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Interventions

Organisationen und Verbände wie die Weltgesundheitsorganisation, die International Confederation of Midwives, die International Federation of Gynecologists and Obstetricians, das American College of Obstetricians and Gynecologists, das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists und die California Maternity Quality Care Collaborative haben Leitlinien für die Prävention und das Management von PPH herausgegeben.14, 19, 21-25 Die Erstbehandlung umfasst die Identifizierung der PPH, die Bestimmung der Ursache und die Durchführung geeigneter Maßnahmen auf der Grundlage der Ätiologie. Es steht eine Vielzahl von medizinischen, verfahrenstechnischen und chirurgischen Maßnahmen zur Verfügung (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1

Kurzbeschreibungen der bei der Behandlung der PPH verwendeten Maßnahmen.

Die Eingriffe zur Behandlung der PPH reichen im Allgemeinen von weniger bis zu mehr invasiven Maßnahmen und umfassen Kompressionstechniken, Medikamente, Verfahren und Operationen. Die Behandlung der PPH kann auch ergänzende Therapien wie Blut- und Flüssigkeitsersatz und/oder eine Anti-Schock-Kleidung26, 27 umfassen, um den Blutverlust und andere Folgeerscheinungen der PPH zu behandeln. Konservative Behandlungstechniken wie uterotonische Medikamente, die eine Kontraktion des Uterus bewirken, externe Uterusmassage und bimanuelle Kompression werden im Allgemeinen als „First-Line“-Behandlungen eingesetzt.28 Diese Kompressionstechniken regen Uteruskontraktionen an, die einer Atonie entgegenwirken und die Ausstoßung von Plazentaresten oder Gerinnseln unterstützen. Die Aortenkompression ist eine weitere Kompressionstechnik, die bei schwerer PPH eingesetzt wird.29, 30

Die bei der Behandlung der PPH am häufigsten eingesetzten Medikamente sind Uterotonika. Zu diesen Medikamenten gehören Oxytocin (Pitocin®), Misoprostol (Cytotec®), Methylergonovinmaleat (Methergine®), Carboprosttromethamin (Hemabate®) und Dinoproston (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Alle diese Medikamente sind in den Vereinigten Staaten erhältlich. Nur Oxytocin, Methylergonovinmaleat und Carboprosttromethamin sind von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) speziell für die Behandlung der PPH zugelassen; die Verwendung dieser anderen Medikamente ist nicht zugelassen. In der Regel wird Oxytocin als Erstmedikation für die Behandlung der PPH eingesetzt, und wenn Oxytocin die Blutung nicht stoppen kann, werden andere Uterotonika verabreicht. In einer kürzlich durchgeführten US-Studie wurden große Unterschiede bei der Verwendung dieser anderen Uterotonika festgestellt, die nicht auf Patienten- oder Krankenhausmerkmale zurückzuführen waren.32 In Fällen von schwerem Blutverlust durch PPH wurden der hämostatische rekombinante aktivierte Faktor VIIa (NovoSeven®) und das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (Cyklokapron®) eingesetzt.33

Zu den Verfahren, die bei der Behandlung der PPH eingesetzt werden, gehören die manuelle Entfernung der Plazenta, die manuelle Entfernung von Blutgerinnseln, die Ballontamponade der Gebärmutter und die Embolisation der Gebärmutterarterie.14, 19, 21, 22 Die Versorgung von Rissen ist indiziert, wenn die PPH auf ein Trauma des Genitaltrakts zurückzuführen ist. Zu den chirurgischen Optionen, wenn andere Maßnahmen zur Blutstillung versagen, gehören Kürettage, Ligatur der Uterus- und anderer Beckenarterien, Uteruskompressionsnähte und Hysterektomie.14, 19, 21, 22 Invasivere Verfahren (z. B., Uterusballontamponade und Uterusarterienembolisation) und chirurgische Techniken werden in der Regel eingesetzt, nachdem die konservative Behandlung der ersten Wahl (z. B. Uterotonika, Uterusmassage, bimanuelle Kompression, manuelle Plazenta- und Gerinnselentfernung und Rissreparatur) die Blutung nicht kontrollieren konnte, und können als Maßnahmen der zweiten Wahl betrachtet werden.28 Verfahren und Operationen können das Risiko von Infektionen und anderen Komplikationen erhöhen und die künftige Fruchtbarkeit und Schwangerschaft verhindern oder beeinträchtigen.

Nach der Kontrolle der PPH variiert das Follow-up-Management und kann Labortests (z. B. Hämoglobin und Hämatokrit), eine Eisenersatztherapie und andere Maßnahmen zur Bewertung und Behandlung von Folgeerscheinungen der PPH umfassen. Die unmittelbare postpartale Phase ist ein einzigartiger physiologischer Zustand mit einer relativen intravaskulären Volumenexpansion und einem geringeren kardiovaskulären Bedarf als in der Schwangerschaft. Die physiologische Anämie der Schwangerschaft kann durch die Anämie des akuten Blutverlusts bei PPH noch verschlimmert werden. Diese physiologischen Gegebenheiten können dazu führen, dass Frauen mit niedrigen Hämatokriten asymptomatisch sind. Zu den Maßnahmen bei akuter Blutverlustanämie gehören die Transfusion roter Blutkörperchen und die Supplementierung mit Eisen. Erythropoietin-stimulierende Mittel (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) wurden auch zur Behandlung von Anämie nach Stabilisierung der PPH eingesetzt, sind aber von der FDA für diese Anwendung nicht zugelassen.19

Auf Systemebene ist die PPH Gegenstand von Sicherheitsinitiativen in der perinatalen Pflege, die versuchen, die Ergebnisse für die Patientinnen zu verbessern, indem sie eine Reihe von Strategien wie Praxisrichtlinien oder Protokolle, Simulationsübungen und Teamwork-Training einbeziehen.34-38 Diese Interventionen auf Systemebene können die Behandlung der PPH beeinflussen.

Eine Vielzahl von Ergebnissen im Zusammenhang mit der Behandlung der PPH wird berichtet.39-44 Der Blutverlust selbst wird gemessen, wenn auch, wie bereits erwähnt, oft ungenau. Transfusionen und Anämie werden manchmal als Marker für die Höhe des Blutverlustes verwendet. Die Einweisung in die Intensivstation und ein längerer Krankenhausaufenthalt werden als Indikatoren für die Morbidität der Mutter verwendet. Schwere Blutungen können zu einer Hysterektomie und zum Tod führen.

PPH kann in jeder Geburtsumgebung auftreten: im Krankenhaus, im Geburtshaus oder zu Hause. Bei Hausgeburten und Geburten in Geburtshäusern kann eine schwere oder rezidivierende PPH eine Verlegung in ein Krankenhaus erforderlich machen. Bei der Betrachtung des Umfelds ist es wichtig zu beachten, dass die Behandlung der PPH je nach den verfügbaren Ressourcen sehr unterschiedlich ist. Nicht alle Krankenhäuser in den USA haben sofortigen Zugang zu allen Interventionen bei PPH, und das Krankenhausvolumen scheint die Morbidität und Mortalität von Müttern aufgrund von PPH zu beeinflussen.45 Darüber hinaus sind viele Studien, die in Ländern mit geringen Ressourcen durchgeführt wurden, nur begrenzt oder gar nicht auf Länder mit höheren Ressourcen wie die Vereinigten Staaten übertragbar.