Behandlung häufiger Herzrhythmusstörungen: Teil II. Ventrikuläre Arrhythmien und Arrhythmien in speziellen Populationen

Behandlung von Arrhythmien in speziellen Populationen

SCHWANGERSCHAFTLICHE FRAUEN

Es wird berichtet, dass die Häufigkeit und der Schweregrad von Vorhof- und Ventrikelektopien während der Schwangerschaft zunehmen.11,12 Die Gründe dafür bleiben unklar, obwohl es möglich ist, dass ein häufigerer Kontakt mit Gesundheitsdienstleistern eine größere Chance bietet, Herzstörungen zu erkennen.

Einzelne atriale und ventrikuläre Ektopien bei schwangeren Frauen ohne bestehende Herzerkrankung sind in der Regel gutartig.13 Eine Zunahme von atrialen Extraschlägen und anhaltenden atrialen Arrhythmien kann mit der Einnahme von sym-pathomimetischen Medikamenten wie Pseudoephedrin in Verbindung gebracht werden.13 Daher ist es wichtig, sich bei Schwangeren, die über Herzklopfen oder Extraschläge klagen, nach der Einnahme von rezeptfreien Medikamenten zu erkundigen.

Die meisten Medikamente, die bei nichtschwangeren Patienten sicher sind, sind auch bei Schwangeren sicher. Amiodaron ist das einzige Antiarrhythmikum, das mit erheblichen fetalen Anomalien in Verbindung gebracht wurde. Zusätzlich zu den Herzstörungen kann Amiodaron eine fetale Struma, eine neonatale Hypothyreose und eine fetale Wachstumsretardierung verursachen.14 Aufgrund dieser Beobachtungen sollte Amiodaron nicht an Schwangere verabreicht werden. Bei der Behandlung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft wurden Propranolol (Inderal) und Atenolol (Tenormin) mit einer intrauterinen Wachstumsbeschränkung in Verbindung gebracht. Diese Betablocker können auch eine Hypoglykämie beim Neugeborenen verursachen.15,16

Die meisten Antiarrhythmika sind für die Anwendung bei stillenden Frauen sicher. Die Ausnahmen sind Amiodaron und Acebutolol (Sectral). Amiodaron sollte nicht verwendet werden, da es in die Muttermilch übergeht. Acebutolol wird in der Muttermilch konzentriert; daher erhalten gestillte Säuglinge eine viel höhere Dosis als bei anderen Betablockern. Infolgedessen können diese Säuglinge eine neonatale Bradykardie oder Hypoglykämie entwickeln. Wenn stillende Frauen einen Betablocker benötigen, sollte ein anderer Wirkstoff als Acebutolol verwendet werden.14

SPORTLER

Gut trainierte Sportler haben in der Regel eine langsame Herzfrequenz, mit gelegentlichen Sinuspausen und häufig mehreren gutartigen Ausreißern. Wenn keine Symptome vorhanden sind und die Sinuspausen drei Sekunden oder weniger dauern, ist keine weitere Untersuchung erforderlich.17 Die Rhythmusveränderungen werden durch einen erhöhten Vagustonus verursacht. Bei körperlicher Anstrengung wird der Vagustonus reduziert, und es kommt zu einer entsprechenden Beschleunigung der Herzfrequenz. Die maximale Herzfrequenz bleibt unverändert, obwohl eine höhere körperliche Anstrengung erforderlich sein kann, um sie zu erreichen.

Die maligne ventrikuläre Tachykardie, die bei Sportlern am meisten Anlass zur Sorge gibt, ist in der Regel mit einer idiopathischen hypertrophen Kardiomyopathie verbunden. In einer Serie18 wurde bei 48 von 131 Sportlern, die einen plötzlichen Herztod erlitten, diese Erkrankung festgestellt, und bei 14 weiteren war sie wahrscheinlich. Symptome einer Synkope oder Beinahe-Synkope bei körperlicher Anstrengung oder ein plötzlicher Herztod bei einem nahen Verwandten in der Familienanamnese weisen auf das Vorliegen einer idiopathischen hypertrophen Kardiomyopathie hin. Sportler, die ein Aortengeräusch haben, das sich beim Valsalva-Manöver verstärkt, sollten ebenfalls auf eine hypertrophe Kardiomyopathie untersucht werden, bevor sie Sport treiben dürfen.

Wenn eine hypertrophe Kardiomyopathie festgestellt wird, kann die Behandlung mit einem Betablocker oder Kalziumkanalblocker die kardiale Kontraktilität reduzieren und die Herzfrequenz während der Anstrengung begrenzen. Eine Alternative zur pharmakologischen Behandlung ist das Einsetzen eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators.

Expertengremien haben empfohlen, Sportler mit festgestellter hypertropher Kardiomyopathie von der Teilnahme an anstrengenden Sportarten auszuschließen.19 Diese Personen können Sportarten mit geringer Intensität wie Bowling, Golf, Billard und Cricket betreiben.20 Hochleistungssportler, die versucht haben, ihren Sport unter Einnahme von Medikamenten auszuüben, klagen häufig über Müdigkeit oder Leistungseinbußen. Infolgedessen halten sie sich möglicherweise nicht an die Behandlung und erhöhen damit ihr Risiko eines plötzlichen Herztodes.

KINDER

Supraventrikuläre Tachykardien sind die häufigsten anhaltenden pathologischen Arrhythmien bei Kindern unter 12 Jahren. Diese Arrhythmien werden in der Regel durch eine akzessorische atrioventrikuläre Bahn oder das Wolff-Parkinson-White-Syndrom verursacht.21

Die gleichen Medikamente werden zur Behandlung supraventrikulärer Tachykardien bei Kindern und Erwachsenen eingesetzt. Adenosin (Adenocard) in einer Dosis von 100 mcg pro kg, intravenös verabreicht, kann die Arrhythmie in der Regel unterbrechen. Wenn die erste Dosis nicht erfolgreich ist, kann sie verdoppelt und wiederholt werden. Für eine langfristige Kontrolle ist die Radiofrequenzablation die empfohlene endgültige Behandlung mit einer Erfolgsquote von 85 bis 95 Prozent, wenn sie von erfahrenen Kinderkardiologen durchgeführt wird.22

Atriale und ventrikuläre Extrasystolen sind bei Kindern ebenfalls häufig. Diese Extraschläge sind nicht besorgniserregend, wenn sie sich bei ansonsten gesunden Kindern unter Belastung zurückbilden. Allerdings sind ventrikuläre Extraschläge bei Kindern mit bestehenden strukturellen Herzerkrankungen oder Kardiomyopathien mit einem höheren Sterberisiko verbunden.21 Diese Kinder sollten zur weiteren Untersuchung überwiesen werden.

PATIENTEN MIT AKUTEM MYOKARDIALINFARKT

Bei 90 Prozent der Patienten mit akutem Myokardinfarkt liegt eine Form von Rhythmusstörung vor.23 Schwere Herzrhythmusstörungen, wie z. B. Kammerflimmern, treten früh in der akuten Phase des Myokardinfarkts auf, wobei das Risiko nach 24 Stunden rasch abnimmt. Die häufigsten Herzrhythmusstörungen sind Sinustachykardie und vorzeitige ventrikuläre Komplexe. Eine Sinusbradykardie entwickelt sich häufig bei Patienten mit akutem inferiorem Infarkt. Die häufigsten Arrhythmien bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind in Tabelle 2 zusammengefasst.24

Beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus ist definiert als ein ventrikulärer Rhythmus mit einer Frequenz von 60 bis 125 Schlägen pro Minute. Diese Arrhythmie wird manchmal auch als „langsame ventrikuläre Tachykardie“ bezeichnet. Ein beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus tritt bei bis zu 20 Prozent der Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt auf.25 Er tritt bei anterioren und inferioren Infarkten gleich häufig auf und hat in der Regel keine negativen Auswirkungen auf den hämodynamischen Status. Ein beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus ist auch nach erfolgreicher Reperfusion mit Thrombolytika häufig, gilt aber nicht als zuverlässiger Indikator für eine Reperfusion. Die meisten Episoden sind selbstlimitierend und erfordern keine Behandlung.

Vorzeitige ventrikuläre Komplexe erfordern in der Regel keine Behandlung. Wenn jedoch sowohl vorzeitige ventrikuläre Komplexe als auch Sinustachykardie vorliegen, können sie mit oral verabreichten Betablockern kontrolliert werden. Die frühzeitige intravenöse Verabreichung dieser Medikamente kann die Häufigkeit von Kammerflimmern bei Patienten mit sich entwickelndem akutem Myokardinfarkt verringern.24

Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien in der unmittelbaren Peri-Infarkt-Periode scheinen nicht mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden zu sein, und es wurde nicht nachgewiesen, dass Antiarrhythmika eine positive Wirkung auf die Morbiditäts- und Mortalitätsrate haben.26 Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien, die nach 48 Stunden bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion auftreten, sind jedoch ein Marker für den plötzlichen Herztod. Diese Patienten sollten genau beobachtet und zu elektrophysiologischen Untersuchungen überwiesen werden. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie (die länger als 30 Sekunden anhält) ist ein medizinischer Notfall und sollte gemäß den ACLS-Protokollen behandelt werden.

Vorhofflimmern tritt bei 10 bis 15 Prozent der Patienten mit akutem Myokardinfarkt auf.24 Es ist meist mit größeren Vorderwandinfarkten verbunden und signalisiert ein erhöhtes Schlaganfallrisiko sowie eine erhöhte Sterblichkeit.27

Sinusbradykardie ist besonders häufig bei Patienten mit akutem inferiorem und posteriorem Infarkt. Wenn Symptome vorhanden sind, sollte Atropin verabreicht werden. Ein atrioventrikulärer Block ersten Grades tritt bei 15 % der Patienten mit akutem Myokardinfarkt auf und wird manchmal durch Medikamente verschlimmert.24 Bei diesen Patienten sind keine therapeutischen Maßnahmen erforderlich, aber die Überwachung sollte fortgesetzt werden.

Mobitz-Block Typ I (Wenckebach-Block) tritt auf, wenn eine Ischämie des atrioventrikulären Knotens vorliegt. Diese Arrhythmie ist häufig mit einem inferioren Myokardinfarkt verbunden. Sie entwickelt sich selten zu einem vollständigen atrioventrikulären Block, und eine vorübergehende Stimulation ist fast nie erforderlich. Eine vorübergehende Stimulationsunterstützung ist bei den meisten Patienten mit einem Mobitz-Block vom Typ II oder einem Herzblock dritten Grades erforderlich.