Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung bei Erwachsenen (ADHS)

• Erkrankungsort
• Inzidenz
• Prädisponierende Faktoren
• Makroskopische Merkmale
• Naturanamnese
• Klinische Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Spezifische Untersuchungen
• Prognose

Krankheitsbild

Attention-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) ist ein neurologisches Verhaltenssyndrom, das durch Hyperaktivität, Impulsivität und/oder Unaufmerksamkeit gekennzeichnet ist.1-4 Während diese Symptome bei allen Menschen von Zeit zu Zeit auftreten, sind sie bei Menschen mit ADHS schwerwiegend und anhaltend und beeinträchtigen daher das normale Funktionieren dieser Personen.1,2,4,5

Personen, die an ADHS leiden, haben oft Schwierigkeiten, im sozialen, schulischen und beruflichen Umfeld zu funktionieren. Es kann ihnen schwer fallen, Anweisungen zu befolgen, sich an Informationen zu erinnern, sich zu konzentrieren, Aufgaben zu organisieren oder Arbeiten fristgerecht zu erledigen.1-4

Obwohl ADHS vor allem als Erkrankung von Kindern im Vorschul- und frühen Schulalter bekannt ist, wird es zunehmend auch bei einigen Erwachsenen als Überbleibsel ihrer Kindheit anerkannt. ADHS im Erwachsenenalter wurde erstmals 1976 beobachtet und 1987 in das Diagnostische und Statistische Handbuch Psychischer Störungen als eine von der Störung im Kindesalter getrennte Erkrankung aufgenommen.6

Häufigkeit

Zwischen 30 % und 70 % der Kinder mit ADHS zeigen auch im Erwachsenenalter noch Symptome der Störung.2 Nach konservativen Schätzungen leidet fast 1 von 20 Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung an ADHS.7 Die National Comorbidity Survey Replication (NCSR), eine landesweit repräsentative Haushaltsbefragung in den Vereinigten Staaten, schätzt die Prävalenz von ADHS bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 44 Jahren auf 4,4 %.7 Auf der Grundlage australischer Bevölkerungszahlen wird geschätzt, dass über 360 000 Australier im Alter von 18 bis 44 Jahren an ADHS leiden.8

Im Jahr 2003 wurden weniger als 0,1 % der erwachsenen Bevölkerung stimulierende Medikamente gegen ADHS verschrieben. Dies entspricht einer Rate von 7 pro 10.000 Erwachsenen und verdeutlicht die erhebliche Unterdiagnose der Störung.9

Interessanterweise ist die Erkrankung bei Erwachsenen bei Männern und Frauen gleichermaßen verbreitet.10 Allerdings kommen auf jede erwachsene Frau, die Stimulanzien einnimmt, 1,7 erwachsene Männer, die Stimulanzien erhalten.9 Dies zeigt, dass die Erkrankung bei Frauen unterbehandelt wird.

Da es keine Hinweise auf Unterschiede in der Remissionsrate zwischen Männern und Frauen gibt, könnte dies auch auf eine Unterdiagnose von ADHS bei Mädchen zurückzuführen sein.10

Weitere Informationen über ADHS bei Kindern finden Sie unter ADHS im Kindesalter.

Prädisponierende Faktoren

ADHS ist eine anhaltende Erkrankung, die in der frühen Kindheit auftritt. Bei Erwachsenen, bei denen ADHS diagnostiziert wurde oder die als Kind die Symptome von ADHS erlebt haben, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie auch als Erwachsene an ADHS leiden.2 Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die Krankheit im Erwachsenenalter beginnt.6 Im Folgenden werden die prädisponierenden Faktoren für ADHS bei Kindern zusammengefasst, die sich auch auf das Erwachsenenalter ausdehnen können.

Genetische Faktoren

Es gibt zahlreiche Belege aus genomweiten Linkage-Studien, die den erblichen Charakter von ADHS mit einer durchschnittlichen Konkordanzrate von 0,76 belegen.11 Darüber hinaus wird angenommen, dass der genetische Einfluss in den Fällen, die bis ins Erwachsenenalter andauern, stärker ausgeprägt ist als in den Fällen, die während der Adoleszenz abklingen. Es ist zwar klar, dass die Ätiologie von ADHS eine starke genetische Komponente hat, und viele Gene wurden mit der Erkrankung in Verbindung gebracht, aber das Ausmaß der Beteiligung von Neurotransmitter-Genen ist noch weitgehend unbekannt, z. B. welche Gene bei bestimmten ADHS-Subtypen eine Rolle spielen.12

ADHS ist ein komplexes Merkmal, das die Identifizierung spezifischer Gene, die mit der Störung in Verbindung stehen, erschwert. So haben neuere Studien die Gene untersucht, die mit verschiedenen ADHS-Subtypen assoziiert sind, und dabei festgestellt, dass die Wechselwirkungen zwischen bestimmten Genen in bestimmten Umgebungen für bestimmte ADHS-Subtypen vermutlich unterschiedlich sind. Bislang wurden über 215 Gene mit ADHS in Verbindung gebracht, doch keine der derzeit untersuchten Genvariationen hat sich als alleiniger Vermittler der Störung erwiesen.11

Dennoch gibt es einige auffällige Gene, die als prädisponierende Faktoren für die Störung identifiziert worden sind. Die genetische Forschung hat sich bisher weitgehend auf dopaminerge Gene konzentriert, da angenommen wird, dass Dopamin bei Verhaltensstörungen eine Rolle spielt und ein Ziel für die Behandlung von ADHS darstellt. Erhöhte Dopaminaktivität wird auch bei der bildgebenden Untersuchung des ADHS-Gehirns festgestellt. Polymorphismen des Dopamin-Transporter-Gens (DAT) sowie der D4- und D5-Rezeptor-Gene wurden mit der Ätiologie von ADHS in Verbindung gebracht.12

Ein verminderter Serotoninspiegel wird mit schlechter Erregung in Verbindung gebracht, und dementsprechend wurde auch eine Untergruppe von serotonergen Genen als vielversprechende Kandidatengene identifiziert, darunter das Serotonin-Transporter-Gen und das Serotonin-2A-Rezeptor-Gen.12

Umwelt- und Familienfaktoren

Kinder, die eine genetische Veranlagung haben, zeigen eher Symptome der Störung, wenn sie bestimmten Umwelteinflüssen ausgesetzt sind.5

Der Konsum von Zigaretten, Alkohol und anderen Substanzen (z. B. Kokain) während der Schwangerschaft kann das Risiko von ADHS erhöhen. Vorschulkinder mit höheren Bleikonzentrationen im Körper haben ebenfalls ein höheres Risiko, ADHS zu entwickeln.2

Chaotische Elternschaft kann das Risiko für die Entwicklung von ADHS erhöhen, aber die Beziehung zwischen ADHS und Elternschaft kann sowohl aus negativen Aspekten des Kindes resultieren, die das Verhalten der Eltern beeinflussen, als auch aus dem Einfluss der Eltern auf das Verhalten des Kindes. Es hat sich gezeigt, dass das Verhalten von Eltern, die anspruchsvoller, abweisender, negativer, kontrollierender, aufdringlicher, missbilligender, machtbewusster und weniger belohnender sind, die ADHS-Symptome verschlimmert.5

Kinder aus unteren sozioökonomischen Schichten weisen eine höhere ADHS-Rate auf und werden mit größerer Wahrscheinlichkeit wegen ihrer Störung unterbehandelt. Es wird vermutet, dass die erhöhten ADHS-Raten bei ärmeren Kindern mit unterschiedlichen Risikofaktoren zusammenhängen (z. B. Tabakexposition in utero, Bleiexposition in der Kindheit, Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt). Darüber hinaus können der vererbbare Charakter von ADHS und seine negativen Auswirkungen auf soziale, schulische und berufliche Leistungen dazu führen, dass sich ADHS-Betroffene in den unteren sozioökonomischen Gruppen häufen.1

Die Berücksichtigung dieser prädisponierenden Faktoren sollte Teil künftiger gesundheitlicher Präventionsstrategien sein.

Erbliche Faktoren

Studien haben einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Konsum von Zigaretten und Alkohol während der Schwangerschaft und dem Risiko von ADHS bei den Nachkommen gezeigt. Auch mütterlicher Drogenmissbrauch (z. B. Kokain, Nikotin) kann mit ADHS-ähnlichen Symptomen in Verbindung gebracht werden.2

Schwangerschaft und Geburtskomplikationen (z. B. Frühgeburt) wurden mit einer erhöhten ADHS-Rate in Verbindung gebracht.1

Erworbene Hirnverletzungen können ebenfalls das Risiko für ADHS erhöhen.13

Hirnstrukturfaktoren

Einige Studien legen nahe, dass ADHS durch eine beeinträchtigte Struktur in Bereichen des Gehirns verursacht wird, die mit Hemmung und Aufmerksamkeit zu tun haben. Studien zeigen, dass die Schaltkreise im Gehirn, die den präfrontalen Kortex, das Striatum und das Kleinhirn miteinander verbinden, bei Kindern mit ADHS nicht richtig funktionieren.14

Eine andere Studie, eine Fall-Kontroll-Studie mit ADHS-Kindern, die nach Alter und Geschlecht mit nicht an ADHS erkrankten Kontrollpersonen verglichen wurden, ergab, dass die Größe des Gehirns bei ADHS-Kindern vor allem im hinteren, aber auch im vorderen Bereich des Gehirns verringert ist. In der Studie wurde die Magnetresonanztomographie eingesetzt, um die regionale Hirngröße und die Anomalien der grauen Substanz zu erfassen. Außerdem wurde eine deutliche Zunahme der grauen Substanz in den hinteren temporalen und inferioren parietalen Kortizes auf beiden Seiten festgestellt.15

Neurophysiologische Faktoren

ADHS-Symptome können das Ergebnis einer kognitiven Deregulierung sein, bei der das Verhalten des Kindes auf unzureichender Voraussicht, Planung und Kontrolle beruht, was zu impulsiven Reaktionen und einer höheren Fehlerquote führt.5

Eine andere Erklärung für die impulsive Reaktion ist die „Verzögerungsaversions“-Hypothese, bei der das Kind impulsiver reagiert, weil es eine Aufgabe schneller erledigen kann und somit eine Verzögerung vermeidet.5

In einer Situation, in der das Kind keine Kontrolle hat (z. B. in einem Klassenzimmer, in dem von ihm ein bestimmtes Verhalten erwartet wird), könnte das Kind die Kontrolle dadurch erlangen, dass es entweder tagträumt (Unaufmerksamkeit) oder zappelt (Hyperaktivität).5

Ernährungsfaktoren

ADHS wurde mit der Aufnahme von Lebensmittelzusatzstoffen, Lebensmittelfarbstoffen und raffiniertem Zucker in Verbindung gebracht. Diese Stoffe können die ADHS-Symptome nachweislich verschlimmern. Diäten, die Lebensmittel ausschließen, die Substanzen enthalten, die Verhaltensprobleme verschlimmern, wie die in Australien entwickelte FAILSAFE-Diät, werden seit den 1980er Jahren zur Behandlung von ADHS eingesetzt.18 Obwohl der Zusammenhang zwischen Ernährung und ADHS-Symptomen eindeutig ist, haben sich diätetische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen, um die Symptome von ADHS zu behandeln, und werden am besten in Kombination mit pharmakologischen und pädagogischen Maßnahmen eingesetzt.5

Kinder mit Eisenmangel haben schwerwiegendere ADHS-Symptome als Kinder ohne Eisenmangel.17

Makroskopische Merkmale

Es gibt deutliche Unterschiede im Gehirn von Menschen mit ADHS,10 wobei sich Anomalien in der Gehirnstruktur und -funktion direkt auf das Verhalten auswirken. Eine Metaanalyse der ADHS-Forschung, an der mehr als 6.000 Personen teilnahmen, ergab, dass viele Menschen mit ADHS eine Beeinträchtigung der exekutiven Funktionen aufweisen, insbesondere bei der Reaktionshemmung, der Wachsamkeit, dem Arbeitsgedächtnis und einigen Bereichen der Planung.19 Darüber hinaus leiden Erwachsene mit ADHS unter Schwierigkeiten bei der anhaltenden Aufmerksamkeit und Konzentration, innerer Unruhe und Erregung, Impulsivität in der Wahrnehmung und im Verhalten, schnell wechselnden Stimmungen und Reizbarkeit.20

Natürlicher Verlauf

ADHS bei Erwachsenen besteht von Kindheit an. Manche Erwachsene wachsen mit einer ADHS auf, die bereits in der Kindheit diagnostiziert wurde, während andere sich nicht bewusst sind, dass sie die Störung haben.2 ADHS im Erwachsenenalter hat viele Merkmale mit der Störung im Kindesalter gemeinsam, obwohl Erwachsene oft besser in der Lage sind, ihr Verhalten zu kontrollieren und Schwierigkeiten zu verbergen. Ein Kind, das immer „auf Trab“ ist, kann zu einem Erwachsenen heranwachsen, der weniger offensichtlich hyperaktiv ist, aber intensive Gefühle der Unruhe und Probleme mit der Entspannung hat. Daher neigen sie eher dazu, sich zu überanstrengen. Andere Erwachsene können ungeduldig sein, wenn sie in Warteschlangen stehen oder Auto fahren, und impulsiv, wenn sie ihre Arbeit aufgeben oder Geld ausgeben. Sie klagen oft darüber, dass sie Dinge verlieren (z. B. Schlüssel, Geldbörsen), zu spät zu Terminen kommen oder wichtige Dinge vergessen (z. B. Kinder abholen oder Stromrechnungen bezahlen).18

Diese Symptome führen zu einer höheren Rate von Scheidungen, Verkehrsdelikten, Drogenmissbrauch und übermäßigem Essen. Allerdings richten bis zu 30 % der Erwachsenen mit ADHS ihre überschüssige Energie auf die Arbeit und haben Erfolg in anspruchsvollen Berufen und im Unternehmertum.18

Kernverhaltenssymptome von ADHS

Die Verhaltenssymptome von ADHS lassen sich in drei Kernsymptome einteilen: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität.10

Unaufmerksamkeit

Unaufmerksamkeit ist in der Regel kein Symptom, das die Patienten als ihr Problem angeben, da sie oft Strategien entwickeln, um die daraus resultierende Beeinträchtigung ihres täglichen Funktionierens zu verringern oder zu überwinden.25 Dieses Symptom wird in der Regel schlecht erkannt, und es wird – wenn überhaupt – eher von Partnern oder Familienmitgliedern als von den Patienten erkannt.2

Erwachsene mit ADHS gehen nicht mehr zur Schule, so dass eine häufige Schutzstrategie darin besteht, Situationen zu vermeiden, die anhaltende Aufmerksamkeit erfordern, um keinen Stress auszulösen. Unaufmerksamkeit kann sich in Form von Nachlässigkeit, schlechtem Zeitmanagement, Konzentrationsschwierigkeiten und Schwierigkeiten bei der Motivation und Erregung (Schwierigkeiten beim Starten, Abschließen oder Wechseln von Aufgaben) äußern.29

Hyperaktivität

Hyperaktivität zeigt sich bei Erwachsenen anders als bei Kindern. Symptome von Hyperaktivität ohne Unaufmerksamkeit sind weniger häufig. Anstelle von exzessivem Laufen und Klettern kann sich die Verhaltenshyperaktivität in exzessiven oder schnellen Gedanken oder in einer ständigen oder chronischen Unruhe oder Erregung äußern. Viele Erwachsene wandeln dies in zielgerichtetes Verhalten um, z. B. indem sie ständig beschäftigt sind, übermäßig viel reden, einen aktiven Beruf wählen, zwei Berufe ausüben oder lange Arbeitszeiten haben. Ständige Bewegungen (z. B. Zucken der Beine, Zupfen an den Haaren und im Mund, Zähneknirschen) sind ebenfalls Symptome chronischer Unruhe oder Hyperaktivität bei ADHS.25

Impulsivität

Impulsivität kann sich nicht nur im Verhalten zeigen (z. B. Schwierigkeiten beim Warten, geringe Frustrationstoleranz, Ungeduld), sondern auch in der Kognition und der emotionalen Reaktionsfähigkeit. Impulsives Denken kann sich darin äußern, dass Entscheidungen ohne alle erforderlichen Informationen getroffen werden, dass voreilige Schlüsse gezogen werden und dass gehandelt wird, ohne an die Konsequenzen zu denken. Impulsivität kann auch zu einer mangelnden Hemmung emotionaler Reaktionen führen. Solche Verhaltensweisen können sich in schlechter Problemlösung, überhöhter Geschwindigkeit im Straßenverkehr, impulsivem Geldausgeben und dem Unterbrechen von Gesprächen äußern. Sie können zu Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen, am Arbeitsplatz und in der Strafjustiz führen.27

Andere Verhaltenssymptome im Zusammenhang mit ADHS

Überforderungsgefühle

Die Betroffenen fühlen sich häufig von Anforderungen, Aufgaben, die das Arbeitsgedächtnis beanspruchen, allgemeinem Lebensdruck, Beziehungsproblemen (sowohl im zwischenmenschlichen als auch im intimen Bereich), Schwierigkeiten bei der Stressbewältigung oder dem Gefühl, dass „die Dinge einfach nicht richtig laufen“, überwältigt.25

Erwachsene mit ADHS zeigen häufig mangelnde Konzentration, Unaufmerksamkeit, Unruhe, Stress und/oder emotionale Empfindlichkeit, Schwierigkeiten, sich Ziele zu setzen und diese zu erreichen, Desorganisation und ständige Unruhe oder Krisenmuster in ihrem Alltag.29

Schlechtes Arbeitsgedächtnis

ADHS kann zu Schwierigkeiten mit dem Arbeitsgedächtnis führen, die sich in Form von Vergessen von Anweisungen, Schwierigkeiten, sich an gerade gelesene Informationen zu erinnern, Vergessen oder Verspätung bei Verabredungen, Treffen oder sozialen Plänen und Verlust oder Verlegen von Gegenständen (z. B. Brieftasche, Schlüssel usw.) äußern. Probleme beim Zugriff auf das Arbeitsgedächtnis sind häufig, was sich in Schwierigkeiten oder Inkonsistenzen beim Abrufen von Informationen oder Erinnerungen an Ereignisse äußert.29

Schwierigkeiten in sozialen Beziehungen

Ein Erwachsener mit ADHS kann Schwierigkeiten in seinen sozialen Beziehungen haben und hat möglicherweise wenig Einsicht in die zugrunde liegende Ursache.29 Es kann sein, dass sie übermäßig viel reden, Gespräche unterbrechen oder zwischenmenschliche Impulsivität zeigen; dies führt zu Frustration und Verärgerung beim Gegenüber.30

Schlafprobleme und Erregung

Es ist inzwischen anerkannt, dass Menschen mit ADHS chronische Schlafprobleme haben können, insbesondere beim Einschlafen, Lethargie nach dem Aufwachen und Aufrechterhaltung der Wachsamkeit während des Tages trotz ausreichender Schlafstunden. Das Gefühl der Lethargie am Morgen und am späten Nachmittag ist häufig, ebenso wie die Tendenz, Stimulanzien (z. B. Nikotin, Koffein, Zucker) zu konsumieren, um die Lethargie zu bekämpfen. Zu den wichtigen klinischen Merkmalen gehören Schwierigkeiten bei der Schlaf- und Erregungsregulierung, die manche Betroffene mit Drogen und/oder Alkohol selbst behandeln.31

Stimmungsregulierung

Affektive Labilität oder emotionale Dysregulation, ein häufiges Symptom bei Kindern mit ADHS, kann bis ins Erwachsenenalter anhalten. In 20-30 % der Fälle von ADHS im Erwachsenenalter wird über Stimmungsstörungen berichtet,20 einschließlich Niedergeschlagenheit oder Dysphorie und Übererregung. Stimmungsstörungen können autonom sein oder als Reaktion auf Umweltreize auftreten.29

Zu den Erscheinungsformen gehören häufig Kontakte mit dem Strafrechtssystem, Störungen des Drogenkonsums und erhebliche Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen und bei den persönlichen Finanzen. Gelegentlich können schnelles Sprechen, Reizbarkeit, Unruhe und flüchtige Gedanken und Verhaltensweisen auftreten; diese Symptommuster sind von der Hypomanie zu unterscheiden, bei der die Muster über einen deutlich längeren Zeitraum mit unangemessenen Affekten und erhöhter Stimmung anhalten.25 Erwachsene mit ADHS neigen dazu, schnell wechselnde Stimmungen zu erleben.21

Gefühle der Dysphorie bei ADHS im Erwachsenenalter zeigen sich oft als Unzufriedenheit oder Langeweile und nicht als klinische Depression oder Anhedonie. Klinische Depressionen können jedoch mit ADHS einhergehen.25,27

Ärgerbewältigung

Affektive Labilität ist auch mit Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Ärger verbunden. Wutausbrüche sind oft exzessiv und explosiv, aber die Betroffenen beruhigen sich normalerweise relativ schnell zwischen den Ausbrüchen. Einige Personen können sich (aufgrund der dopaminergen Ausschüttung) übermäßig auf ihre Wut konzentrieren und haben Schwierigkeiten, sie loszulassen, so dass der Wutanfall anhält. Manche Menschen mit ADHS sind chronisch reizbar, haben Angst, wenn sie die Kontrolle verlieren, und haben Schwierigkeiten, ihre Ausbrüche zu verstehen und zu bewerten.25

Angst

Die physiologische Unruhe oder Rastlosigkeit, die bei ADHS im Erwachsenenalter so häufig vorkommt, stellt sich, wenn sie mit Kognitionen der Sorge oder Angst verbunden ist, als Angststörung dar. Darüber hinaus können eine Überlastung des Arbeitsgedächtnisses und Schwierigkeiten bei der Bewältigung und Organisation von Alltagsroutinen und Aufgaben zu Gefühlen von Angst und Panik führen.25 Diese Anfälligkeit für die Entwicklung einer Angststörung zeigt sich in den Prävalenzraten. Untersuchungen zeigen, dass bei 20-30 % der Erwachsenen mit ADHS komorbide Angststörungen wie generalisierte Angststörung (GAD), Zwangsstörung (OCD) oder posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) diagnostiziert werden.20 Alle Erwachsenen, die Schwierigkeiten haben, mit Stress und Angst umzugehen, und die außerdem impulsiv und unaufmerksam sind, sollten auf ADHS untersucht werden.

Substanzmissbrauch

Es wurde festgestellt, dass es eine erhebliche Überschneidung zwischen Erwachsenen mit ADHS und Substanzmissbrauch gibt, wobei die Prävalenz der Komorbidität auf 15 % bis 40 % geschätzt wird.20,32 Die genaue Art dieser Überschneidung muss weiter untersucht werden, obwohl die Literatur darauf hinweist, dass diese Verbindung durch eine Verhaltensstörung vermittelt werden kann.33,34 Es wurde darauf hingewiesen, dass ADHS ein starker Risikofaktor für die Entwicklung von Störungen des Substanzkonsums ist.32 Erwachsene mit ADHS, die Substanzen konsumieren, entwickeln mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Störung des Substanzkonsums.35 Es wurde sogar vermutet, dass die Kombination von ADHS und einer Störung des Substanzkonsums den Schweregrad beider Störungen erhöht.36 Die Prävalenz von ADHS bei Substanzkonsumstörungen wird mit 11 % bis 50 % angegeben.37 Daher sollten alle Personen, die eine Behandlung wegen Drogen- und/oder Alkoholproblemen suchen und Unaufmerksamkeit und Impulsivität zeigen, auf ADHS untersucht werden.

Problematisches Glücksspiel

Forschungen zeigen, dass bis zu 1 von 3 problematischen Spielern die Kriterien für ADHS erfüllen. Es gibt Hinweise darauf, dass bei bestimmten Personen eine neurologische Funktionsstörung, die Impulsivität und Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit verursacht, ein Vorläufer für die Entwicklung von problematischem Glücksspiel ist. Personen, bei denen ADHS und problematisches Glücksspiel kombiniert auftreten, haben aufgrund der hohen Impulsivität und der Schwierigkeiten bei der Reaktionshemmung wahrscheinlich deutlich mehr Schwierigkeiten, ihren Spieltrieb zu kontrollieren. Darüber hinaus bietet das Glücksspiel eine unmittelbare Belohnung und Verstärkung, die als Erleichterung oder Flucht aus wahrgenommenen negativen Stimmungszuständen (z. B. chronische Langeweile, geringes Selbstwertgefühl, schlechte Laune, Angst) dient.38

Klinische Vorgeschichte

Ungefähr 75 % der Erwachsenen mit ADHS stellen sich dem medizinischen Personal mit Problemen vor, die sich als andere Störungen tarnen, was häufig dazu führt, dass die Diagnose ADHS übersehen oder als irrelevant angesehen wird.10,20

Erkennung von ADHS-Symptomen

Um festzustellen, ob ein Patient unter ADHS bei Erwachsenen leidet oder nicht, sollte die Anamnese der Symptome ausgewertet werden. Es gibt inzwischen eine Reihe von Selbsteinschätzungsskalen zur Beurteilung der Symptomgeschichte bei Erwachsenen mit ADHS.10 Es kann jedoch auch notwendig sein, Informationen aus anderen Quellen als dem Patienten zu erhalten, einschließlich Schulzeugnissen10 und Befragungen der Eltern des Patienten oder anderer Verwandter oder langjähriger Freunde, die das Verhalten des Patienten als Kind beobachtet haben könnten.2 Damit die Krankheit bei einem Erwachsenen diagnostiziert werden kann, müssen zumindest einige Symptome von ADHS in der Kindheit aufgetreten sein.10

Es ist auch notwendig, das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung durch ADHS-Symptome in verschiedenen Umfeldern zu beurteilen, z. B. bei der Arbeit, zu Hause und im sozialen Leben des Patienten.10 ADHS-Symptome bei Erwachsenen können bei der Arbeit am deutlichsten sein, im Gegensatz zur Schule bei Kindern.2 Wie bei der Diagnose der Erkrankung in der Kindheit müssen jedoch funktionelle Beeinträchtigungen in mindestens zwei verschiedenen Umfeldern auftreten und die Funktionsfähigkeit in einem klinisch bedeutsamen Maße beeinträchtigen, damit die Diagnose ADHS gestellt werden kann. Die Symptome müssen auch unabhängig von den Symptomen anderer Entwicklungs- (z.B. Schizophrenie) und Stimmungsstörungen (z.B. Angststörungen) auftreten.10

Entwicklungsanamnese

Die Entwicklungsanamnese des Patienten, einschließlich der vorgeburtlichen, kindlichen und schulischen Geschichte, sollte erhoben werden. In der pränatalen Anamnese sollte Folgendes untersucht werden:10

• Substanzkonsum der Mutter;
• Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich Diabetes und Präeklampsie;
• Komplikationen bei der Geburt, einschließlich Nabelschnur um den Hals, Steißgeburt und Sauerstoffmangel.

Verhalten und Erlebnisse in der Kindheit

In der Anamnese sollte Folgendes untersucht werden:10

• Schwerwiegende Traumata, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern;
• verbaler, körperlicher und emotionaler Missbrauch;
• Gewaltausübung oder andere schwerwiegende emotionale Traumata;
• Bewusstseinsverlust.

Erziehungsgeschichte

Erziehungsgeschichte sollte untersucht werden:10

• Akademische Leistungen, einschließlich Noten in der gesamten Primar- und Sekundarstufe, Konsistenz der Leistungen, Kommentare der Lehrer, Wiederholung einer Klasse, Schulabbruch und Hochschulbildung;
• Disziplinarisches Fehlverhalten, einschließlich Suspendierung oder Schulverweis;
• Vorgeschichte von Lernschwierigkeiten, besonderen Schwierigkeiten beim Lesen, Schreiben oder Rechnen oder Lernhilfe.

Psychiatrische Vorgeschichte in der Familie

Die psychiatrische Vorgeschichte des Patienten und seiner Familie sollte ebenfalls untersucht werden. Die Ärzte sollten sich nach einer Vorgeschichte psychiatrischer Erkrankungen erkundigen, einschließlich:10

• ADHS;
• Depression;
• Angst;
• Psychose;
• Tics;
• Stoffmissbrauch;
• Lernbehinderung;
• Verhaltensprobleme;
• suizidales oder selbstverletzendes Verhalten.

Rote Flaggen

Andere „rote Flaggen“, die bei erwachsenen Patienten den Verdacht auf ADHS wecken sollten, sind unter anderem:48

• Schwache schulische Leistungen, einschließlich des Nichterreichens von Bildungszielen;
• Schwaches berufliches Funktionieren oder häufige Arbeitsplatzwechsel;
• Arbeiterentschädigungsansprüche;
• Schwaches Fahrverhalten;
• Unfallverletzungen oder Risikobereitschaft;
• Schwache Zufriedenheit mit zwischenmenschlichen Beziehungen;
• Chronische Kredit- oder Geldmanagementprobleme;
• Schwangerschaften und sexuell übertragbare Krankheiten;
• Störungen durch Drogenabhängigkeit und -missbrauch;
• Probleme bei der Organisation eines Haushalts oder der Kindererziehung;
• Schwache emotionale Selbstkontrolle;
• Depressionen.

Es kann auch sinnvoll sein, die Patienten nach den folgenden Symptomen zu fragen, die bei erwachsenen ADHS-Patienten häufig auftreten:48

1. Leicht ablenkbar durch Fremdreize;
2. Impulsive Entscheidungsfindung;
3. Schwierige Unterbrechung von Aktivitäten oder Verhaltensweisen, wenn dies angemessen ist;
4. Oft beginnen sie Projekte oder Aufgaben, ohne die Anweisungen sorgfältig zu lesen oder zu hören;
5. Schwaches Einhalten von Versprechen oder Verpflichtungen gegenüber anderen Personen;
6. Schwierigkeiten, Aufgaben in der richtigen Reihenfolge zu erledigen;
7. Neigt dazu, ein Auto viel schneller zu fahren als andere Menschen. Oder wenn sie nicht Auto fahren, ist ein gleichwertiges Verhalten die Schwierigkeit, sich an Freizeitaktivitäten zu beteiligen oder Dinge zu tun, die in Ruhe Spaß machen;
8. Schwierigkeiten, Aufgaben und Freizeitaktivitäten Aufmerksamkeit zu schenken;
9. Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.

Diese Informationen werden zu Bildungszwecken gesammelt; sie bleiben jedoch anonym.

Klinische Untersuchung

Eine körperliche Untersuchung und psychologische Tests sollten durchgeführt werden, um Differentialdiagnosen auszuschließen und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Komorbiditäten, Gesundheitsproblemen, die als Folge von ADHS auftreten, und Kontraindikationen für die Behandlung zu beurteilen. Auch das Gewicht des Patienten sollte erfasst werden, da es sich mit der Behandlung verändern kann.10

Medizinische Erkrankungen, die die Symptome von ADHS nachahmen können, sind unter anderem:

• Erworbene Hirnverletzungen (z. B. schwere Kopfverletzungen);10
• Schlafstörungen;19
• Anfälle;10
• Einige endokrine Störungen (z. B. Schilddrüsenunterfunktion).10

Gesundheitsprobleme, die als Folge von ADHS auftreten können, umfassen:10

• Stoffmissbrauch;
• Rauchen;
• schlechte Ernährung;
• Frakturen;
• schlechte Schlafhygiene, d. h. Verhaltens- und Umweltfaktoren, die den Schlaf beeinträchtigen können.

Die Behandlung ist bei Patienten mit Bluthochdruck und Glaukom kontraindiziert.10

Diagnose von ADHS

Die Diagnose von ADHS bei einem Erwachsenen kann schwierig sein, da die Patienten die Symptome von ADHS in der Regel nicht erkennen. Die meisten fühlen sich einfach nicht in der Lage, so zu funktionieren, dass sie die Aufgaben des täglichen Lebens bewältigen können. Allgemeinmediziner und andere Angehörige der Gesundheitsberufe spielen zwar eine wichtige Rolle bei der Erkennung der ADHS-Symptome, bei der Durchführung von Voruntersuchungen und bei der Überweisung von Patienten, doch die Diagnose muss von einem Facharzt gestellt werden, der sich mit Aufmerksamkeitsdefiziten auskennt.2

Symptome beurteilen

Die Diagnose von ADHS bei Erwachsenen beruht auf ähnlichen Kriterien wie bei Kindern. Die Diagnose beginnt in der Regel mit einer Beurteilung der aktuellen Symptome, die der Patient in den letzten sechs Monaten erlebt hat. Diese Bewertung erfolgt in der Regel anhand der DSM-IV-Kriterien, die die Symptome in die Kategorien Unaufmerksamkeit oder Hyperaktivität/Impulsivität einteilen (siehe oben). Nach diesen Kriterien können drei verschiedene Arten von ADHS diagnostiziert werden:10

1. ADHS, das vorwiegend durch Unaufmerksamkeit gekennzeichnet ist;
2. ADHS, das vorwiegend durch Hyperaktivität/Impulsivität gekennzeichnet ist (bei Erwachsenen relativ selten); und
3. ADHS mit kombinierten Unaufmerksamkeits- und Hyperaktivitätssymptomen.

Gemäß diesen Kriterien sollten die Patienten gebeten werden, anhand einer Bewertungsskala einzuschätzen, wie oft sie verschiedene Symptome von ADHS erlebt haben: 0 – nie oder gar nicht; 1 – manchmal oder etwas; 2 – oft oder ziemlich oft; 3 – sehr oft oder sehr oft. Damit die Diagnose ADHS – unaufmerksam oder hyperaktiv gestellt werden kann, muss der Patient die Häufigkeit von mindestens sechs (drei bei Patienten über 50 Jahren) der Unaufmerksamkeits- oder Hyperaktivitätssymptome in den letzten sechs Monaten als „häufig“ oder „sehr häufig“ eingestuft haben. Für eine kombinierte ADHS-Diagnose muss der Patient mindestens sechs Items auf beiden Skalen als „oft“ oder „sehr oft“ auftretend einstufen.10

Die Symptome sind:10

Unaufmerksamkeit

• Nicht genau aufpassen und Flüchtigkeitsfehler machen;
• Schwierigkeiten bei der Aufmerksamkeit;
• Schwierigkeiten beim Befolgen verbaler Anweisungen;
• Aufgaben nicht zu Ende bringen;
• Desorganisation;
• Dinge vermeiden, die viel Konzentration erfordern;
• Dinge verlegen;
• Leicht ablenkbar sein;
• Vergesslich sein.

Hyperaktivität/Impulsivität

• Zappeln;
• Schwieriges Stillsitzen;
• Ruhelos und nervös sein;
• Schwierigkeiten haben, Dinge in Ruhe zu erledigen;
• Ständig „auf dem Sprung“ sein;
• Zu viel reden;
• Handeln, bevor es durchdacht ist;
• Frustriert sein, wenn man warten muss;
• Unterbrechen.

Gültige Screening-Instrumente

Es gibt eine Reihe von kurzen Screening-Instrumenten, die über solide psychometrische Eigenschaften verfügen:

• Conners‘ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Diese 18-teilige Selbstberichtsskala spiegelt die DSM-IV-Symptomschwerpunkte wider, ist weit verbreitet und wurde im National Comorbidity Replication Survey validiert.41 Anschließend hat sich gezeigt, dass ein sechs Punkte umfassender ASRS-Screen die Vollversion übertrifft;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, basierend auf der DSM-IV-Checkliste für ADHS-Symptome;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Es kann auch sinnvoll sein, das Screening-Instrument von jemandem ausfüllen zu lassen, der den Patienten gut genug kennt, um seine Verhaltensmuster zu kennen (z. B. jemand, mit dem er zusammenlebt oder viel Zeit verbringt).10

Differenzialdiagnose: Unterscheidung von ADHS bei Erwachsenen von anderen Erkrankungen

Komorbide psychiatrische Erkrankungen

Die genaue Diagnose von ADHS kann schwierig sein, und ein Faktor, der die Diagnose erschwert, ist die hohe Prävalenz komorbider psychiatrischer Störungen bei erwachsenen ADHS-Patienten. Komorbide psychische Störungen (z. B. Depressionen, Angstzustände, Substanzmissbrauch) treten bei bis zu 90 % der erwachsenen ADHS-Patienten auf und stellen eine große Herausforderung für die genaue Diagnose der Erkrankung dar.28 Ihr Risiko, an einer Substanzkonsumstörung zu erkranken, ist um das Vier- bis Fünffache erhöht,22,23 das Risiko, eine Angststörung zu entwickeln, um das Zwei- bis Vierfache und das Risiko, an einer Stimmungsstörung zu erkranken, um das Zwei- bis Sechsfache.23,24 Die meisten erwachsenen Patienten wissen nichts von ADHS oder den erheblichen Auswirkungen, die es auf ihr tägliches Leben haben kann.2 Dies kann dazu führen, dass ADHS als potenzielle Differenzialdiagnose übersehen wird.

Frontline-Gesundheitsfachkräfte müssen sich daher der hohen Rate an Komorbiditäten zwischen ADHS bei Erwachsenen und anderen psychischen Erkrankungen bewusst sein, damit sie ein angemessenes Screening und eine Überweisung einleiten können. ADHS beeinträchtigt zwar die Lebensqualität erwachsener Betroffener und viele sind sich bewusst, dass sie Schwierigkeiten haben, normal zu funktionieren, doch nur wenige Erwachsene erkennen, dass ihre Symptome auf ADHS zurückzuführen sind. Die meisten Patienten, die eine ADHS-Diagnose erhalten, tun dies, nachdem sie sich mit einer komorbiden psychischen Erkrankung vorgestellt haben.46

Screening von Patienten mit psychischen Beschwerden auf ADHS

Alle Patienten, die sich mit psychischen Beschwerden vorstellen, sollten auf ADHS untersucht werden.46 Es gibt Hinweise darauf, dass die Diagnose ADHS bei diesen Patienten häufig übersehen wird. So wurde in einer amerikanischen Untersuchung festgestellt, dass die meisten Patienten, die die Kriterien für ADHS erfüllten, nicht wegen ADHS behandelt worden waren, obwohl viele von ihnen wegen anderer psychischer Störungen in Behandlung waren.47

Da die Erforschung und Erkennung von ADHS bei Erwachsenen noch relativ neu ist, stehen den Ärzten nur begrenzte Mittel und Referenzen für die Diagnose dieser Erkrankung zur Verfügung. Die Unterscheidung von anderen Störungen, die ähnliche Symptome aufweisen können, kann daher schwierig sein. Die Standard-Diagnosekriterien für ADHS beruhen in der Regel auf der kindlichen Form der Störung, und einige der spezifischen Verhaltensweisen, die üblicherweise als Symptome aufgeführt werden – wie z. B. „klettert exzessiv“ – sind im Erwachsenenalter irrelevant.48

Ein nützliches Hilfsmittel zur Erkennung von ADHS bei Erwachsenen ist das Akronym S.C.R.I.P.T, das bedeutet, dass man bei Erwachsenen, die Probleme mit:48

• Selbstkontrolle;
• Verantwortungsbewusstsein und Unruhe;
• Impulskontrolle;
• Ausdauer bei Aufgaben und Zielen;
• Zeitmanagement und Organisation haben, auf die Möglichkeit von ADHS achten sollte.

Spezifische Untersuchungen

Elektronische Tests und neuropsychologische Tests können durchgeführt werden, um das Gesamtbild des Arztes über den Zustand des Patienten zu verbessern; sie haben jedoch nur einen begrenzten diagnostischen Wert, wenn sie allein verwendet werden.10

Prognose

30-70% der Kinder mit ADHS werden auch als Erwachsene weiterhin störende Symptome der Unaufmerksamkeit oder Impulsivität aufweisen.2 ADHS bei Erwachsenen und Kindern scheinen eine gemeinsame Neuropathologie zu haben und sprechen ähnlich auf die Behandlung an.5 Eine Metaanalyse von neun methodisch einwandfreien Studien zur Stimulanzientherapie bei Erwachsenen ergab für Methylphenidat und Dextro-Amphetamin eine Ansprechrate von 57 % bzw. 58 % auf die Behandlung.10

Studien haben gezeigt, dass Menschen, bei denen ADHS diagnostiziert wurde, in der Regel schlechtere schulische Leistungen erbringen, seltener einen Schul- oder Universitätsabschluss machen und seltener ein Aufbaustudium absolvieren. Dementsprechend wird ADHS mit niedrigeren Beschäftigungsquoten und geringerem Einkommen für den Einzelnen in Verbindung gebracht, was sich auf nationaler Ebene als Verlust an Arbeitsplatzproduktivität manifestiert.21

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