Abstract

Eine 40-jährige Frau wurde wegen eines urtikariellen Ausschlags eingeliefert, der auf die kürzlich begonnene Methimazol-Behandlung bei Morbus Basedow zurückgeführt wurde. Die Patientin hatte keine nennenswerte medizinische Vorgeschichte und nahm keine Medikamente ein, auch keine rezeptfreien oder pflanzlichen. Ihre Schwester hatte Morbus Grave. Bei der Aufnahme erhielt die Patientin Kortikosteroide, woraufhin sich ihr Ausschlag besserte. Am zweiten Tag des Krankenhausaufenthalts klagte die Patientin über abdominelle Beschwerden. Bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens wurde eine große Menge an neu aufgetretenem Aszites festgestellt. Die Peritonealpunktion ergab eine milchige Flüssigkeit mit hohem Triglyceridspiegel (12,2 mmol/L oder 1080 mg/dL), was auf einen chyloiden Aszites hindeutete. Nach Absetzen des Methimazols verschwand der Aszites. Der Patient unterzog sich später einer therapeutischen Thyreoidektomie, nach der sich alle Merkmale der Thyreotoxikose verbessert hatten.

1. Einleitung

Hyperthyreose kann die Folge verschiedener Erkrankungen sein, darunter Morbus Basedow, toxisches Adenom, toxische multinoduläre Struma, Hashimoto-Thyreoiditis und andere. Der Morbus Basedow ist die häufigste Ursache (95 %) der Hyperthyreose, eine Autoimmunerkrankung, die durch die Stimulation des Thyreotropinrezeptors durch Autoantikörper entsteht. Einige der Erscheinungsformen des Morbus Basedow, wie warme Haut und Schwitzen, Starren und Lidschlag, erhöhte Herzleistung, Tachykardie und Herzinsuffizienz, sind auch bei anderen Ätiologien zu beobachten, aber einige sind einzigartig. Zu den besonderen Merkmalen gehören die Ophthalmopathie und die infiltrative Dermopathie. Darüber hinaus wurden seltene Manifestationen des Morbus Basedow beschrieben, darunter pulmonale Hypertonie und chyloider Aszites, für den wir in der Literatur nur einen Fall gefunden haben.

Die Behandlung des Morbus Basedow kann aus Antithyreostatika wie Methimazol und Propylthiouracil (PTU) bestehen, die Thionamide sind. Zu den unerwünschten Wirkungen einer antithyreoten Behandlung gehören Fieber, Hautausschlag, Agranulozytose und Hepatitis. Diese Reaktionen treten in der Regel innerhalb der ersten Monate nach Beginn der Behandlung auf. Wir konnten in der Literatur keinen Zusammenhang zwischen chyloösem Aszites und einer Methimazol- oder PTU-Behandlung finden.

In diesem Bericht beschreiben wir den ersten Fall von chyloösem Aszites als Folge einer antithyreoten Behandlung mit Methimazol bei Hyperthyreose mit Vorhofflimmern und pulmonaler Hypertonie.

2. Fallvorstellung

Eine zuvor gesunde 40-jährige Frau stellte sich mit einer einwöchigen Vorgeschichte eines diffusen urtikariellen Ausschlags in der dermatologischen Abteilung vor, der erfolgreich mit systemischen Steroiden und Antihistaminika behandelt wurde. Drei Wochen vor der Aufnahme war eine Behandlung mit Methimazol 10 mg zweimal täglich aufgrund der Verdachtsdiagnose einer Grave-Thyreoiditis eingeleitet worden. Die Diagnose wurde in einer Ambulanz anhand des typischen klinischen Bildes gestellt, mit einem niedrigen TSH-Wert von 0,01 MU/L (Normalbereich 0,35-5,5 MU/L) und einem hohen T4-Wert von 59,1 Pmol/L (Normalbereich 10-20 Pmol/L).

Bei der Aufnahme hatte der Patient keine Symptome, die auf eine Hyperthyreose hindeuten; bei der körperlichen Untersuchung wurde ein ausgedehnter urtikarieller Ausschlag an den Gliedmaßen und am Rumpf festgestellt. Die Patientin hatte einen Blutdruck von 131/60 mm/Hg, eine Temperatur von 36 °C, eine Atemfrequenz von 16 Atemzügen/min und einen Puls von 83 Schlägen/min. Ihre Hände waren warm und wiesen einen Ruhetremor auf. Die kardiale Untersuchung war normal, aber es wurde eine Dehnung der Jugularvenen festgestellt. Die Lunge war bei der Auskultation frei. Es gab keine peripheren Ödeme. Die extraokularen Bewegungen waren normal. Es gab weder eine Proptosis noch ein periorbitales Ödem. Die Schilddrüse war nicht empfindlich, leicht vergrößert und hatte bei der Palpation eine gummiartige Konsistenz.

Laboruntersuchungen ergaben eine Anzahl weißer Blutkörperchen: 15,5 × 109 Zellen/Milliliter (Normalbereich: 4-10 × 109 Zellen/Milliliter) mit 90 % Neutrophilen und ein Hämoglobin von 12,7 g/dL. Am zweiten Tag ihres Krankenhausaufenthalts begann die Patientin über zunehmende Bauchschmerzen zu klagen. Die Leberfunktionstests wurden zunächst am zweiten Tag durchgeführt und zeigten leichte Anomalien der Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST) und Gamma-Glutamil-Transferase (GGT) (86, 72 bzw. 88 U/L). Zu diesem Zeitpunkt wurde die Methimazol-Behandlung abgesetzt. Am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts waren die Enzymwerte wie folgt: ALT 270 U/L, AST 430 U/L und GGT 210 U/L (Normalbereiche 0-40 U/L für ALT, 0-35 U/L für AST und 5-36 U/L für GGT). Der T4-Spiegel lag bei 47 Pmol/L (Normalbereich 10-20 Pmol/L) und der T3-Spiegel bei 5,5 Nmol/L (Normalbereich 1,2-3 Nmol/L).

Ein abdominaler Ultraschall zeigte eine große Menge an Aszites. Eine diagnostische Punktion ergab eine milchig-weiße Flüssigkeit. Der Triglyceridspiegel betrug 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), und die Gesamtprotein- und Laktatdehydrogenase (LDH)-Werte im Aszites lagen bei 3,3 g/dL bzw. 326 U/L. Die Gram-Färbung war negativ für Bakterien und die Flüssigkeitskulturen waren negativ. Der PPD-Hauttest, die Säure-Echt-Färbung der Peritonealflüssigkeit und die Flüssigkeits-Kulturen für Tuberkulose waren alle negativ. Die Serologien für Hepatitis-A-Virus, Hepatitis-B-Virus und Hepatitis-C-Virus waren alle negativ. Die Serologien für das Epstein-Barr-Virus und das Cytomegalovirus waren mit einer früheren Exposition vereinbar. Die abdominale Computertomographie (CT) zeigte Peritonealflüssigkeit, eine undefinierte Ovarialmasse auf der rechten Seite und keine anderen Abnormalitäten. Größe und Konsistenz der Leber waren normal. Im vaginalen US konnte die Masse nicht besser definiert werden. Ein Lymphangiogramm zeigte keine anatomischen Anomalien der abdominalen Lymphgefäße oder -knoten. Die gynäkologische Untersuchung war normal, einschließlich des vaginalen Ultraschalls (US) zur Abgrenzung der im CT-Scan gefundenen Eierstockmasse. Bei der Eierstockmasse handelte es sich höchstwahrscheinlich um ein Corpus luteum. Eine weitere abdominale Ultraschalluntersuchung nach vier Tagen zeigte, dass die Peritonealflüssigkeit verschwunden war.

Parallel zu dieser Untersuchung begann die Patientin, Anzeichen und Symptome einer Thyreotoxikose zu entwickeln, wie z. B. schnelles Vorhofflimmern, das vor dem Absetzen von Methimazol nicht vorhanden war, eine Verschlechterung des Tremors und eine mäßige pulmonale Hypertonie, die mittels Echokardiographie diagnostiziert wurde. Da die Behandlung mit anderen Schilddrüsenmedikamenten als gefährlich angesehen wurde und die Behandlung mit Jod erst nach 4-8 Wochen Wirkung zeigen sollte, wurde zwei Monate nach der Aufnahme eine therapeutische Thyreoidektomie durchgeführt.

Nach dem Eingriff war die Patientin beschwerdefrei, und eine Nachuntersuchung mittels Echokardiographie zeigte eine deutliche Verbesserung der pulmonalen Hypertonie. Nach einem Jahr Nachuntersuchung war die Patientin asymptomatisch, ohne pulmonale Hypertonie und ohne Peritonealflüssigkeit.

3. Diskussion

Wir berichten über einen Fall von Morbus Basedow, der mit Methimazol behandelt wurde und zwei seltene und interessante Merkmale aufweist. Das erste ist ein chyloider Aszites, der ein seltener Befund ist.

Er wird gewöhnlich durch eine chronische Störung des lymphatischen Systems verursacht. Für die Pathophysiologie des chyloiden Aszites wurden mehrere Mechanismen vorgeschlagen, darunter die Exsudation von Lymphmaterial durch die Wände erworbener oder angeborener dilatierter retroperitonealer Gefäße in die Bauchhöhle, ein direktes Trauma des Ductus thoracicus und eine Obstruktion des Lymphflusses durch die dilatierten subserosalen Lymphgefäße in die Peritonealhöhle, die zu Kollagenablagerungen, Fibrose und proteinloser Enteropathie führt. Die Diagnose stützt sich auf die biochemische Untersuchung der Aszitesflüssigkeit. Das wichtigste diagnostische Kriterium ist das Vorhandensein von >2,3 mmol (>200 mg/dL) Triglyceriden in der Aszitesflüssigkeit.

Es gibt mehrere Ursachen für chyloischen Aszites; darunter sind viele pathologische Prozesse wie Infektionen, Zirrhose, Malignität, angeborene Defekte, Entzündungsprozesse, Traumata sowie Herz- und Nierenerkrankungen. Fast zwei Drittel aller chyloiden Aszites treten in den Industrieländern als Folge von abdominalen Malignomen und Zirrhosen auf. Andererseits sind in Entwicklungsländern infektiöse Ursachen wie Tuberkulose oder Filariose für die Mehrzahl der Fälle verantwortlich.

Der Eckpfeiler der Behandlung von chyloösem Aszites ist die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache, wann immer dies möglich ist. Die Auflösung von Chylous-Aszites dauert in der Regel mehrere Wochen. In unserem Fall bildete er sich jedoch wenige Tage nach Absetzen von Methimazol zurück. Wenn der Aszites nach Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache fortbesteht, wird eine fettarme und eiweißreiche Ernährung empfohlen: Erstere sollte in Form von mittelkettigen Triglyceriden (MCT) zugeführt werden, die direkt aus dem Darm unter Umgehung der Lymphknoten in den Pfortaderkreislauf aufgenommen werden und die Produktion und den Fluss der Lymphe verringern. Andererseits müssen langkettige Triglyceride in der Ernährung vermieden werden, da diese in freie Fettsäuren und Monoglyceride umgewandelt werden, die durch das Lymphsystem transportiert werden. Darüber hinaus wurden Somatostatin-Analoga, die eine hemmende Wirkung auf gastrointestinale Hormone und Prozesse haben, erfolgreich bei der Behandlung von Chylous-Aszites eingesetzt, obwohl der Wirkmechanismus bei diesen Erkrankungen noch unklar ist und einer weiteren Klärung bedarf. Und schließlich können Patienten, bei denen eine enterale Ernährung und Somatostatinanaloga keine Besserung bewirken, mit unterschiedlicher Wirkung mit totaler parenteraler Ernährung behandelt werden.

Die ätiologische Liste diente als Grundlage für unsere oben beschriebene Behandlung. Obwohl die Patientin aus Israel stammte, war sie zwei Jahre vor ihrer Einlieferung von den Philippinen ausgewandert, so dass eine infektiologische Untersuchung durchgeführt wurde. Wie bereits erwähnt, wurden keine Anzeichen für ein Malignom oder eine intraabdominale Infektion gefunden, und mit bildgebenden Verfahren wie abdominellem Ultraschall, CT-Scan und Lymphangiogramm wurden keine Hinweise auf anatomische Abweichungen in den Lymphstrukturen, einschließlich Lymphangioleiomyomatose, gefunden. Der negative Befund und das Verschwinden des Aszites bei gleichzeitiger Verbesserung der LFT-Werte nach Absetzen von Methimazol ließen uns zu dem Schluss kommen, dass Hepatitis und chylouser Aszites bei unserer Patientin sekundär auf die Methimazol-Behandlung zurückzuführen waren.

Nach einer umfangreichen medizinischen Datenbankrecherche in Medline und Embase konnten wir in der Literatur keinen solchen Zusammenhang mit chyloosem Aszites finden. Somit ist unser Fall der erste Fall, in dem ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Methimazol und chyloösem Aszites beschrieben wird.

Das zweite interessante Phänomen, das bei unserem Patienten auftrat, war die pulmonale Hypertonie als Folge der Thyreotoxikose. Dieses Phänomen ist in der Literatur viel besser beschrieben, stellt aber immer noch eine Seltenheit dar. Die pulmonale Hypertonie bei unserem Patienten bildete sich nach der Thyreoidektomie vollständig zurück, was den Zusammenhang dieser Befunde unterstreicht.

Zusammenfassend unterstreicht dieser Fall die Vielfalt möglicher Nebenwirkungen von Schilddrüsenmedikamenten und die unterschiedlichen Erscheinungsformen des Morbus Basedow.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.