Für einige Männer mit metastasierendem Prostatakrebs könnte die chirurgische Kastration zur Entfernung der Hoden (Orchiektomie) eine bessere Option sein als die „chemische Kastration“, die durch die langfristige Einnahme von Prostata-Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten erreicht wird, da sie ein geringeres Risiko für unerwünschte Ereignisse mit sich bringen kann, so eine neue Studie, die am 23. Dezember online in JAMA Oncology veröffentlicht wurde.

„Die Behandlungsparadigmen für fortgeschrittenen Prostatakrebs ändern sich ständig, aber es bleibt eine Gruppe von Männern, die eine dauerhafte Kastration benötigen. Für diese Männer ist die Orchiektomie eine vernünftige Alternative, die laut unserer Studie mit einem geringeren Risiko für Knochenbrüche, periphere Arterienerkrankungen und kardiale Komplikationen verbunden ist als GnRH-Agonisten“, kommentierte der Hauptautor Quoc-Dien Trinh, MD, von der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts.

„Leider bieten Urologen und medizinische Onkologen aus einer Vielzahl von Gründen, von denen die meisten nicht gerechtfertigt sind, die Option der Orchiektomie nicht mehr an“, fuhr er fort. „Und das, obwohl die Leitlinien die Orchiektomie weiterhin als Erstbehandlung für Männer mit metastasierendem Prostatakrebs empfehlen.“

Ich finde es beunruhigend, dass eine vollkommen vernünftige, kosteneffektive chirurgische Behandlung … aus unwissenschaftlichen Gründen aus der medizinischen Praxis verschwunden ist. Dr. Quoc-Dien Trinh

„Ich finde es beunruhigend, dass eine durchaus vernünftige, kosteneffektive chirurgische Behandlung mit potenziell weniger unerwünschten Wirkungen und Compliance-Problemen als ihr pharmakologisches Äquivalent aus der medizinischen Praxis aus unwissenschaftlichen Gründen verschwunden ist“, betonte Dr. Trinh.

CV-Risiko bei Androgendeprivation

In den letzten 50 Jahren war die Androgendeprivationstherapie der Eckpfeiler der Behandlung von metastasiertem Prostatakrebs, schreiben die Autoren.

Die Androgendeprivation durch bilaterale Orchiektomie ist jedoch im Grunde aus der klinischen Praxis verschwunden, vor allem wegen ästhetischer und psychologischer Probleme, aber auch, weil die medizinische Therapie reversibel und einfach zu handhaben ist, schreiben die Autoren.

Der derzeitige Therapiestandard ist die Langzeitanwendung von GnRH-Agonisten wie Goserelin (Zoladex, AstraZeneca) und Leuprolid (Lupron, AbbVie).

Es gibt jedoch immer mehr Belege dafür, dass die Androgenentzugstherapie mit erheblichen unerwünschten Wirkungen wie kardiovaskulären Ereignissen, Diabetes, akuten Nierenschäden und Knochenschwund verbunden ist, schreiben die Autoren. Die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA verlangt, dass die Kennzeichnung von GnRH-Agonisten eine Warnung vor dem erhöhten Risiko für Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen enthält.

Frühere Untersuchungen zu unerwünschten kardialen Ereignissen im Zusammenhang mit GnRH-Agonisten haben ergeben, dass das kardiale Risiko bei Patienten mit Orchiektomie geringer ist. Dies führte zu der Hypothese, dass unerwünschte kardiale Wirkungen mit GnRH-Agonisten und nicht mit dem Androgenentzug an sich zusammenhängen könnten.

Die Autoren wollten die unerwünschten Wirkungen des Androgenentzugs, der durch eine Operation erreicht wurde, direkt mit denen vergleichen, die durch die Verwendung von GnRH-Agonisten erreicht wurden.

Weniger unerwünschte Ereignisse nach Orchiektomie

In der aktuellen Studie verwendeten die Forscher die Datenbank Surveillance, Epidemiology, and End Results, die mit Medicare-Aufzeichnungen verknüpft ist, um Teilnehmer zu identifizieren. Die Studie umfasste 3295 Medicare-Empfänger im Alter von 66 Jahren und älter mit metastasiertem Prostatakrebs, der zwischen Januar 1995 und Dezember 2009 diagnostiziert und innerhalb von 12 Monaten nach der Diagnose mit einem GnRH-Agonisten oder Orchiektomie behandelt wurde. Siebenundachtzig Prozent der Männer erhielten einen GnRH-Agonisten, und 13,0 % wurden orchiektomiert.

Die Ergebnisse zeigten, dass im Vergleich zu Männern, die GnRH-Agonisten erhielten, diejenigen, die sich einer beidseitigen Orchiektomie unterzogen, ein

  • 23 % geringeres Risiko für eine Fraktur hatten (Hazard Ratio , 0,77; P = .01);

  • 35% geringeres Risiko für periphere arterielle Erkrankungen (HR, 0,65; P = .004); und

  • 26% geringeres Risiko für kardial bedingte Komplikationen (HR, 0,74; P = .01).

Männer, die GnRH-Agonisten für 35 Monate oder länger erhielten, hatten ein deutlich erhöhtes Risiko für Frakturen (HR, 1.80), periphere arterielle Erkrankungen (HR, 2,25), venöse Thromboembolien (HR, 1,52), kardiale Komplikationen (HR, 1,69) und Diabetes (HR, 1,88) (P ≤ .001 für alle).

Bei Patienten mit Diabetes und kognitiven Störungen gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Orchiektomie und GnRH-Agonisten.

Patienten, die nach einer Operation fragen

GnRH-Agonisten haben die Orchiektomie weitgehend ersetzt, weil sie einfach zu verabreichen sind, reversibel sind, entstellende Operationen vermeiden und wahrscheinlich (zumindest teilweise) den verschreibenden Ärzten einen finanziellen Anreiz bieten, schreiben die Autoren eines begleitenden Editorials. Die Autoren sind Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, und Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, alle vom Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Vereinigtes Königreich.

„Patienten, die wir in der Klinik sehen, äußern Bedenken hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit von GnRH-Agonisten, und einige haben tatsächlich in Frage gestellt, ob sie mit einer bilateralen Orchiektomie besser dran gewesen wären“, kommentierte Dr. Kolinsky gegenüber Medscape Medical News.

Eine direkte Antwort zu geben, ist jedoch schwierig, da das Thema „umstritten“ ist und Studien „widersprüchliche Ergebnisse“ gezeigt haben, erklärte er.

Der aktuelle Artikel „heizt eine bereits kontroverse Debatte und die Diskreditierung durch die Erstattungsfragen an“, schreiben die Redakteure.

Auch wenn die Studie zu der wichtigen Debatte beiträgt, hat sie doch mehrere Einschränkungen. Obwohl die Forscher mögliche Störfaktoren bereinigt haben, birgt das retrospektive Design immer noch das Risiko einer Verzerrung. Die Ergebnisse müssen in einer randomisierten, prospektiven Studie überprüft werden, „bevor eindeutige Schlussfolgerungen gezogen werden können“, so Dr. Kolinsky.

„Leider ist eine Studie dieser Art unwahrscheinlich, da viele, wenn nicht sogar die meisten Patienten die Aussicht auf eine randomisierte Orchiektomie als unangenehm empfinden würden“, schloss er. „Vorläufig kann nur die Schlussfolgerung gezogen werden, dass den Patienten beide Optionen unvoreingenommen vorgestellt werden sollten, mit einer offenen Diskussion der potenziellen Vor- und Nachteile beider Formen der Androgenentzugstherapie, und dass die endgültige Entscheidung von der Patientenpräferenz geleitet werden sollte.“

„In Ermangelung eindeutiger gegenteiliger Beweise werden die Patienten wahrscheinlich weiterhin mit überwältigender Mehrheit die Orchiektomie bevorzugen“, schlussfolgern die Herausgeber.

Zwei Koautoren berichten über Beziehungen zur Industrie. Die anderen Koautoren und die Redakteure haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

JAMA Oncol. Published online December 23, 2015. Artikelzusammenfassung, redaktioneller Auszug