Abstract
Hintergrund Kontext. Die perkutane Ballonkyphoplastie ist eine etablierte minimal-invasive Technik zur Behandlung schmerzhafter Wirbelkörperkompressionsfrakturen, insbesondere im Rahmen einer Osteoporose mit geringer Komplikationsrate. Zielsetzung. Beschreibung der Heparin-Antikoagulation zur Behandlung von Querschnittslähmung nach Ballonkyphoplastie. Studienaufbau. Wir berichten über den ersten Fall eines anterioren spinalen Arteriensyndroms mit einer postoperativen reversiblen Querschnittslähmung nach einer minimalinvasiven Wirbelsäulenoperation (Ballonkyphoplastie) ohne Zementleckage. Methoden. Eine 75-jährige Patientin unterzog sich einer Ballonkyphoplastie bei einer frischen Fraktur des ersten Wirbels. Ergebnisse. Postoperativ entwickelte die Patientin ein akutes anteriores spinales Arteriensyndrom mit motorischer Lähmung der unteren Extremitäten sowie Verlust des Schmerz- und Temperaturempfindens bei erhaltener Propriozeption und Vibrationssensibilität. Sechs Stunden nach einer Bolustherapie mit 15.000 IE niedermolekularem Heparin trat eine vollständige Erholung ein. Schlussfolgerung. Wirbelsäulenchirurgen sollten bei Patienten mit inkompletten Rückenmarkssyndromen nach einer Ballonkyphoplastie, nicht nur nach invasiveren Wirbelsäulenoperationen, an vaskuläre Komplikationen denken. Hochdosiertes niedermolekulares Heparin könnte zur Reperfusion der Adamkiewicz-Arterie beitragen.
1. Einleitung
Die perkutane Ballonkyphoplastie ist eine minimalinvasive Technik zur Behandlung schmerzhafter Wirbelkompressionsfrakturen, insbesondere im Zusammenhang mit Osteoporose.
Unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung wird ein Ballon durch eine Nadel in den Wirbelkörper eingeführt, um einen Hohlraum zu schaffen, der mit Acrylzement gefüllt wird, sobald der Ballon entfernt wird, um den Wirbelkörper zu stabilisieren. Bei diesem Verfahren ist das Auslaufen des Zements die häufigste Komplikation, die in 7 bis 9 % der Fälle auftritt. In etwa 1 bis 5 % der komplizierten Fälle tritt Zement in den venösen Kreislauf aus und führt zu einer Lungenembolie.
In einer Meta-Analyse von Komplikationen nach perkutaner Behandlung von Wirbelkörperkompressionsfrakturen berichteten Lee et al. über eine Rate von 0,9 % für die Kyphoplastie. Hier verursachten die meisten symptomatischen Zementlecks eine Radikulopathie auf einer Ebene und wurden entweder mit einer Steroidinjektion oder einer chirurgischen Dekompression behandelt. In diesem Zusammenhang wurden auch schwere neurologische Ausfälle beschrieben.
Die Gefäßversorgung des Rückenmarks erfolgt über drei längs verlaufende Arterienstämme: die vordere Spinalarterie, die auf der Höhe der Halswirbelsäule aus den Wirbelarterien entspringt, und die posterolateralen Spinalarterien. In der Brust- und Lendenwirbelsäule wird die vordere Wirbelsäulenarterie zusätzlich von segmentalen Aortengefäßen versorgt. Die wichtigste Versorgungsarterie des thorakolumbalen Rückenmarks ist die große vordere radikulomedulläre Arterie, die auch als Adamkiewicz-Arterie bezeichnet wird. Diese Arterie versorgt die unteren zwei Drittel des Rückenmarks über die vordere Spinalarterie. Wird diese Arterie verletzt oder unbeabsichtigt unterbrochen (dominante vaskuläre Versorgung des vorderen Rückenmarks), kann es zu einer Ischämie des ventralen Horns, der ventralen Kommissur und der sympathischen Zentren der intermediolateralen Region kommen; dies manifestiert sich als anteriores spinales Arteriensyndrom mit beeinträchtigter motorischer und sensorischer Funktion der bilateralen unteren Extremitäten und Verlust der Harn- und Stuhlkontinenz .
Die anatomische Lage dieses Gefäßes gibt Chirurgen Anlass zur Sorge, da seine Ligatur die Blutversorgung des Rückenmarks erheblich reduzieren kann. Eine Ischämie des Rückenmarks mit Querschnittslähmung wird selten nach segmentaler Gefäßligatur berichtet und wenn überhaupt, dann nach anterioren thorakolumbalen Wirbelsäulenoperationen . In der gegenwärtigen Literatur über minimalinvasive Chirurgie wurde bisher kein vorderes Spinalarteriensyndrom als Komplikation beschrieben.
2. Materialien und Methoden
Wir beschreiben eine 75-jährige Patientin, die sich mit einer Fraktur des ersten Wirbels (Typ A1 Magerl) der Lendenwirbelsäule (L1) im Zusammenhang mit postmenopausaler Osteoporose vorstellte. Eine frische Fraktur wurde im MRT oberhalb der hinteren Lendenwirbelfusion (PLIF) in L2/3 diagnostiziert, die 2 Jahre zuvor wegen einer erosiven Osteochondrose operiert worden war (Abbildung 1). Außerdem litt sie an arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz (NYHA II), chronischem Vorhofflimmern, kompensierter Niereninsuffizienz, Adipositas und insulinabhängigem Diabetes mellitus (Typ II).
Präoperatives Röntgenbild in stehender Position in sagittaler und antero-posteriorer Ebene und AP. Frische Fraktur in L1. Die vorherige Operation wurde vor 2 Jahren in L2/3 mit einer hinteren lumbalen Zwischenwirbelfusion (PLIF) durchgeführt.
Eine bipedikuläre Ballonkyphoplastie wurde mit Polymethylmethacrylat-Knochenzement durchgeführt. Auf beiden Seiten wurden die Ballons unter Sicht- und Druckkontrolle aufgepumpt. 2 mL Zement pro Seite, insgesamt 4 mL, wurden unter fluoroskopischer Überwachung in den Wirbel eingebracht. Die intraoperative Fluoroskopie zeigte keine Anzeichen von Zementaustritt, was darauf hindeutet, dass der Eingriff gut durchgeführt wurde.
3. Ergebnisse
Postoperativ entwickelte der Patient eine motorische Paraplegie der unteren Extremitäten und einen Verlust des Schmerz- und Temperaturempfindens bei erhaltener Propriozeption und Vibrationssinn. Der Patient klagte über gürtelförmige Schmerzen; die Sehnenreflexe waren ohne pathologischen Befund an den Armen, der Patellareflex war geschwächt, der Achillesreflex erloschen. Es bestand eine mäßige Hypästhesie kaudal von L1. Eine umgehend durchgeführte MRT schloss Ursachen wie Zement im Spinalkanal, intraspinale Hämatome, einen falschen transpedikulären Zugang, intraspinale Enge oder eine Myelopathie aus (Abbildungen 2, 3, 4 und 5). Der neurologische Berater diagnostizierte ein anteriores spinales Arteriensyndrom und empfahl eine Behandlung mit 15.000 IE niedermolekularem Heparin als intravenösen Bolus. Sechs Stunden später hatte sich die Querschnittslähmung vollständig zurückgebildet. Am nächsten Tag konnte der Patient ohne Einschränkungen mobilisiert werden.
Postoperative sagittale MRT (STIR).
Postoperative axiale MRT (T2-gewichtet) auf der Höhe von L1.
Postoperative sagittale MRT (T1-gewichtet) in Höhe der Pedikel (links).
Postoperative sagittale MRT (T1-gewichtet) in Höhe der Pedikel (rechts).
4. Diskussion
Paraplegie nach (anteriorer) Wirbelsäulenoperation ist nach wie vor selten. Es gibt mehrere Hauptrisikofaktoren für ein postoperatives neurologisches Defizit, z. B. die Korrektur einer Wirbelsäulendeformität oder eine Hypotonie während der Operation. Mehrere Autoren haben über Querschnittslähmungen infolge von Gefäßligaturen berichtet. Wadouh et al. stellten fest, dass die Ligatur aller segmentalen Arterien von L1 bis S1 (7 Ebenen), einschließlich der Ebene der Adamkiewicz-Arterie, bei 3 Schweinen zu Paraparese und bei 2 Schweinen zu Paraplegie führte. Anhand eines Hundemodells wiesen Kato et al. nach, dass die Unterbrechung bilateraler segmentaler Arterien auf mehr als 4 aufeinander folgenden Ebenen, einschließlich der Ebene der Adamkiewicz-Arterie, das Risiko einer ischämischen Rückenmarksdysfunktion birgt.
In anderen Fällen wurde die Adamkiewicz-Arterie an der Nervenwurzel ohne neurologische Folgen durchtrennt, und in 4 Fällen von Wirbelsäulentumoren wurde im postoperativen Angiogramm eine neue zuführende Arterie gefunden. In 3 weiteren Fällen wurde kein postoperatives neurologisches Defizit festgestellt und 1 bis 2 Monate nach der Operation zeigte das Angiogramm eine neue Adamkiewicz-Arterie in einer anderen Ebene. Die Rate dieser Komplikation wurde jedoch mit 0 % bis 0,75 % angegeben.
Im Jahr 2011 berichteten Yazbeck et al. über einen Fall von irreversibler Lähmung nach perkutaner Vertebroplastie, da Zement in die vordere Spinalarterie austrat. In der Literatur ist jedoch noch kein Fall eines reversiblen Syndroms der vorderen Spinalarterie nach einer Ballonkyphoplastie zu finden.
Es gibt viele Ursachen für ein Syndrom der vorderen Spinalarterie, z. B. Mikroangiopathie, Dural-AV-Fistel, Vaskulitis oder die oben beschriebene Verletzung/Embolie der Adamkiewicz-Arterie. In diesem Fall hängt der Pathomechanismus mit den Grenzzonen zusammen; eine Kreislaufheparinisierung ist angezeigt, um die Thrombozytenaggregation zu hemmen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die minimalinvasive Ballonkyphoplastie selten Komplikationen aufweist. Unseres Wissens ist dies der erste berichtete Fall eines reversiblen anterioren Spinalarteriensyndroms nach Ballonkyphoplastie. Wirbelsäulenchirurgen müssen jedoch in der Lage sein, mit dieser seltenen Komplikation umzugehen, indem sie hochdosiertes niedermolekulares Heparin zur Reperfusion der Adamkiewicz-Arterie einsetzen und den intraabdominalen Druck senken, um eine Embolie zu vermeiden. Die allgemeine Prognose des Anterior-Cord-Syndroms ist ungünstig, was die Relevanz dieses Fallberichts unterstreicht.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels gibt.
Schreibe einen Kommentar