Clinical presentation

Die Symptome und Anzeichen von Darmkrebs sind im Allgemeinen unspezifisch. Leider wird die Mehrzahl der Patienten mit Darmkrebs aufgrund von Symptomen oder Anzeichen diagnostiziert. Das häufigste Symptom von Dickdarmkrebs sind unklare Bauchschmerzen. Im Enddarm klagen die Patienten am häufigsten über Blut im Stuhlgang. Jeder Patient, der sich mit Blut im Stuhl oder rektalen Blutungen vorstellt, sollte untersucht werden. Rektale Blutungen sollten nicht auf Hämorrhoiden zurückgeführt werden, es sei denn, es wurde eine vollständige Untersuchung durchgeführt.

Bauchschmerzen bei kolorektalem Krebs sind unspezifisch. Sie können kolikartig sein, wenn die Läsion eine teilweise Obstruktion verursacht. Andernfalls kann es sich um konstante, lokalisierte oder generalisierte Schmerzen handeln. Im ersten Fall muss eine lokale Perforation in Betracht gezogen werden, während im zweiten Fall eine Peritonitis in Verbindung mit einer Perforation in Betracht gezogen werden muss. Tenesmus oder das Gefühl, sich entleeren zu müssen, ohne Stuhlgang zu haben, Schmerzen beim Stuhlgang oder Ischias können Symptome von Enddarmkrebs sein. Ischias ist ein bedrohliches Symptom, das auf ein lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom mit starker Nervenbeteiligung durch den Tumor hinweist.

Rechtsseitige Tumore zeigen meist weniger Symptome als linksseitige oder rektale Tumore. Der rechte Dickdarm hat nicht nur einen größeren Durchmesser als der linke, sondern der Inhalt des rechten Dickdarms ist auch flüssig, im Gegensatz zu halbfest oder fest auf der linken Seite. Daher können rechtsseitige Dickdarmtumore größere Ausmaße annehmen als linksseitige Tumore, ohne Symptome zu verursachen. Bei Patienten mit rechtsseitigen Tumoren tritt am häufigsten eine Anämie auf. Bei Patienten mit linksseitigem oder rektalem Krebs treten am häufigsten Veränderungen der Stuhlgewohnheiten oder Blut im Stuhlgang auf. Weitere Symptome von Darmkrebs sind Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Durchfall, Tenesmen, Verstopfung und Gewichtsverlust.

Ein teilweiser oder vollständiger Darmverschluss sowie eine Perforation, ob lokalisiert oder frei in den Bauchraum, sind keine ungewöhnlichen Symptome von Darmkrebs. Beide Situationen sind mit einer schlechteren Prognose verbunden.249,250 Die Verwachsung mit benachbarten Organen oder die Bildung von Fisteln ist eine weitere, nicht seltene Erscheinungsform von Darmkrebs. Jedes intraabdominale Organ kann mit dem Tumor verwachsen sein. Da klinisch nicht festgestellt werden kann, ob die Adhäsionen entzündlicher oder bösartiger Natur sind, muss eine En-bloc-Resektion durchgeführt werden. Wird weniger als eine En-bloc-Resektion durchgeführt, erhöht sich die Rezidivrate und die Überlebensrate sinkt.251

Ungefähr 25 % der Patienten mit kolorektalem Karzinom weisen eine metastatische Erkrankung auf. Bei diesen Patienten hängt die Symptomatik nicht nur vom Primärherd, sondern auch von den Metastasen ab. In der Regel verursachen Leber- und Lungenmetastasen keine Symptome. Massive Lebermetastasen können jedoch Schmerzen im rechten oberen Quadranten verursachen. Aszites kann als Folge einer Karzinomatose oder von Lebermetastasen auftreten. Bei Frauen kann eine ovarielle oder adnexale Masse das erste Anzeichen sein. Fieber unbekannter Herkunft ist eine seltene Form des metastasierten kolorektalen Karzinoms. Eine weitere seltene Form des kolorektalen Karzinoms ist die Streptococcus-bovis-Sepsis.

Präoperative Untersuchung

Nach der Diagnose des kolorektalen Karzinoms muss eine präoperative Untersuchung durchgeführt werden, um den besten Behandlungsansatz zu ermitteln. Die chirurgische Resektion ist das Verfahren der Wahl für die Behandlung. Allerdings kommen nicht alle Patienten für eine chirurgische Resektion in Frage. Einige Patienten haben Komorbiditäten, die eine sichere chirurgische Resektion ausschließen. Andere haben asymptomatische Primärtumore mit nicht resezierbaren Metastasen. Die letztgenannten Patienten können selektiv mit einer nichtoperativen Therapie behandelt werden.252 Bei Patienten mit übermäßigen Komorbiditäten sollte das Ziel die Linderung der Symptome sein. Endoskopische Stents oder eine Lasertherapie bei obstruierenden Tumoren können möglich sein. Bei Patienten mit blutenden Tumoren können Fulguration, Lasertherapie und manchmal auch Strahlentherapie helfen.

Bei jedem Patienten, der sich mit einem kolorektalen Adenokarzinom vorstellt, sollte eine vollständige Anamnese, einschließlich einer detaillierten Familienanamnese und körperlichen Untersuchung, durchgeführt werden. Dies gibt dem Arzt die Möglichkeit, Risikofaktoren, Begleiterkrankungen und das Ausmaß der Erkrankung zu beurteilen. Die Untersuchung des kolorektalen Karzinoms umfasst ein komplettes Blutbild (CBC), Elektrolyte und Leberenzyme, CEA, Urinanalyse, Gerinnungsprofil, Elektrokardiogramm, Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Computertomographie (CT) des Abdomens und Beckens. Mit Hilfe des Blutbildes lassen sich Anämie und Thrombozytenzahl feststellen. In seltenen Fällen sind die Patienten leukopenisch. Mit Hilfe der Elektrolyte und Leberenzyme lassen sich ein Elektrolyt-Ungleichgewicht sowie eine Leber- und Nierenfunktionsstörung feststellen. CEA wurde bereits weiter oben in diesem Kapitel besprochen. Eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs kann unvermutete Lungenmetastasen oder Lungenerkrankungen aufdecken. Eine Computertomographie des Abdomens und des Beckens hilft bei der Erkennung unvermuteter Metastasen und bei der Beurteilung der lokalen Ausdehnung des Tumors, insbesondere im Becken. Liegt ein Rektumkarzinom vor, sollten sowohl ein transrektaler Ultraschall als auch eine starre Proktoskopie durchgeführt werden. Ersteres ist nützlich, um das klinische Stadium des Tumors vor der Behandlung zu bestimmen, letzteres, um den Abstand zum Analrand zu ermitteln. Beide Faktoren sind für die Behandlung des rektalen Adenokarzinoms äußerst wichtig. Der Dickdarm sollte auf synchrone Tumore untersucht werden, nicht nur auf Krebs, sondern auch auf Adenome, vorzugsweise durch Koloskopie. Wenn die Koloskopie wegen einer Obstruktion nicht vor der Operation durchgeführt werden kann, sollte eine sorgfältige Palpation des Dickdarms zum Zeitpunkt der Operation erfolgen, gefolgt von einer Koloskopie 3 bis 6 Monate nach der Genesung.

Behandlung von Karzinomen in Polypen

Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Arzt mit einem Patienten konfrontiert wird, der ein invasives Karzinom in einem Adenom hat. Bei diesen Patienten muss die Behandlung individuell angepasst werden. Günstige histopathologische Merkmale sind freie Resektionsränder, ein gut oder mäßig gut differenziertes Adenokarzinom und keine lymphatische oder vaskuläre Invasion. Darüber hinaus muss der Endoskopiker sicher sein, dass die Läsion vollständig entfernt wurde. Wenn diese Merkmale erfüllt sind und der Polyp auf die Submukosa begrenzt ist, liegt die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen unter 5 %, aber nicht bei Null.253 Es gibt Patienten, die das Risiko von Lymphknotenmetastasen nicht eingehen wollen und sich daher für eine chirurgische Resektion entscheiden. Es ist wichtig, die chirurgischen Risiken gegen die Vorteile des Verfahrens abzuwägen und sie mit dem Patienten klar zu besprechen. Bei Patienten, die sich für eine endoskopische Nachsorge entscheiden, sollte 3 Monate nach der endoskopischen Polypektomie eine Koloskopie durchgeführt werden, um den Bereich der Exzision zu beurteilen. Ist die Koloskopie unauffällig, wird die Nachuntersuchung nach 1 Jahr, bei unauffälligem Befund nach 3 Jahren wiederholt. Polypen, bei denen der Krebs in die Muskularis propria eingedrungen ist, sollten nicht endoskopisch entfernt werden, es sei denn, eine chirurgische Resektion ist kontraindiziert. Die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen bei T2-Läsionen liegt bei bis zu 20 %.