Gewebepräparation

Eine Biopsie sollte bei bestimmten entzündlichen, infektiösen oder tumorösen Erkrankungen durchgeführt werden. Sie ist die empfindlichste Technik zur Diagnose von Onychomykose und ist besonders bei pigmentierten Nagelläsionen nützlich. Die Angst vor der Durchführung von Nagelbiopsien beruht auf der Furcht vor Schmerzen und Narbenbildung. Abgesehen vom flüchtigen Schmerz der Anästhesieinjektion sollte das Verfahren schmerzfrei sein, und die Biopsie an einer anderen Stelle als der proximalen Nagelmatrix birgt ein minimales Risiko der Narbenbildung. Es muss ein empfindliches Gleichgewicht zwischen der Gewinnung von genügend Gewebe für eine genaue Diagnose und der Vermeidung eines unnötigen Traumas erreicht werden.

Vor dem Eingriff sollte der Arzt die Erwartungen des Patienten festlegen und seine Zustimmung einholen. Zu den potenziellen Risiken des Eingriffs gehören Blutungen, Infektionen, dauerhafte Nageldystrophie, die Möglichkeit, dass die Biopsie keine Diagnose liefert, postoperative Schmerzen und eine vorübergehende funktionelle Beeinträchtigung des Fingers. Eine streng sterile Technik ist unerlässlich, um Osteomyelitis zu vermeiden, da die meisten Biopsien bis zum Periost des darunter liegenden Fingerglieds entnommen werden. Der Patient sollte angewiesen werden, den Finger 48 Stunden lang nach dem Eingriff hochzulegen, um Ödeme zu vermeiden, die durch den Verband eine Stauung erzeugen können, die die digitale Durchblutung beeinträchtigt.

Die beiden gängigsten Techniken für die Nagelanästhesie sind der proximale digitale Block und der distale digitale Block (Flügel oder Paronychien). Die Nerven, die den Nagel versorgen, verlaufen entlang der lateralen Seiten des Fingers. Der proximale Digitalblock macht sich diese Nervenanatomie zunutze, indem ein Lokalanästhetikum in die seitlichen Aspekte der Fingerbasis injiziert wird, wodurch ein Feldblock entsteht, der erst nach 10 bis 15 Minuten seine volle Wirkung entfaltet. Es kann ein Tourniquet angelegt werden, um das Blut im Operationsfeld zu verringern und einen Kreislaufverlust des Anästhetikums zu verhindern. Als Hilfsmittel für die Abschnürung werden üblicherweise Gaze, Penrose-Drainage, Foley-Katheter und Operationshandschuhe verwendet. Die Aderpresse sollte nicht länger als 15 Minuten angelegt bleiben. Beim distalen digitalen Block wird die Injektionsstelle etwa 1 cm proximal und seitlich des Winkels der PNF und LNF platziert; dies führt zu einer lokalen Blockade, erfordert weniger Anästhetikum und hat eine schnellere Wirkung. Das bevorzugte Anästhetikum ist Ropivacain 1% aufgrund seiner langen Wirkdauer, obwohl jedes Lokalanästhetikum eine brauchbare Option ist.

Die Biopsiestelle muss sorgfältig ausgewählt werden, um eine Probe zu erhalten, die die histopathologischen Veränderungen am besten darstellt. Es ist wichtig, daran zu erinnern, dass Veränderungen der Nagelplatte oft Ausdruck einer Läsion in der Nagelmatrix sind. So wird z. B. im Falle einer Längsmelanonychie das Melanin in der Nagelplatte von Matrixmelanozyten abgelagert; daher sollte die Matrix in die Biopsie einbezogen werden. Zu den Nagelbiopsietechniken gehören die elliptische Exzision, die Stanzbiopsie, die Rasierbiopsie und die Längsbiopsie. Die Biopsiemethode richtet sich nach der anatomischen Lage.

Nagelplatte

Eine Biopsie der Nagelplatte ist am einfachsten durchzuführen und birgt das geringste Risiko einer Narbenbildung. Wenn eine Trennung von Nagelbett und Nagelplatte oder eine Stanzbiopsie der proximalen Nagelplatte erforderlich ist, wie z. B. bei proximaler subungualer Onychomykose, ist eine Anästhesie erforderlich. Andernfalls kann eine Nagelplattenbiopsie vom freien Rand entnommen werden, wie es bei der distal-lateralen subungualen Onychomykose üblich ist. Eine alternative Methode zur Diagnose der distal-lateralen subungualen und oberflächlichen Onychomykose erfordert keine Entfernung der Nagelplatte. Diese modifizierte Nagelplattenbiopsie umfasst ein einfaches Abschaben der subungualen oder oberflächlichen Ablagerungen, die für eine direkte mikroskopische Untersuchung mit Kaliumhydroxid verwendet und für eine Pilzkultur eingesandt werden. Nagelplattenbiopsien können auch bei Psoriasis, Gicht und zur Unterscheidung von Melanin- und Blutablagerungen nützlich sein. Mit Hilfe von Spektrometrie, Chromatographie und verschiedenen anderen Analysetechniken können Nagelschnitte zum Nachweis von Methamphetamin, Kokain, Opioiden, Tetrahydrocannabinol und vielen anderen Bestandteilen verwendet werden.

Nagelmatrix

Im Gegensatz zur Nagelplattenbiopsie ist eine Biopsie der Nagelmatrix am schwierigsten durchzuführen und birgt das höchste Risiko einer dauerhaften Nageldystrophie, da sie den Ursprung der Nagelplatte darstellt. Die proximale Matrix produziert 81 % der Zellen in der Nagelplatte; daher sollte sich die Biopsie nach Möglichkeit auf die distale Matrix beschränken, um das Narbenbildungspotenzial zu verringern. Die folgenden klinischen Befunde deuten auf eine Pathologie der Nagelmatrix hin und könnten eine Nagelmatrixbiopsie rechtfertigen: Melanonychie, Erythronychie, Leukonychie, Nagelmatrixtumoren, Onychorrhexis und Nagelflecken. Eine Nagelmatrixbiopsie kann als Stanzbiopsie, Rasierbiopsie oder transversale elliptische Exzision durchgeführt werden. Möglicherweise muss die PNF zurückgezogen oder gespiegelt werden, um die darunter liegende Matrix freizulegen, was mit Hauthaken oder seitlichen Inzisionen im Winkel der PNF und LNF möglich ist. Je nach Präferenz des Chirurgen und klinischem Urteil kann die Nagelplatte entfernt werden oder nicht. Einige Kliniker ziehen es vor, die avulsierte Nagelplatte nach dem Eingriff zu ersetzen. Es gibt eine Doppelstanztechnik, bei der die PNF nicht zurückgezogen wird. Stattdessen wird eine 2 mm lange Stanzbiopsie durch die PNF, die Nagelplatte und die Nagelmatrix auf der erwarteten Höhe der proximalen Nagelmatrix gestoßen. Biopsien von Läsionen, die breiter als 3 mm sind, haben ein höheres Risiko, eine dauerhafte Dystrophie zu hinterlassen, und es wurde vorgeschlagen, solche Läsionen rasiert zu biopsieren.

Nagelbett

Eine Nagelbettbiopsie ist bei Dyschromie, Onycholyse, tumorösen Wucherungen, atypisch aussehenden subungualen Warzen und zur Unterscheidung von Psoriasis und Onychomykose erforderlich. Eine elliptische Längsexzision oder eine Stanzbiopsie sind beide Optionen. Bei der elliptischen Exzision muss die Nagelplatte entfernt werden, bei der Stanzbiopsie hingegen nicht. Avulsionstechniken sollten nur bei Pathologien angewandt werden, die auf die Dermis beschränkt sind, da durch die Entfernung der Platte ein Teil des fest anhaftenden Nagelbettepithels verschoben wird, was die histologische Architektur beeinträchtigt. Wann immer es möglich ist, ist eine partielle Avulsion einer vollständigen Nagelentfernung vorzuziehen. Bei einer Stanzbiopsie ohne Nagelplattenentfernung kann die Nagelplatte durch Einweichen des Fingers in warmem Wasser für einige Minuten aufgeweicht werden. Nagelbettbiopsien können zu Onycholyse führen, heilen aber im Allgemeinen ohne bleibende Dystrophie ab.

Nagelfalte

Nagelfaltenbiopsien sind nützlich bei Paronychie und Nagelfaltentumoren. Bei Vorliegen des Hutchinson-Zeichens, einer Ausdehnung des Pigments auf den Nagelfalz im Rahmen einer Längsmelanonychie, ist eine Nagelfalzbiopsie nicht ausreichend, da die histopathologischen Befunde irreführend sein können. Um das darunter liegende Nagelbett oder die Nagelmatrix zu schützen, sollte ein Spatel oder ein Nagelelevator unter die Falte geschoben werden. Als Biopsietechniken kommen die Rasur, die Stanze oder die Exzision in Frage. Nagelfalze heilen gut mit sekundärer Intention.

Eine weitere Biopsietechnik ist die Längsbiopsie, die alle Komponenten des Nagelapparats einbezieht. Die Schnitte dringen mit einem geraden medialen und einem gebogenen lateralen Schnitt bis zum Periost vor. Diese Biopsiemethode liefert dem Pathologen die meisten Informationen. Sie kann bei großen Läsionen im lateralen Drittel des Nagels angewandt werden, wird aber ansonsten wegen des hohen Narbenrisikos nicht routinemäßig durchgeführt. Es wird empfohlen, einen Ausgangspunkt zu wählen, der 75 % der Entfernung von der Nagelhaut bis zum DIP-Gelenk entspricht, um sicherzustellen, dass die Matrizenhörner (die proximalen Ecken der Matrix) eingeschlossen werden.

Detaillierte Informationen sollten dem Dermatopathologen zur Verfügung gestellt werden, einschließlich einschlägiger Patientenanamnese, Differentialdiagnose und der genauen Lage der Probe. Die Mitteilung der Ausrichtung der Probe ist für eine optimale histopathologische Beurteilung von entscheidender Bedeutung, da, wie bereits erwähnt, die histologischen Merkmale je nach Region der Nageleinheit stark variieren. Tinte, Nahtmaterial oder ein begleitendes Diagramm können die Mitteilung der Orientierung erleichtern.

Die Verarbeitung einer Nagelbiopsie ist anspruchsvoller als eine Standard-Hautbiopsie. Das Präparat wird zunächst für eine von der Gewebedicke abhängige Zeit in einer 10%igen Formalinlösung fixiert. Aufgrund der starren Beschaffenheit der Nagelplatte sollte ein Erweichungsschritt durchgeführt werden, um das Flattern zu verringern, das die Qualität der Objektträger beeinträchtigen und das diagnostische Potenzial gefährden kann. Es sind zahlreiche Weichmacher erhältlich, darunter eine Kombination aus Ethanol, Methanol, Aceton, Glycerin, 4-Hexylresorcin, 10 % bis 30 % Kaliumhydroxid, 10 % Kaliumthioglykolat, Polyoxyethylensorbitanmonopalmitat, 5 % Trichloressigsäure, 4 % Phenol, 10 % Formalin, Chitin-Weichmacher, 4 bis 10 % Natriumhydroxid und Wasser. Bestimmte haushaltsübliche Mittel haben sich sogar als wirksame Weichmacher erwiesen. Entkalkungsmittel wie Salpetersäure wurden früher verwendet, werden aber nicht mehr empfohlen, da sie die Morphologie verändern und die Molekularanalyse stören können. Bei Kindern sind die Nagelplatten in der Regel dünner, so dass eine Erweichung in der pädiatrischen Population oft nicht erforderlich ist. Als Alternative wurde die plastische Einbettung der Nagelprobe vorgeschlagen, ein Verfahren, das den Schritt des Aufweichens überflüssig macht. Ein potenzieller Nachteil dieser Technik ist, dass sie eine spezielle Ausrüstung erfordert und mehr als zwei Wochen in Anspruch nimmt. Nach der Erweichung wird die Probe eingebettet, wobei das gängigste Medium Paraffinwachs ist. Die Proben werden dann in Längsrichtung aufgeschnitten, auf Objektträger montiert, routinemäßig mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt und lichtmikroskopisch untersucht.