Chronische Unterkieferluxation: Die Rolle der nicht-chirurgischen und chirurgischen Behandlung

Marco F. Caminiti, B.Sc., DDS
Simon Weinberg, DDS, FRCD(C)

Obwohl sich die Behandlung akuter Luxationen des Kiefergelenks (TMJ) in den letzten Jahren nicht wesentlich verändert hat, werden chronische Luxationen weiterhin mit einer Vielzahl von Methoden behandelt. Die Behandlung lang anhaltender Fälle ist am schwierigsten und frustrierendsten. In diesem Beitrag wird über vier Fälle berichtet, die die Anzeichen und Symptome einiger Formen von chronischen Kiefergelenkverrenkungen und die Schwierigkeiten bei der Behandlung einiger dieser Erkrankungen aufzeigen. Auf der Grundlage einer kritischen Durchsicht der Literatur wird ein Algorithmus für die Behandlung sowohl akuter als auch chronischer Kiefergelenksprobleme vorgeschlagen, und es werden Empfehlungen ausgesprochen, wie man deren Wiederauftreten vermeiden oder reduzieren kann.

Einführung | Fall 1 | Fall 2 | Fall 3 | Fall 4 | Nicht-chirurgische Behandlung von Unterkieferluxationen | Chirurgische Behandlung | Chirurgie, die den Kondylenweg einschränkt | Chirurgische Techniken, die den Kondylenweg verbessern | Unterkieferluxation: Ätiologische Faktoren | Zusammenfassung | Danksagung | Referenzen ]

Einführung

Es besteht eine gewisse Verwirrung hinsichtlich der Bedeutung der Begriffe Subluxation und Luxation bzw. echte Luxation. Eine Subluxation ist eine sich selbst zurückbildende, unvollständige Verrenkung eines Gelenks, bei der der Patient in der Lage ist, seinen Mund ohne Hilfe zu schließen.1-4 Eine habituelle Subluxation ist ein weiterer häufig verwendeter Begriff. Er beschreibt einen oft schmerzhaften Zustand, der normale Gelenke betrifft und bei dem der Kondylus nach vorne zum Gelenkspalt des Schläfenbeins verschoben sein kann. Auch dieser Zustand ist selbstreduzierend.5,6 Wenn diese Subluxationen asymptomatisch sind, sollten sie als Varianten des Normalzustands betrachtet werden.7

Eine echte Luxation (oder Verrenkung) ist ein Zustand, bei dem ein Gelenk aus seinen Gelenken verschoben ist und eine Manipulation durch eine andere Person erfordert, um in seine normale Position zurückzukehren. Eine manuelle (geschlossene) oder chirurgische (offene) Manipulation kann erforderlich sein, um den dislozierten Kondylus zu reponieren. Diese Kiefergelenkluxationen können weiter unterteilt werden in akute Zustände und chronisch wiederkehrende oder chronisch persistierende Luxationen.

Subluxation und Luxation können röntgenologisch nicht voneinander zu unterscheiden sein. In klassischen Fällen befindet sich die Kondylenposition bei weit geöffnetem Mund anterior der Gelenkminiatur. Diese röntgenologische Beobachtung wird manchmal als elapsio prearticularis bezeichnet, ein Begriff, der eine behinderte, schmerzlose Subluxation beschreibt, die sich schließlich zu einer normalen Kondylus-Fossa-Beziehung zurückbildet.3,6,8

Studien zeigen, dass der Bewegungsumfang der Kondylen variabel und nicht unbedingt auf die Grenzen der Fossa beschränkt ist. Ricketts fand heraus, dass 65 % der normalen Patienten ihre Kondylen subluxieren konnten.9 In einer anderen Studie mit 100 normalen Patienten wurde festgestellt, dass 85,3 % ihrer Kondylen entweder an oder vor der Eminenz lagen, wenn der Mund 35 mm geöffnet war.10 Ein signifikanter Unterschied in einigen kephalometrischen Messungen sowie übermäßige sagittale Kondylenbewegungen wurden bei der Auswertung von Kephalogrammen sowohl bei normalen Kontrollen als auch bei Patienten mit Subluxation festgestellt.11 Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Höhe der Eminenz bei subluxierten oder dislozierten Gelenken höher ist als bei normalen Kontrollpersonen.12

Aus der Literatur geht eindeutig hervor, dass es keine Standardmethode zur Bewertung oder Behandlung dieser Kiefergelenkerkrankungen gibt. Dies ist wahrscheinlich auf die hohen Erfolgsquoten bei der Behandlung akuter Erkrankungen und die Seltenheit chronischer Erkrankungen zurückzuführen.

In diesem Beitrag werden vier Fallberichte über chronische Kiefergelenkluxationen beschrieben und ein Algorithmus für die Behandlung dieser problematischen Erkrankungen vorgeschlagen.

Fall 1

Eine 73-jährige Frau wurde von ihrem Zahnarzt zur Untersuchung ihres abnormalen Bisses überwiesen. Laut ihrer Dolmetscherin bestand die Zahnfehlstellung seit 10 Jahren und hatte dazu geführt, dass sie nicht mehr richtig kauen konnte. Die Frau war klein und gebrechlich. Die klinische Untersuchung ergab, dass sie eine vollständige Ober- und Unterkieferprothese trug, die einen Kreuzbiss im Seitenzahnbereich aufwies, was zu einer mäßigen Asymmetrie des Gesichts führte. Die Panoramaröntgenuntersuchung zeigte eine vollständige Dislokation des rechten Kiefergelenks (Abb. 1).

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Abb. 1: Panoramaröntgenbild eines 10 Jahre dislozierten rechten Kondylus.

Der Patient wurde ins Krankenhaus eingeliefert, wo unter Vollnarkose ein erfolgloser Repositionsversuch durchgeführt wurde. Das rechte Kiefergelenk wurde dann durch einen traditionellen präaurikulären Zugang unter direkter Sicht freigelegt. Es wurde festgestellt, dass der Unterkieferkondylus eine Pseudoartikulation vor dem Gelenkfortsatz des Schläfenbeins entwickelt hatte, die von dichtem fibrösem Bindegewebe umhüllt war. Das fibröse Gewebe wurde entfernt, die Pseudoartikulation gelöst und der Kondylus in seine normale Position in der Fossa glenoidea zurückgeführt. Aufgrund des gebrechlichen Zustands des Patienten wurde auf eine maxillomandibuläre Fixierung (MMF) verzichtet und ein Kieferstützverband angelegt. Als die Patientin am nächsten Morgen untersucht wurde, war die Luxation wieder aufgetreten. Die Patientin lehnte eine weitere Behandlung ab.

Fall 2

Ein 16-jähriges Mädchen stolperte und fiel bei einem Basketballspiel und schlug mit der linken Gesichtshälfte gegen die Mannschaftsbank. Trotz der sofortigen Gesichtsasymmetrie (Abb. 2) und der darauf folgenden Bissabweichung wurde die Diagnose einer Luxation erst zwei Jahre später gestellt. Diese wurde später durch eine Panoramaröntgenaufnahme bestätigt (Abb. 3).

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Abb. 2: Foto des Patienten in Fall 2, das die Gesichtsasymmetrie zeigt, die durch die Luxation des linken Kiefergelenks entstanden ist.

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Abbildung 3: Panoramaröntgenbild eines 16-jährigen Mädchens zwei Jahre nach Luxation des linken Kondylus (Fall 2).

Aufgrund des chronischen Charakters dieser Luxation war man der Meinung, dass eine geschlossene Reposition wahrscheinlich erfolglos sein würde. Es wurden daher Vorbereitungen für eine offene Reposition über einen präaurikulären Zugang getroffen. Nach Einleitung einer Vollnarkose und tiefer Muskelentspannung ließ sich der Unterkiefer jedoch leicht durch geschlossene Manipulation reponieren, und die Kiefer wurden 14 Tage lang mit MMF in zentrischer Okklusion ruhiggestellt. Bei der Nachuntersuchung nach zwei Monaten war der Zustand nicht wieder aufgetreten.

Fall 3

Die chronisch rezidivierende Subluxation des rechten Kiefergelenks wurde bei einer 77-jährigen Frau, die seit fünf Jahren an dieser Erkrankung litt, durch eine Panoramaröntgenaufnahme bestätigt (Abb. 4). Der rechte Kondylus nahm jedes Mal, wenn die Patientin den Mund öffnete, eine Position vor dem Gelenkspalt ein und blieb in dieser Position, es sei denn, die Patientin „wackelte“ und/oder manipulierte ihren Unterkiefer, um einen Verschluss zu erreichen. Angeblich trat der Zustand spontan auf. Es gab keine relevante Anamnese von auslösenden Faktoren wie Traumata oder die Einnahme von Medikamenten mit extrapyramidalen Wirkungen.

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Abb. 4: Panoramaröntgenbild einer 77-jährigen Frau mit einer fünfjährigen Vorgeschichte einer rechten Kiefergelenkluxation.

Der der Patientin vorgestellte Behandlungsplan sah eine geschlossene Reposition mit MMF für 14-21 Tage vor. Sollte sich dies als erfolglos erweisen, würde eine offene Reposition mit Eminektomie und MMF durchgeführt werden. Die Patientin lehnte alle nicht-chirurgischen oder chirurgischen Behandlungsoptionen ab und wurde seit ihrem ersten Termin nicht mehr gesehen.

Fall 4

Eine 45-jährige Frau, die vier Monate zuvor gestürzt war, konnte ihren Mund seit dem Unfall nicht mehr schließen. Sie hatte sich mehreren erfolglosen Versuchen unterzogen, ihre Luxation zu reponieren. Ihre Anamnese war unauffällig.

Bei der Untersuchung wurden ein anteriorer offener Biss von 24 mm und eine eingeschränkte Bewegungsfreiheit des Unterkiefers festgestellt. Der Patient war teilweise unbezahnt. Im Bereich beider Kiefergelenksgruben war eine deutliche präaurikuläre Vertiefung zu erkennen. Das Panoramaröntgenbild zeigte eine beidseitige Kiefergelenkluxation. Transkranielle Röntgenaufnahmen wurden verwendet, um das Ausmaß der Luxation zu demonstrieren (Abb. 5a, b).

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Abb. 5: Transkranielle Röntgenaufnahmen einer 45-jährigen Frau mit einer viermonatigen Vorgeschichte einer mandibluären Dislokation (Fall 4). Das linke und rechte Kiefergelenk sind stark disloziert (c: Kondylus, e: Eminenz, f: Fossa).

Der erste Versuch einer manuellen Reposition war erfolglos. Daraufhin wurde ein Lokalanästhetikum in ein Gelenk, um die Kapsel herum und in die seitlichen Ansätze des Pterygoids, des Temporalis und des Masseter-Muskels injiziert. Es wurde erneut eine manuelle Reposition versucht, die jedoch erfolglos blieb. Die kontralaterale Seite wurde dann betäubt, aber weitere Repositionsversuche waren nicht erfolgreich. Der Patient wurde daraufhin mit Demerol und Diazepam sediert, aber auch hier konnte keine Reposition erreicht werden. Unter Vollnarkose mit tiefer Muskelentspannung wurden weitere Versuche einer geschlossenen Reposition mit erheblichem Kraftaufwand unternommen, jedoch ohne Erfolg. Schließlich wurde das rechte Kiefergelenk über eine präaurikuläre Inzision chirurgisch exploriert und die Fossa glenoidea, der Jochbeinbogen und die Fossa temporalis freigelegt. Mit Hilfe von Knochenhaken und Bristow-Elevatoren, gefolgt von einer Eminektomie und einem Fossa-Débridement, wurde erfolglos versucht, den Kondylus wieder in seine Position zu drehen. Die linke Seite wurde dann in ähnlicher Reihenfolge behandelt. Schließlich wurden Bogenschienen angebracht, und mit einer Kombination aus maxillomandibulärem Zug und bilateraler Manipulation mit Haken und Hebern wurden die Kondylen in ihre normale Position gebracht. Die MMF wurde fünf Wochen lang beibehalten, und bei der Nachuntersuchung vor einem Jahr war der Patient symptomfrei.

Nicht-chirurgische Behandlung von Unterkieferluxationen

TMJ-Luxationen treten häufig als Folge von protrahierten zahnärztlichen Eingriffen, Schlägen oder Traumata des Unterkiefers, Bronchoskopie,13 Anästhesieverfahren,14,15 Gähnen,16-188 und medikamentös induzierten19-21 oder psychiatrischen Zuständen auf.22 Die beste Behandlung ist eine sofortige, effektive Reposition. Langwierige und mehrfache Versuche erschweren weitere manuelle Repositionsversuche, da der Patient mehr Schmerzen verspürt und weitere Muskelspasmen auftreten. Hippokrates beschrieb die manuelle Reposition erstmals im vierten Jahrhundert v. Chr..23 Ambroise Pare (1633) beschrieb die Verwendung eines Gegenstands, der beim Anheben des Kinns als Keil in den Backenzahnbereichen wirkt. Auf diese Weise werden die Kondylen aus ihrer arretierten Position herausgehoben.4 Die Vorgehensweise bei der akuten Luxation ist in Tabelle I skizziert.

Chronische oder lang andauernde Luxationen, die länger als einen Monat andauern, lassen sich manuell nur schwer reponieren. In einer Übersichtsstudie stellte Gottlieb24 fest, dass nur drei von 24 lang anhaltenden Fällen durch manuelle Manipulation erfolgreich reponiert werden konnten. In einer anderen Übersichtsarbeit aus den Jahren 1949 bis 1976 wurde berichtet, dass vier von 24 Fällen lang anhaltender Luxationen erfolgreich manuell reponiert werden konnten.25 Die manuelle Reposition mit der hippokratischen Methode und einem Mundknebel, der unter Vollnarkose zwischen die Backenzähne eingeführt wird, hat sich als erfolgreich erwiesen.26 Die manuelle Reposition länger anhaltender Luxationen, die bis zu 16 Monate andauern können, wurde ebenfalls beschrieben.27 In einem Fall wurde ein Draht durch die untere Seite des Unterkiefers geführt, um die hintere Distraktion zu unterstützen.

Eine Vielzahl von konservativen chirurgischen Techniken wurde zur Reduktion von Luxationen beschrieben, einschließlich der Verwendung eines Knochenhakens, der über die Sigmakerbe4 geführt oder in Bohrlöcher an den Winkeln eingesetzt wird.28 Ein Bristow-Elevator, der durch eine temporale Inzision platziert wird, kann verwendet werden, um posterioren Druck auf den anterioren Aspekt des Kondylus auszuüben, wodurch dieser gezwungen werden kann, sich nach posterior zu bewegen.29 Ein einzigartiger Ansatz wurde von Rao berichtet, der eine chronische Unterkieferluxation unter Verwendung von Bogenschienen und posterioren Aufbissschienen mit einer starken anterioren Verdrahtung und einem Klasse-III-Vektor für die posterioren Drähte reponierte.16 In der japanischen Literatur wurde eine anteriore und inferiore Unterkiefertraktion mit einem Haken in der Sigmoidkerbe beschrieben.30

Adekeye25 untersuchte 24 Patienten mit langjährigen Luxationen von einem bis 120 Monaten Dauer. Vier wurden manuell reponiert, neun wurden mit offenen Verfahren reponiert, sieben benötigten Kondylotomien und vier hatten Myotomien oder andere Traktionsverfahren. Interessanterweise wird in diesem Artikel nicht auf die von Myrhaug, Irby, Leclerc und Dautrey angewandten gemeinsamen chirurgischen Ansätze eingegangen, sondern es werden die Schwierigkeiten bei der adäquaten Reposition des Kondylus betont.

Eine weitere konservative Behandlungsmethode ist die Injektion eines Lokalanästhetikums bei langjährig ausgerenkten Gelenken. Dies scheint den Muskelspasmus zu überwinden, der durch schmerzauslösende Reize im Bereich des Gelenks ausgelöst wird, da das Anästhetikum die sensorische Seite des Schmerzes oder die Muskeldehnungsreflexe unterbricht.31 Ein Bericht über eine 54-jährige Frau mit einer siebenwöchigen Luxationsgeschichte, die mit einer bilateralen Injektion von 2,0 cc Prilocain behandelt wurde, zeigte eine erfolgreiche Reposition nach 10 Minuten, sobald der Kiefer manipuliert wurde. Die Kiefer wurden nicht immobilisiert, aber sechs Wochen nach der Operation gab es weder Schmerzen noch ein Rezidiv.31

Chirurgisches Management

Die chirurgischen Techniken können in zwei Kategorien unterteilt werden (Abb. 5):

1. Operationen, die den Kondylenweg begrenzen;
2. Operationen, die den Kondylenweg verbessern.

Für die chirurgische Behandlung des Kiefergelenks wurden verschiedene Techniken vorgeschlagen, aber die gängigsten sind die Eminektomie, um alle Kondylenbewegungen freizugeben, wie von Myrhaug 1951 beschrieben1 , und die inferiore Jochbogenabwärtsfraktur zur Begrenzung der Kondylenbahn, wie von Leclerc 194332 beschrieben und von Dautrey 1975 modifiziert.2

Operationen zur Begrenzung der Kondylenbahn

Mayer war 1933 der erste, der über die Verschiebung des Jochbogens (oder eines Segments davon) berichtete, um die Kondylenbahn zu behindern.

Diese Technik wurde 1943 von Leclerc und Girard verbessert, indem sie einen dickeren Teil des Jochbeins in den Weg des Kondylus stellten.32 Sie führten eine vertikale Osteotomie des Jochbogens durch und senkten das proximale Segment ab, das dann als Hindernis für anteriore Kondylusexkursionen diente. 1964 beschrieben Gosserez und Dautrey eine Technik zur Behandlung von Subluxationen und Luxationen, die eine posterior-anterior schräg verlaufende Osteotomie der Eminenz beinhaltete und heute allgemein angewandt wird.33 Es wurde über erfolgreiche Reduktionen von Luxationen und chronischen Subluxationen nach Anwendung dieser Technik zur Absenkung des Bogens berichtet.3,8,34,35 Es wurden auch andere erfolgreiche Modifikationen der Dautrey-Technik zur Behandlung von Unterkieferluxationen beschrieben.8,27,36

Die Verwendung von Sklerosierungslösungen wurde erstmals 1947 von Schultze beschrieben. Die Hypermobilität wurde durch beidseitige Injektion von Natriumpsylliat in das periartikuläre Gewebe behandelt, um eine periartikuläre Fibrose und eine Straffung des Gelenks zu bewirken.38 Die Injektion von 0,5 Prozent Natriumtetradecylsulfat in den perikapsulären Bereich alle zwei bis sechs Wochen zur Erzeugung einer Fibrose und einer anschließenden Einschränkung der Kondylenbewegung wurde ebenfalls beschrieben.4 Einige Forscher berichteten von einer 75-prozentigen Erfolgsrate bei der Behandlung chronischer Subluxationen mit Sklerosierungslösungen.39

Techniken, die sich auf verschiedene Knochenplatten stützen, um die Translation der Kondylen zu begrenzen, wurden von einer Reihe von Chirurgen erfolgreich eingesetzt.40-44 Zu diesen Techniken gehören die Verwendung von L-förmigen Edelstahlstiften,40 Vitalliumnetzen,41 und Kondylenprothesen.42

Myotomien wurden ebenfalls zur Behandlung von Luxationen empfohlen.45,46 Laskin45 beschreibt eine Technik, bei der eine Myotomie des Musculus temporalis durch einen intraoralen Schnitt zur Behandlung von drei Patienten mit verlängerten Luxationen durchgeführt wurde. Er war der Ansicht, dass diese Luxationen durch die Verkürzung der Musculus temporalis-Fasern verlängert wurden und dass die Freisetzung dieser Fasern zur Verringerung der Luxation beitragen würde. Spätere Ergebnisse der lateralen Pterygoid-Myotomie zeigten jedoch, dass die Verwendung von Silikonfolie als Interpositionsmaterial die Wiederanheftung des lateralen Pterygoid-Muskels nicht verhinderte, da sich die Fasern an der Pseudokapsel, die sich um das Material herum bildete, wieder anhefteten.4 Verfeinerte Myotomietechniken wurden auch für die Behandlung von rezidivierenden Unterkieferluxationen mit unterschiedlichen Ergebnissen berichtet.46,51

Chirurgische Techniken, die den Kondylenweg verbessern

Riedel berichtete 1883 als Erster über die chirurgische Behandlung von Kiefergelenkluxationen. Seine Technik beinhaltete eine einseitige Exzision des Kondylus (Kondylektomie). Später wurde sie von Myrhaug1 beschrieben, der ein Verfahren einführte, bei dem die gesamte Eminenz entfernt wurde, um jegliche Störung der Kondylenbewegung vollständig zu beseitigen. Er berichtete 1951 über die erfolgreiche Behandlung von zwei Fällen.1

Andere chirurgische Verfahren zur Behandlung rezidivierender Luxationen umfassten die Meniskektomie48 und die geschlossene Kondylotomie.49,50 Tasanen und Lamberg behandelten 21 Patienten mit der Kostecka-Methode (mit einer Gigli-Säge und ohne MMF).50 Bei sieben Patienten traten die Rezidive zwei Jahre lang auf, bei 14 Patienten mindestens einen Monat lang. Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr hatten 17 Patienten keine Luxationen mehr, zwei unterzogen sich einem weiteren Eingriff, zwei waren erfolglos, und in einem Fall entwickelte sich eine Pseu-Doarthrose, die ein costochondrales Transplantat erforderte.50

In den Vereinigten Staaten machte Irby die von Myrhaug beschriebene Technik bekannt. Er berichtete von guten Ergebnissen bei der Behandlung von 30 Fällen.51 Kritiker dieses Verfahrens weisen darauf hin, dass es unphysiologisch ist, dass der intraartikuläre Zugang das Gelenk schädigen kann und dass Jochbogenfrakturen auftreten können.8,47 Es wurde jedoch über sehr gute Ergebnisse bei der Eminektomietechnik und ihren Variationen berichtet, und bei vielen Patienten mit chronischer Unterkieferluxation wurden gute klinische Ergebnisse erzielt.5,29,52-55

Die vollständige Entfernung der Eminenz des Gelenks führt nicht zu intrakraniellen Komplikationen. Da jedoch einige Eminenzen große Markräume aufweisen können, was das Risiko einer Wundinfektion erhöhen kann, wird eine Antibiotikatherapie prä- und postoperativ empfohlen.53

Blankestijn und Boering47 berichteten über die Anwendung einer Modifikation der Myrhaug-Technik bei 16 Patienten. Sie drangen nicht in das eigentliche Gelenk ein, sondern konzentrierten sich bei der Resektion der Gelenkvorwölbung auf die laterale und anteriore Gelenkregion. Der Eingriff wurde mit der Naht des Periosts und des Knorpels, die die Osteotomiestelle bedeckten, abgeschlossen. Es wurden 31 Gelenke operiert, und die Nachuntersuchungen dauerten acht Monate bis neun Jahre. Bei neun Patienten traten keine Rezidive auf, fünf zeigten eine gewisse Besserung und behielten die Fähigkeit zur Subluxation bei, und bei zwei Patienten trat keine Besserung ein, aber die Patienten empfanden subjektiv eine allgemeine Verbesserung. Sie stellten die Theorie auf, dass die freie Beweglichkeit des Gelenkkopfes und die postoperative Narbenbildung die Gründe für den Erfolg waren. Obwohl es bei einigen Patienten zu einer unbeabsichtigten Gelenkpenetration kam, gab es keine Hinweise auf eine Gelenkdegeneration.47

Sensoz et al12 behandelten 39 Patienten mit Luxation und 13 mit rezidivierender Subluxation. Sie sind die einzigen Forscher, die die Eminenzhöhe ihrer Studiengruppe (10,7 mm) mit normalen Kontrollpersonen (7,4 mm) verglichen und einen signifikanten Unterschied festgestellt haben. Die Operation wurde mit einem präaurikulären Zugang durchgeführt, und die Eminenz wurde mit Meißeln entfernt. Sie maßen auch echographische Veränderungen und stellten einen Unterschied zwischen den präoperativen Patienten und den Kontrollen sowie zwischen den Patienten prä- und postoperativ fest (d. h. Gelenkgeräusche). Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 18 Monate, wobei die Beschwerden und leichten Schmerzen bereits nach wenigen Wochen abklangen. Bei fast allen Patienten wurden die Symptome gelindert, aber zwei Patienten unterzogen sich einer erneuten Operation, um weitere mediale Anteile der verbleibenden Eminenz zu entfernen. Alle Patienten wurden bilateral operiert, da die Autoren davon ausgingen, dass beide Gelenke auch bei einseitiger Luxation irgendwann symptomatisch werden würden.12

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Abbildung 6: Darstellung der biomechanischen Veränderungen durch die Eminenzentfernung des Myrhaug-Verfahrens (B) und die Augmentation des Dautrey-Verfahrens (C). Die normalen Beziehungsumrisse der Osteotomien sind dargestellt (A).

Mandibuläre Dislokation: Ätiologische Faktoren

Eine Vielzahl von Faktoren wurde als Auslöser einer Unterkieferluxation in Betracht gezogen. Dazu gehören Traumata, Gähnen, Medikamente, Anästhesieverfahren, psychiatrische Störungen, Muskeldyskinesien und Bindegewebserkrankungen.

Extrapyramidale Nebenwirkungen wurden bei bestimmten Antiemetika (Metoclopramid) beobachtet.20 Darüber hinaus wurde berichtet, dass bestimmte Medikamente, die zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt werden, extrapyramidale Wirkungen hervorrufen können, darunter Phenothiazine (zur Behandlung von Schizophrenie),57 Haloperidol,19 und Thiothixen.21

Verschiedene psychiatrische Störungen können Unterkieferluxationen hervorrufen. Die rezidivierende Subluxation des Kiefergelenks, die von Patton als psychogene Subluxation bezeichnet wird, kann das Hauptmerkmal psychiatrischer Störungen sein.22 Das klinische Muster der Luxation bei dieser Patientengruppe kann chronisch rezidivierend oder chronisch persistierend und ein- oder beidseitig sein. Darüber hinaus ist eine erneute Luxation nach erfolgreicher Reposition nicht ungewöhnlich. Luxationen können auch aus Dyskenesien resultieren, die psychiatrisch bedingt sein können oder auf Anomalien im extrapyramidalen System zurückzuführen sind.58

Anästhesieverfahren sind häufig mit Luxationen verbunden. Subluxation und Dislokation wurden während der Induktion,59 während der Intubation,14 und während der faseroptischen Bronchoskopie berichtet.13 Da die meisten dieser Vorfälle akuter Natur sind, ist eine sofortige Reposition normalerweise erfolgreich.

Obwohl in der medizinischen Fachliteratur teilweise darauf hingewiesen wird, dass Gähnen nur selten zu einer Kiefergelenkluxation führt,17,18 zeigt diese Übersichtsarbeit, dass dies recht häufig der Fall ist.4,16,25,50

Patienten, die an Bindegewebserkrankungen leiden, können Kiefergelenkluxationen entwickeln. Eine 17-jährige Frau entwickelte schmerzhafte Kiefergelenke und begann ein Jahr später mit häufigen Verrenkungen. Sie entwickelte auch patellare und radio-ulnare Dislokationen und wurde mit dem Ehlers-Danlos-Syndrom diagnostiziert. Nach erfolgloser Behandlung (Ruhigstellung, Kondylotomie) wurde sie mit einer Kondylektomie und elastischer Traktion behandelt.56

Zusammenfassung

In der Regel erfordert eine akute Unterkieferluxation eine sofortige effektive Reposition, die in der Regel mit einer geschlossenen Technik erreicht werden kann. Luxationen, die länger als einen Monat andauern, werden als chronisch eingestuft, und obwohl sie mit konservativen Mitteln unter Verwendung von Zugvorrichtungen wirksam reponiert werden können, erfordern sie häufig den Einsatz zusätzlicher Techniken, einschließlich Manipulationen unter Vollnarkose und/oder chirurgischer Techniken. Obwohl mit der Eminenzvergrößerung in der Regel erfolgreiche Ergebnisse erzielt werden, ist die Eminektomie ebenso wirksam und führt zu weniger Komplikationen.

Es wurden vier Fallberichte vorgestellt, die die Unvorhersehbarkeit bei der Behandlung einiger Patienten mit chronischer Unterkieferluxation betonen, sowie eine Übersicht über nicht-chirurgische und chirurgische Behandlungen.

Danksagungen

Dr. Caminiti ist ehemaliger Chefarzt der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Universität Toronto und dem Toronto Hospital. Er ist klinischer Mitarbeiter am Zentrum für Forschung und Ausbildung der medizinischen Fakultät der Universität Toronto.

Dr. Weinberg ist Professor an der zahnmedizinischen Fakultät der Universität Toronto, Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, und arbeitet als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg am The Toronto Hospital.

Nachdruckanfragen an: Dr. Marco F. Caminiti, The Centre for Research and Education, U. of T. Faculty of Medicine, 585 University Ave., Toronto ON M5G 2C4.

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