Vesikovaginale Fisteln (VVFs) sind die häufigste Art von urogenitalen Fisteln – etwa dreimal häufiger als ureterovaginale Fisteln – und können für Frauen ein lähmendes Problem darstellen.

Die meisten der in den letzten Jahren veröffentlichten Forschungsergebnisse über VVFs und andere urogenitale Fisteln stammen aus Entwicklungsländern, in denen diese abnormen Verbindungen eine häufige Komplikation bei Geburtsstillstand sind. In den Vereinigten Staaten treten VVF trotz der relativ spärlichen Datenlage am häufigsten als Folge von gynäkologischen Eingriffen auf, in der Regel nach einer Hysterektomie. Schätzungen über die Häufigkeit der Bildung von VVF und anderen urogenitalen Fisteln sind umstritten, reichen aber von 0,5 % oder weniger nach einfacher Hysterektomie bis zu 2 % nach radikaler Hysterektomie. Es wird angenommen, dass die meisten VVFs nach einer Hysterektomie wegen einer gutartigen Erkrankung auftreten, und viele – aber nicht alle – werden durch eine versehentliche Blasenverletzung verursacht, die intraoperativ nicht erkannt wurde.

Frauen, die eine oder mehrere Kaiserschnittentbindungen hinter sich haben, und solche, die zuvor eine Becken- oder Vaginaloperation hatten, sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt. Darüber hinaus können sowohl die Strahlentherapie als auch Entzündungen, die bei Krankheiten wie Beckenentzündungen oder entzündlichen Darmerkrankungen auftreten, die Gewebequalität und die Heilung von chirurgischen Eingriffen negativ beeinflussen – und letztlich zur Entstehung von urogenitalen Fisteln führen, obwohl über die Häufigkeit in diesen Fällen noch weniger bekannt ist.

Vorbeugung

Intraoperativ lassen sich VVFs am besten durch eine sorgfältige Mobilisierung der Blase von der Vaginalwand, die Verwendung von verzögert resorbierbarem Nahtmaterial (vorzugsweise Vicryl-Nähte) und die Verwendung einer Zystoskopie zur Beurteilung der Blase auf Verletzungen verhindern. Wenn eine Zystoskopie nicht möglich ist, kann eine retrograde Füllung mit einem Foley-Katheter hilfreich sein.

Ein zu aggressives Vorgehen bei der Schaffung des Blasenlappens während der Hysterektomie und anderer Operationen kann das Risiko einer Devaskularisierung und der anschließenden Bildung von Fisteln erhöhen. Wenn sich herausstellt, dass die Blutversorgung beeinträchtigt ist, kann das betroffene Gewebe durch Übernähen mit Imbrikation gestärkt werden. Wenn eine versehentliche Zystotomie festgestellt wird, ist eine Reparatur oft am besten mit zwischen Blase und Vagina eingefügtem Omentalgewebe möglich. Bestehen Zweifel an der Integrität der Blase, kann ein Transplantat zwischen dem Blasenlappen und der Vaginalmanschette das Auftreten von Fistelbildung verringern. Immer dann, wenn sich die Nahtlinien überschneiden (Vaginalmanschette und Zystotomie), steigt das Risiko der VVF-Bildung. Abgesehen von der Verwendung von Omentum funktionieren auch Peritonealtransplantate gut.

VVF-Bildung kann jedoch trotz Erkennung und Reparatur einer Verletzung – und trotz normaler Befunde bei der Zystoskopie – immer noch auftreten. Bei Patienten mit früheren Kaiserschnittentbindungen oder anderen früheren Beckenoperationen kann die Devaskularisierung des Gewebes beispielsweise zu einer verzögerten Verletzung führen, wobei der Prozess der Gewebsnekrose und der VVF-Bildung bis zu einem Monat nach der Operation auftreten kann. Es ist wichtig, die Faktoren zu kennen, die Patienten für VVF prädisponieren, und mit einem erhöhten Risiko zu rechnen, aber in vielen Fällen von verzögerter VVF ist es durchaus möglich, dass nichts getan werden konnte, um das Problem zu verhindern.

Aufarbeitung

Mit freundlicher Genehmigung von John Miklos, MD

Diese Zeichnung zeigt die Lage einer typischen Posthysterektomie-Fistel.

Vesikovaginale Fisteln zeigen sich typischerweise als schmerzloser, kontinuierlicher Urinverlust aus der Vagina. Die Anamnese sollte Standardfragen zur Gesundheitsgeschichte des Beckens und zu Symptomcharakteristika enthalten (um Hämaturie oder den Austritt anderer Flüssigkeiten als Urin auszuschließen) sowie Fragen, die darauf abzielen, die Symptome von VVF von anderen Ursachen für Harninkontinenz, wie z. B. Stressinkontinenz, zu unterscheiden. Meiner Erfahrung nach wird Urinverlust oft fälschlicherweise als Belastungsinkontinenz abgetan, obwohl es sich in Wirklichkeit um VVF handelt. Ein hoher Verdachtsindex hilft, eine frühere Diagnose zu stellen. Dies ändert in der Regel nichts an der Behandlung, trägt aber dazu bei, die Ängste, Erwartungen und Bedürfnisse des Patienten zu bewältigen.