Der prekäre Weg zu einer universellen Gesundheitsversorgung

Die Ironie und die Widersprüche sind groß, wenn wir das Ziel „Medicare für alle“ nennen. Medicare, die staatliche Einheitsversicherung für alle über 65-Jährigen, ist sehr beliebt. Die öffentliche Unterstützung für „Medicare for All“ sinkt jedoch, wenn es als Einzahler-Versicherungsprogramm bezeichnet wird. Die meisten Amerikaner würden gerne ihre Ausgaben für medizinische Leistungen senken – das herkömmliche Medicare-Programm sieht eine 20-prozentige Zuzahlung für alle Arztbesuche, diagnostischen Tests und Geräte vor. Ein typischer Medicare-Empfänger gibt bis Mitte 70 etwa 14 Prozent seines Einkommens für medizinische Versorgung aus, einen Teil davon für private Zusatzversicherungen, die das abdecken, was Medicare nicht abdeckt.

Eine Mehrheit der Amerikaner unterstützt zusätzliche staatliche Maßnahmen, um Menschen den Zugang zu medizinischer Versorgung zu erleichtern. Das Ausmaß dieser Unterstützung ändert sich jedoch je nach den Worten, mit denen diese politische Entscheidung beschrieben wird. So sprachen sich im Mai 2020 63 Prozent der Befragten für staatliche Maßnahmen zur Erreichung einer „universellen Gesundheitsversorgung“ aus, aber nur 49 Prozent sprachen sich in derselben Umfrage für einen „nationalen Gesundheitsplan mit einer einzigen Kasse“ aus. Die Kluft zwischen den Parteien bei der Gesundheitsreform hat sich dramatisch vergrößert. Im Jahr 2006 sagten 72 Prozent der Republikaner den Meinungsforschern, sie befürworteten Maßnahmen auf Bundesebene, um den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu erleichtern, aber nur 42 Prozent der Republikaner unterstützen dieselbe Idee im Jahr 2020.

Die Schaffung einer medizinischen Versorgung für alle Amerikaner ist eine politische Entscheidung, keine rechtliche Angelegenheit. Jahrzehntelange Rechtsstreitigkeiten bieten solide verfassungsrechtliche Unterstützung für alternative Wege, um eine universelle Gesundheitsversorgung zu erreichen. Die Steuer- und Ausgabenbefugnis des Kongresses ist die Grundlage für das traditionelle Medicare. Eine bundesstaatliche Partnerschaft, Medicaid, die einigen Personengruppen eine Krankenversicherung bietet, ist in Ordnung, solange die Bundesregierung die Staaten nicht dazu zwingt, etwas zu tun, was die Staaten ablehnen. In dem großen Fall des Affordable Care Act (ACA), NFIB gegen Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), entschied der Gerichtshof, dass die Bundesregierung Ihnen nicht vorschreiben kann, eine Versicherung abzuschließen, aber sie kann Sie besteuern, wenn Sie es nicht tun. Die Bezahlung der medizinischen Versorgung direkt durch staatliche und staatlich betriebene Einrichtungen wie das US Department of Veterans Affairs oder indirekt durch Zuschüsse für kommunale Gesundheitszentren ist weit verbreitet. Die Regierung kann die Preise, die sie zahlt, selbst festlegen oder aushandeln, z. B. im Rahmen der Medicare-Gebührenordnung für Krankenhäuser und Ärzte. Als der Kongress 2005 das Medicare-Programm für verschreibungspflichtige Medikamente ins Leben rief, entschied er sich dafür, Medicare das Aushandeln oder Festlegen von Preisen zu untersagen. Die verfassungsrechtliche Grundlage für eine universelle Gesundheitsversorgung wird mit ziemlicher Sicherheit auch dann bestehen bleiben, wenn der Oberste Gerichtshof das derzeitige ACA im nächsten Jahr für verfassungswidrig erklärt, und zwar auf der Grundlage der Theorie, dass das individuelle Mandat für das gesamte System von zentraler Bedeutung war (Kalifornien gegen Texas).

Präsident Obama traf die politische Entscheidung, für seinen Gesundheitsplan auf den bestehenden privaten und öffentlichen Versicherungsmechanismen aufzubauen, anstatt sie zu ersetzen. Wäre das ACA so umgesetzt worden, wie es geplant war, wären etwa 95 Prozent der Menschen im Land durch steuerbegünstigte, vom Arbeitgeber gesponserte oder subventionierte private Versicherungen, Medicaid oder Medicare abgedeckt gewesen. Die meisten der ausgeschlossenen Personen waren Nicht-Staatsbürger. Durch die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs, dass die Ausweitung von Medicaid auf der Ebene der Bundesstaaten freiwillig ist, blieben etwa 6 Millionen Menschen, vor allem in den Südstaaten, ohne Krankenversicherungsschutz. Einige dieser Menschen haben seither Versicherungsschutz erhalten, da sich mehr Staaten bereit erklärt haben, das Programm zu erweitern, aber 14 Staaten haben Medicaid immer noch nicht ausgeweitet. Zu Beginn des Jahres 2020 waren etwa 28 Millionen oder 10 Prozent der nicht älteren Amerikaner nicht krankenversichert. Weitere 20 bis 30 Millionen Menschen, die zu Beginn des Jahres 2020 eine vom Arbeitgeber gesponserte Versicherung hatten, könnten bis Ende des Jahres ohne Versicherung sein. Einige werden je nach Wohnort Anspruch auf Medicaid haben, aber viele werden leer ausgehen. Die Pandemie stellt die Konzeption und Funktionsweise des ACA auf eine harte Probe. Wie es sich bewährt, wird ein wichtiger Bestandteil der politischen Debatte im nächsten Jahr sein.

Die Vereinigten Staaten könnten einen nationalen Gesundheitsplan haben, der alle Einwohner zu Preisen abdeckt, die sie sich leisten können. Der Kongress und der Präsident müssen sich nur dazu entschließen, dies zu tun. Die 100-jährige Geschichte der Versuche, den Amerikanern eine allgemeine Gesundheitsversorgung zu bieten, zeigt, dass dies leichter gesagt als getan ist. Größere Reformen der medizinischen Versorgung kommen nur dann zustande, wenn eine Partei die Kontrolle über das Weiße Haus und beide Häuser des Kongresses hat. Medicare, Medicaid und der Affordable Care Act wurden verabschiedet, als die Demokraten die Kontrolle über das Weiße Haus, das Repräsentantenhaus und eine filibusterfeste Mehrheit im Senat hatten. Durch den Tod von Senator Edward Kennedy verloren die Demokraten im Senat ihre filibuster-sichere Mehrheit, als das Repräsentantenhaus gerade dabei war, seine Version des ACA zu verabschieden. Hätte das Repräsentantenhaus die zuvor vom Senat verabschiedete Version nicht akzeptiert, wäre wohl kaum etwas davon Gesetz geworden. Die Republikaner kontrollierten 2017 das Weiße Haus und beide Häuser des Kongresses, aber ihre Mehrheit im Senat war nicht groß genug, um ihr Hauptziel – die Aufhebung des ACA – zu erreichen.

Medizinische Versorgungspolitik ist umstritten, weil sie umverteilend ist. Diejenigen unter uns, die gesünder und wohlhabender sind, tragen dazu bei, die Versorgung derjenigen zu bezahlen, die kränker oder ärmer sind. Oft sind die Transfers nicht transparent und lösen daher selten politische Feuerstürme aus. Die meisten Krankenhäuser des Landes geben an, dass sie mit Medicaid- und Medicare-Patienten Geld verlieren oder gerade noch die Gewinnschwelle erreichen. Um diese Verluste auszugleichen, machen die Krankenhäuser jedoch in der Regel einen Gewinn von etwa 30 Prozent bei den vom Arbeitgeber gesponserten Versicherungen – eine unsichtbare Umverteilung. Progressive Steuersysteme auf Bundes- und Landesebene führen zu einer Umverteilung des Reichtums, wenn ein Teil der Steuergelder für die Bezahlung der Medicaid-Kosten verwendet wird. Diejenigen von uns mit höheren Gehältern zahlen mehr Medicare-Lohnsteuer als Arbeitnehmer mit niedrigeren Löhnen, aber wir haben alle Anspruch auf die gleichen Leistungen. Sobald sich die Demokraten in der Debatte um „Medicare for All“ mit den Einzelheiten der Finanzierung befassten, wurden die Umverteilungsaspekte transparent und als „sozialisierte Medizin“ politisch angreifbar.

Auch andere Faktoren werden die gesundheitspolitischen Debatten im Jahr 2021 prägen: COVID-19, frühere politische Entscheidungen, die bestimmen, wie – und wie viel – wir für die medizinische Versorgung bezahlen, und Bemühungen, die systemische gesundheitliche Benachteiligung von schwarzen und braunen Amerikanern anzugehen.

COVID-19 legt viele der schmutzigen Wahrheiten über die Gesundheitsversorgung in Amerika offen, die seit vielen Jahren im Verborgenen liegen. Die kumulativen Auswirkungen rassischer und ethnischer Diskriminierung führen dazu, dass schwarze und braune Amerikaner weitaus häufiger an dem Virus erkranken und daran sterben. Wenn Millionen von Menschen ihren Arbeitsplatz verlieren, haben sie keinen Zugang mehr zu einer arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung. Zehntausende von Pflegeheimbewohnern starben, weil diese Einrichtungen nicht einmal über minimal angemessene Programme zur Infektionsbekämpfung verfügten. Langfristige Desinvestitionen in die Infrastruktur und das Personal des öffentlichen Gesundheitswesens ermöglichten es dem Virus, sich unbemerkt und unkontrolliert auszubreiten.

Wir wissen noch nicht, welche Auswirkungen die Pandemie auf die Gesundheit der Bevölkerung hat und wie sie in politischen Debatten interpretiert werden. Welchen Unterschied in Bezug auf die Gesundheit der Bevölkerung, ob gut oder schlecht, hat die dreimonatige Schließung des ambulanten Versorgungssystems bewirkt? COVID-19 könnte die Veränderungen in der Gesundheitsversorgung und die Erwartungen der Verbraucher beschleunigen. Die Telemedizin hat sich explosionsartig entwickelt, und die Verbraucher scheinen sie zu mögen. Die Luft ist mancherorts sauberer geworden, weil der Autoverkehr und die industrielle Aktivität stark zurückgegangen sind. Wenn sich herausstellt, dass Herzinfarkte und Asthma an diesen Orten ebenfalls stark zurückgegangen sind, könnten politische Entscheidungen, die mehr in die Vermeidung von Umweltverschmutzung investieren, dringlicher werden. Inkonsequente, schlecht informierte und eigennützige politische Entscheidungen des Präsidenten und der ihm unterstellten Behörden haben dazu geführt, dass sich das Virus ausbreiten und Zehntausende von Menschen töten konnte. Im Sommer 2020 machte der Präsident sogar das Tragen einer Gesichtsmaske zu einer politischen Entscheidung. Niemand weiß, wie sich dieses Versagen der Regierung und der Politik auswirken wird, aber was auch immer geschieht, wird wahrscheinlich die Gesundheitsdebatte im Jahr 2021 und darüber hinaus prägen.

Die Frage, wie die allgemeine Gesundheitsversorgung finanziert werden soll, war schon immer eine Herausforderung. Der ACA umging das Problem, indem er auf dem bestehenden Rahmen aufbaute und die Ungerechtigkeiten bestehen ließ. Als Verbraucher von medizinischer Versorgung wollen wir alles, was wir glauben, zu brauchen, aber wir wollen weniger dafür bezahlen müssen. Wir stellen uns vor, dass jemand anderes für die Kosten aufkommt: unsere Arbeitgeber, Versicherungsgesellschaften oder die „Regierung“. Bernie Sanders hat uns gesagt, dass wir mehr Steuern zahlen würden, aber weniger Prämien und Eigenbeteiligungen, und dass wir deshalb am Ende besser dastehen würden. Niemand hat ihm geglaubt. Wir zahlen 40 Jahre lang Lohnsteuern für Medicare auf der Grundlage des Versprechens, dass es für uns da sein wird, lehnen es aber ab, dasselbe für die Pflege zu tun, die wir jetzt bekommen.

Die Preise, die die Amerikaner für die medizinische Versorgung zahlen, sind dramatisch höher als in jedem anderen Industrieland, was das Ergebnis der politischen Entscheidungen der Vergangenheit ist. Präsident Johnson stimmte zu, dass die Bundesregierung den Krankenhäusern und Ärzten ihre vollen Kosten und die geltenden Preise zahlen würde, um ihre Unterstützung für die Einführung von Medicare und Medicaid zu erhalten. Die Preise begannen sofort zu steigen. Seitdem haben die Regierungen versucht, einige Gelder zurückzubekommen, ohne jemals die grundsätzliche Politik in Frage zu stellen, dass in den Vereinigten Staaten die Anbieter von Gesundheitsleistungen ihre eigenen Preise festlegen können. Medicare und Medicaid zahlen den Leistungserbringern jetzt deutlich weniger als die ausgewiesenen Preise, aber die privaten Versicherer zahlen viel höhere Preise, weil sie nur eine begrenzte Verhandlungsmacht gegenüber den Leistungserbringern haben.

Die Vereinigten Staaten haben ein riesiges Staatsdefizit und eine hohe Arbeitslosigkeit. Die Gegner einer flächendeckenden Versorgung werden argumentieren, dass sich das Land dies jetzt nicht leisten kann. Ein großer Stolperstein auf dem Weg zur allgemeinen Deckung ist die Tatsache, dass wir wahrscheinlich die Preise für die medizinische Versorgung senken müssen, wenn wir uns eine Versorgung für alle leisten wollen. Mit dem ACA wurde die Ausweitung von Medicaid durch Erstattungsänderungen finanziert, die das Wachstum der Medicare-Ausgaben verlangsamen, ohne die Leistungen für Medicare-Mitglieder zu senken. Die wahrgenommene Bedrohung von Medicare wurde zur Grundlage der Tea-Party-Bewegung, die den Demokraten 2012 die Kontrolle über das Repräsentantenhaus kostete.

Einige Vorschläge für Medicare for All griffen die Kosten frontal an, indem sie alle Zahlungen auf oder nahe den aktuellen Medicare-Sätzen festlegten. Das ist eine große Sache. Dutzende von Milliarden Dollar würden Krankenhäusern und Ärzten entgehen. Da mehr als 60 Prozent der Gesundheitsausgaben auf die Gehälter der Beschäftigten entfallen, würden auch Hunderttausende von Arbeitsplätzen wegfallen. Der Kongress wird möglicherweise nicht bereit sein, eine politische Axt an die hohen Preise zu legen, wenn die Verbraucher die Änderungen als Bedrohung ihres Zugangs wahrnehmen.

Die gesundheitspolitische Debatte des Jahres 2021 wird inmitten einer großen nationalen Diskussion und vielleicht Abrechnung mit dem systemischen Rassismus stattfinden. Schwarze und braune Amerikaner sind seit jeher einer schlechten und diskriminierenden medizinischen Versorgung ausgesetzt. Die Lebenserwartung von Schwarzen ist drei Jahre kürzer als die von Weißen. Schwarze Babys und Mütter haben ein viel höheres Sterberisiko als Weiße. Ihr kürzeres, kränkeres Leben ist wahrscheinlich eher auf die kumulative Wirkung der Diskriminierung zurückzuführen, der sie in den Bereichen Bildung, Beschäftigung, Wohnen und Vermögensbildung ausgesetzt waren, als auf die fehlende medizinische Versorgung selbst. Die Forschung hat gezeigt, dass eine Krankenversicherung die Gesundheit verbessert, zum Teil durch die Verringerung von Stress; aber jemandem mit langfristiger gesundheitlicher und sozialer Benachteiligung eine Versicherungskarte zu geben, ist keine vollständige Lösung. Gesundheitliche Ungleichheiten aufgrund der Rasse und der ethnischen Zugehörigkeit bleiben bestehen, selbst wenn farbige Menschen eine Versicherung haben. Auch die Versorgungssysteme und die Menschen, die sie anbieten, müssen sich ändern. Um die jetzt erkannten Lücken zu schließen, werden über Jahre hinweg umfangreiche Investitionen in andere soziale Faktoren der Gesundheit erforderlich sein. Wenn das Land die politische Entscheidung trifft, viel mehr für die persönliche medizinische Versorgung auszugeben, kann es sein, dass die Ausgaben für die soziale Unterstützung, die die Gesundheit der Bevölkerung tatsächlich verbessert, weiterhin relativ gering sind. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass andere reiche Länder, die einen besseren Gesundheitszustand der Bevölkerung haben als die Vereinigten Staaten, weniger für die medizinische Versorgung ausgeben, aber viel mehr für die soziale Unterstützung in den Bereichen Bildung, Wohnen, Arbeitsplatzsicherheit und frühkindliche Entwicklung als wir.

Aus all diesen Gründen wird es im Jahr 2021 ein Zeitfenster für gesundheitspolitische Veränderungen geben. COVID-19 wird wahrscheinlich immer noch wüten. Millionen von Menschen werden arbeitslos und ohne Krankenversicherung sein. Der Oberste Gerichtshof könnte das ACA für verfassungswidrig erklären. Der Ausgang der Wahlen wird das Paket prägen.

Wenn die Demokraten die Kontrolle über das Weiße Haus und beide Häuser des Kongresses übernehmen, werden die Reformen, die sie verabschieden, von der Größe ihrer Mehrheit im Senat oder ihrer Bereitschaft abhängen, den Filibuster zu zerstören. Eine souveräne Mehrheit im Senat wird es ihnen ermöglichen, eine allgemeine Krankenversicherung für alle Bürger und vielleicht auch für Nicht-Bürger zu verabschieden. Sie können bescheidene Schritte zur Kontrolle der Anbieterpreise unternehmen, insbesondere in einer Weise, die die Kosten für die Verbraucher senkt. Sie werden alle beliebten Merkmale des ACA beibehalten, insbesondere den Versicherungsschutz für bereits bestehende Krankheiten. Eine demokratische Mehrheit im Kongress könnte die Versicherung für die meisten Amerikaner durch ein nationales Einheitszahlerprogramm von der Beschäftigung abkoppeln. Es ist unwahrscheinlich, dass er ein Gesetz verabschiedet, das die privaten Versicherungsgesellschaften ausschaltet. Wie heute bei Medicare wird der Einzelne wählen können, ob er seine Versorgung über das öffentliche Programm oder über ein privates Managed-Care-Programm erhält, das von einer Versicherungsgesellschaft, einer Gewerkschaft, einem Arbeitgeber oder einer anderen Gruppe gesponsert wird. Für alle Pläne wird ein umfassendes Leistungspaket vorgeschrieben, aber die Pakete können auf verschiedene Weise variieren, so dass die Verbraucher zwischen den Kosten, die sie selbst tragen müssen, und der Wahl des Anbieters oder der Zusatzleistungen abwägen können. Die staatlichen Medicaid-Programme werden weitergeführt, aber die Bundesregierung könnte ihren Anteil an den Kosten deutlich erhöhen. Die Reform mit Mehrheitsbeschluss ist wahrscheinlich der teuerste Weg, um eine universelle Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, aber die Demokraten haben seit der Gründung von Medicare der Abdeckung und dem Zugang Vorrang vor der Kostenkontrolle gegeben. Einige neu ermächtigte Demokraten könnten dies durchaus als „Medicare for All“ bezeichnen, aber Nancy Pelosi und Joe Biden werden wohl eher sagen, dass sie endlich in der Lage waren, das Versprechen von Obamacare in vollem Umfang einzulösen.

Wenn die Demokraten nur eine bescheidene Mehrheit im Senat erringen oder es zu einer Aufspaltung der Kontrolle über den Kongress kommt, können die Bedingungen immer noch das Fenster für einen Politikwechsel öffnen, aber das Ergebnis wird bescheidener sein. Der Schwerpunkt wird auf der Ausweitung des Zugangs zu COVID-19-Leistungen und Impfungen liegen, und vielleicht wird man sich bemühen, Medicaid auf alle Bundesstaaten auszudehnen, ohne dabei Zwang auszuüben. Es wird einige Änderungen geben, die darauf abzielen, die Kosten für die Verbraucher zu senken. Die staatlichen Medicaid-Programme werden wahrscheinlich zusätzliche Mittel erhalten, um die Kosten für die Neuanmeldung von Arbeitslosen und deren Kindern zu decken.

Wenn die Republikaner im Jahr 2021 die Bundesregierung kontrollieren, werden sie andere gesundheitspolitische Entscheidungen treffen. Trotz COVID-19 und der Rezession werden sie erneut versuchen, den ACA mit oder ohne Hilfe des Obersten Gerichtshofs aufzuheben. Der Schwerpunkt wird auf der Begrenzung der Kosten für die Bundesregierung liegen, ein Ziel der Republikaner seit vielen Jahren. Die Medicaid-Erweiterung wird aufgehoben und durch feste Zuschüsse an die Bundesstaaten ersetzt, um die traditionelle Medicaid-Versicherung für schwangere Frauen, Kleinkinder und gebrechliche, arme ältere Menschen zu unterstützen. Die Möglichkeiten des privaten Versicherungsschutzes werden ausgeweitet und umfassen nun auch Policen mit engeren Leistungspaketen, damit die Verbraucher den von ihnen gewünschten Versicherungsschutz erwerben können. Die Bemühungen, Medicare in ein Prämienunterstützungsprogramm umzuwandeln, das die finanzielle Gesamtbelastung des Bundes begrenzt und mehr Kosten auf die Medicare-Empfänger verlagert, werden wahrscheinlich erneuert.

Abhängig davon, welche Partei die Wahlen gewinnt, könnte es 2021 weitere wichtige politische Reformen geben, die sich stärker auf die Gesundheit der Bevölkerung auswirken werden als Änderungen in der medizinischen Finanzierung und Organisation. Investitionen in saubere Energie, die Arbeitsplätze schaffen und die Luftverschmutzung deutlich verringern, werden die Zahl der Todesfälle reduzieren. Umgekehrt wird die weitere Aushöhlung von Verschmutzungsstandards zu mehr Krankheiten und Todesfällen führen. Eine massive Ausweitung der frühkindlichen Bildung, insbesondere für Menschen mit niedrigem Einkommen und in ländlichen Gebieten, wird zu lebenslangen Verbesserungen bei Gesundheit und Beschäftigung führen.

Die Politik im Bereich der medizinischen Versorgung wird sich im Jahr 2021 höchstwahrscheinlich ändern; die Umstände werden es erfordern, und das Wahlergebnis wird die Reaktion darauf bestimmen. Ob das Ergebnis „Medicare for All“ sein wird, liegt im Auge des Betrachters.