Chirurgische Technik: Volarer Zugang bei dorsal verschobenen Frakturen des distalen Radius

Eine volare Platte mit verriegelter Fixierung bietet eine ausgewogene stabile Fixierung der distalen Fragmente.

Ausgabe: Oktober 2007

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Distale Radiusfrakturen gehören zu den häufigsten Verletzungen des Handgelenks, mit denen orthopädische Chirurgen in einer Traumapraxis konfrontiert werden. Die Frakturen können minimal oder stabil sein, ohne dass es zu einer signifikanten Verkürzung des Knochens kommt und ohne direkte Beteiligung des Radiokarpalgelenks. Die meisten dieser Frakturen können angemessen in einem stützenden Gehäuse oder einer Schiene behandelt werden, einschließlich der kürzlich entwickelten Airbladder-Stützschienen.

Viele distale Radiusfrakturen sind jedoch schwerwiegender und weisen eine Dorsalverschiebung, eine Zerkleinerung und eine Beteiligung des Handgelenks auf (intraartikuläre Frakturen). In der Vergangenheit wurden diese Arten von instabileren Frakturen mit perkutanen Stiften, externer Fixierung oder einer Kombination aus beidem behandelt. Mit den Fortschritten bei der internen Plattenfixierung sind die orthopädischen Chirurgen eindeutig dazu übergegangen, die instabileren Frakturen durch offene Reposition und interne Fixierung zu behandeln. Eine Umfrage unter den Mitgliedern der Amerikanischen Gesellschaft für Handchirurgie ergab, dass die Plattenfixation bei instabilen Frakturen des distalen Radius eindeutig bevorzugt wird, wobei ein leichter Trend zur volaren gegenüber der dorsalen Plattenfixation besteht. Jüngste biomechanische Studien haben sich mit der Frage der Stabilität bei der Fixation mit einem Stift oder einer Platte befasst und die volare verriegelte Plattenfixation mit der volaren und dorsalen unverriegelten Plattenfixation verglichen. Die verriegelte volare Platte bot bei Labortests in Sägeknochenmodellen die höchste Stabilität bei geringster Frakturspaltbildung. In dieser Übersicht beschreiben wir den gängigsten chirurgischen Ansatz für die Anwendung der volaren Platte. Es gibt mehrere Variationen zu diesem Thema, aber der im Folgenden beschriebene Zugang durch die Flexor-carpi-Radialis-Scheide scheint der direkteste und sicherste Zugang zum volaren Aspekt des distalen Radius für die Plattenfixation zu sein.

Beim volaren Zugang für dorsal verschobene Frakturen des distalen Radius wird eine Inzision vorgenommen, die in Längsrichtung auf der Flexor carpi radialis (FCR)-Sehne zentriert ist. Dieser von Orbay et al. (2000, 2002, 2004) populär gemachte Ansatz ermöglicht eine distale und radiale Exposition durch die Verwendung eines distalen und radialen Schenkels der Inzision, die an der Kreuzung der FCR und der proximalen Handgelenksfalte beginnt. Dies schützt den palmaren kutanen Ast des N. medianus und ermöglicht eine ausgewogene Exposition über der Frakturstelle.

Der oberflächliche Ast der Arteria radialis wird identifiziert und geschützt, und die vorderen und hinteren Hüllen der FCR werden inzidiert und der Raum von Parona wird entwickelt. Die Beugesehnen und der Nervus medianus werden nach ulnar zurückgezogen und die Fascia pronator quadratus wird an ihrem radialen und distalen Rand inzidiert. Der Muskel wird ulnar reflektiert, um die ulnar basierte metaphysäre Blutversorgung und die Innervation durch den Nervus interosus anterior zu schützen.

Abhängig von der Frakturdeformität und der Notwendigkeit einer weiteren Freilegung kann die Brachioradialis-Sehne entweder vom radialen Styloid abgehoben oder knapp proximal ihres Ansatzes identifiziert und mittels einer Z-Schritt-Tenotomie gelöst werden (Orbay 2001). Das Debridement der Frakturstelle wird unter manuellem Zug abgeschlossen und eine provisorische Reposition durchgeführt.

Die proximale Radialis-Metaphyse ist typischerweise nach ulnar zu den distalen Fragmenten verschoben, und ein Homan-Haken kann verwendet werden, um den ulnaren Rand der Metaphyse anzuheben, um die volare ulnare Kortikalis zu reponieren. Nach der Reposition der volaren ulnaren Kortikalis unterstützen Zug und ulnare Deviation des Handgelenks in Kombination mit einer Translation des Lunatum von dorsal nach volar und einer gewissen Flexion des Handgelenks den Chirurgen bei der Erhaltung der Frakturreposition. Eine perkutane Pin-Fixierung kann als Ergänzung erforderlich sein, um die Reposition zu erhalten.

Erhalten einer provisorischen Reposition

Eine volare Platte mit verriegelter distaler Fixierung wird so positioniert, dass eine ausgewogene Abstützung über dem distalen Fragment gegeben ist und der proximale Teil der Platte auf dem volaren Radius zentriert ist. Die Platte sollte so weit distal positioniert werden, dass sie die volare Kortikalis abstützt, aber weder volar noch distal weiter als der volare Rand der Lunatum- oder Kahnbeinfacette herausragen, um ein Eindringen in die Beugesehnen zu verhindern. Die Platte wird mit einem K-Draht provisorisch am Radius fixiert, und die Position der Platte und die Probereposition werden unter Röntgendurchleuchtung überprüft.

Die Platte wird dann mit einer Kortikalisschraube, die durch das Langloch eingebracht wird, am Schaft befestigt, um bei Bedarf eine Positionsanpassung zu ermöglichen. Die distalen Fragmente werden dann an der Platte reponiert und ein K-Draht kann durch die distalen K-Draht-Löcher in der volaren Platte platziert werden, um eine vorübergehende Fixierung im festen Winkel zu erreichen. Die K-Drähte werden mit Oszillation eingebohrt, um das Risiko für die Weichteile zu minimieren.

Mit Hilfe der Fluoroskopie werden die Reposition und die Flugbahn der K-Drähte beurteilt und die Projektion der Verriegelungsstifte und Schrauben abgeschätzt. Handelt es sich bei der Fraktur um eine verschobene intraartikuläre Komponente, die nicht durch die Frakturstelle oder durch die Pronation des proximalen Radius reponiert wurde, wie von Orbay et al. (2001) beschrieben, ermöglicht eine dorsale Arthrotomie oder eine Arthroskopie des Handgelenks eine bessere Visualisierung, um die artikuläre Reposition entweder zu erhalten oder zu beurteilen. Auch hier kann eine temporäre perkutane K-Draht-Fixierung verwendet werden, um die Gelenkreposition aufrechtzuerhalten, und es kann ein Spongiosa-Transplantat verwendet werden, um die Reposition zu erleichtern und die Stabilität zu erhöhen. Die distalen Verriegelungszapfen werden dann in das distale Frakturfragment eingesetzt und mit der Platte verriegelt.

Distale Fixation

Die distale Fixation der weniger zertrümmerten Säule wird zuerst durchgeführt. Die manuelle Kompression über die intraartikulären Frakturebenen hilft, ihre reduzierte Position während des Bohrens und des Einbringens der Verriegelungsstifte oder Schrauben zu erhalten. Bei der Überquerung koronalerer Frakturebenen können Zapfen mit Teilgewinde (Gewinde am distalen Ende) verwendet werden, die beim Einrasten des Zapfens in die Platte einen Verzögerungseffekt bewirken können. Frakturfragmente werden auch durch manuelle Untersuchung auf Stabilität geprüft.

Das distale Radioulnargelenk (DRUJ) wird auf Bewegung und Stabilität in neutraler, pronierter und supinierter Stellung untersucht. Liegt eine Instabilität des DRUJ im Zusammenhang mit einem großen, verschobenen Styloidfragment der Ulna oder einer schräg nach proximal gerichteten Frakturebene vor, kann eine Reposition und Fixation des Styloids durchgeführt werden.

Wenn keine distale Ulnafraktur vorliegt, aber eine Instabilität des DRUJ mit einer konzentrischen Reposition des DRUJ vorhanden ist, ist eine geschlossene Behandlung mit dem Handgelenk in neutraler oder supinierter Position in der Regel eine angemessene Behandlung. Der Chirurg kann sich jedoch auch für eine Reparatur des fovealen Ansatzes der distalen radioulnaren Bänder entscheiden. Liegt eine instabile distale Ulnafraktur vor, kann diese zu diesem Zeitpunkt mit offener Reposition und interner Fixation durch eine ulnare Inzision zwischen Extensor carpi ulnaris und Flexor carpi ulnaris behandelt werden, wobei der sensorische Ast des Nervus ulnaris sorgfältig zu schützen ist. Die Ulna kann reponiert und provisorisch mit K-Drähten fixiert werden; eine stabile Fixierung und Vereinigung wurde mit den kleinen Kondylenklingenplatten (Ring et al. 2004) und mit der von uns bevorzugten 2-mm-Verriegelungsplattenfixierung (Dennison 2007) nachgewiesen.

Bezüglich der Fraktur(en) des distalen Radius (und der zugehörigen distalen Ulna) werden Durchleuchtungsaufnahmen (AP, lateral, Radialkippung und Schrägaufnahmen in Pronation und Supination) angefertigt, um die Reposition und die Position der Stifte (oder der Kombination aus Stiften und Schrauben) im Verhältnis zum subchondralen Knochen und den Gelenkräumen (radiokarpales und distales Radioulnargelenk) zu beurteilen. Die Fixierung der proximalen Platte wird mit dem Einbringen der restlichen Kortikalisschrauben abgeschlossen, sobald die korrekte Platzierung der Platte und der distalen Fixierung bestätigt wurde.

Die Pronatorfaszie kann repariert werden, indem sie an die reparierte Brachioradialis-Sehne oder zurück zu ihrem Ansatz genäht wird, sofern dies möglich ist. Nach dem Verschluss des subkutanen Gewebes und der Haut (häufig mit einer Drainage) wird ein voluminöser Verband mit einer kurzen volaren Schiene angelegt, wenn das DRUJ stabil ist, und eine Zuckerzangenschiene in neutraler Unterarmrotation oder progressiver Supination kann angelegt werden, wenn eine Instabilität des DRUJ vorliegt oder wenn eine Verletzung mit höherer Energie und schwereren Weichteilverletzungen vorhanden ist. Vorsicht ist geboten, wenn der Unterarm in extremer Supination gelagert wird, da es in dieser weniger funktionellen Position zu Steifheit kommen kann.

Rehabilitation

Die postoperative Rehabilitation beginnt sofort mit der Beweglichkeit der Finger, der Bewegung von Ellbogen und Schulter und Maßnahmen zur Ödembekämpfung. Nach Entfernung des postoperativen Verbandes wird eine abnehmbare Handgelenksschiene angefertigt. Die Patienten werden ermutigt, mit Aktivitäten des täglichen Lebens zu beginnen, sobald sie sich wohl fühlen. Die Handtherapie wird nicht routinemäßig eingesetzt, sondern ist Patienten vorbehalten, die Schwierigkeiten haben, ihren anfänglichen Bewegungsumfang zu erhalten, oder wenn sie eine Verletzung höheren Energietyps erlitten haben.

Für weitere Informationen:

• David G. Dennison, MD, ist zu erreichen unter Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; E-Mail: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, ist auch in der Abteilung für Handchirurgie, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic zu erreichen; E-Mail: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of instable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volare Fixierung mit winkelstabiler Platte bei instabilen Frakturen des distalen Radius bei älteren Patienten. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volare Fixation bei dorsal verschobenen Frakturen des distalen Radius: ein vorläufiger Bericht. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. Die Behandlung instabiler distaler Radiusfrakturen mit volarer Fixation. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. The extended flexor carpi radialis approach: a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Condylar blade plate fixation of unstable fractures of the distal ulna associated with fracture of the distal radius. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Interne Fixation von dorsal verschobenen Frakturen des distalen Teils des Radius. Eine biomechanische Analyse der Stabilität von volaren Plattenfrakturen. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.