Anisokorie Klinische Präsentation

Die Ursachen für Anisokorie sind vielfältig und unterschiedlich. Traditionell zeigt die physiologische Anisokorie eine gleiche Asymmetrie bei hellen und dunklen Bedingungen. Das folgende Flussdiagramm gibt Aufschluss über die spezifische Ursache. Siehe nachstehendes Diagramm.

Flussdiagramm zur Unterstützung der Diagnose von Anisokorie (modifiziert mit Genehmigung von Thompson und Pilley)

Für spezifische Diskussionen mehrerer dieser Themen siehe die Artikel Okulomotorische Nervenlähmung und Horner-Syndrom.

Horner-Syndrom

Zwei Erkrankungen führen häufig zu normal reaktiven Pupillen mit Anisokorie, die bei Dunkelheit gleich oder größer ist: Das Horner-Syndrom und die physiologische Anisokorie. In der englischsprachigen Literatur bezieht sich das Horner-Syndrom auf eine Sympathikusparese, die das Auge betrifft (auch bekannt als okulosympathische Parese, Claude Bernard-Horner-Syndrom). Zu den Merkmalen gehören Ptose, Miosis und Anhidrose; die genaue Ausprägung variiert jedoch je nach Ort der Läsion. Die Ursachen reichen von lebensbedrohlichen bis hin zu gutartigen Erkrankungen.

Die Sympathikusbahn beginnt im Hypothalamus, wandert den Hirnstamm hinunter (wo sie oft in der lateralen Medulla gestört ist), durch das zervikale Rückenmark bis zur Höhe des ziliospinalen Zentrums von Budge-Waller bei C8-T1, dann über die Lungenspitze und steigt schließlich mit der Arteria carotis in den Sinus cavernosus zu den Pupillenerweiterern und dem Lidmuskel Muller auf. Die sudomotorischen Schweißfasern, die das Gesicht versorgen, treten an der äußeren Karotis und ihren Ästen aus. Die sympathische Nervenbahn hat drei Abzweigungen: erster Ordnung (Hypothalamus zu C8-T1), zweiter Ordnung (C8-T1 zu den oberen Halsganglien) und dritter Ordnung (obere Halsganglien zu den Pupillenerweiterern und dem Lid).

Die Ptosis misst typischerweise 1-2 mm; die Miosis misst oft weniger als 2 mm und ist in der Dunkelheit am größten. Die sympathischen Fasern dienen dazu, die Pupille bei Dunkelheit oder als Reaktion auf psychosensorische Reize (z. B. Erschrecken oder Schmerz) zu erweitern.

Die Pupillenerweiterungsverzögerung bezieht sich auf die verlangsamte Erweiterung der betroffenen Pupille bei Dunkelheit. Sie kann beurteilt werden, indem die Pupillen über mehrere Zyklen von Licht- und Dunkelreizen hinweg betrachtet werden.

Die Anisokorie selbst ist asymptomatisch, und die minimale Ptose bleibt oft unbemerkt. Die damit verbundenen Merkmale führen häufig zu einer ärztlichen Behandlung, oder die Erkrankung wird zufällig von einem Beobachter entdeckt.

Pharmakologische Tests des Horner-Syndroms sind zur Bestätigung der Diagnose und zur Unterstützung der Lokalisierung hilfreich. Die Anwendung einer 4-10%igen ophthalmischen Kokainlösung kann feststellen, ob ein Horner-Syndrom vorliegt.

Sie kann jedoch weder den Ort noch die Ursache bestimmen. Kokain verhindert die Wiederaufnahme von Noradrenalin und erweitert eine normale Pupille, nicht aber eine sympathektomierte Pupille. Nach dem Einträufeln von 1-2 Tropfen einer 4-10%igen Lösung (mehrere Minuten lang schmerzhaft) korreliert eine Anisokorie von mehr als 0,8 mm nach dem Eintropfen mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 1000:1, dass der Patient ein Horner-Syndrom hat. Die Tropfen benötigen etwa 30-45 Minuten, um ihre Wirkung zu entfalten, und mehr als 2 Tropfen können toxisch für die Hornhaut sein. Der Test führt auch zu positiven Urinuntersuchungen auf Kokain für mehrere Tage.

Tests mit Kokain können mehrdeutige Ergebnisse liefern, und es kann schwierig sein, es als kontrollierte Substanz zu erhalten und sicher zu lagern. Apraclonidin 1 % oder 0,5 % ist als Ersatz vorgeschlagen worden. Bei Patienten mit Horner-Syndrom kommt es nach bilateraler Instillation von Apraclonidin in der Regel zu einer Umkehr der Anisokorie, da die schwache Alpha-1-Aktivität des Medikaments auf eine denervierte überempfindliche Pupille wirkt. Allerdings wurden in diesem Zusammenhang auch falsch-negative Ergebnisse berichtet.

Hydroxyamphetamin (Paredrine) stimuliert die Freisetzung von Noradrenalin aus einem intakten sympathischen Neuron dritter Ordnung.

Ist das Neuron dritter Ordnung intakt und funktionsfähig, erweitert Hydroxyamphetamin die Pupille. Umgekehrt, wenn das Neuron dritter Ordnung dysfunktional ist, wird das Medikament diesen Effekt nicht hervorrufen.

Da Hydroxyamphetamin die Pupille erweitert, wenn die okulären sympathischen Neuronen erster oder zweiter Ordnung dysfunktional sind, ist es kein nützliches Screening-Medikament zum Nachweis des Horner-Syndroms (siehe Kokain und Apraclonidin, siehe oben).

Hydroxyamphetamin hilft bei der Beantwortung der Frage: „Ist das sympathische Neuron dritter Ordnung intakt?“

Der Test wird durch Berechnung der Differenz zwischen dem Grad der Anisokorie vor und nach der Medikation interpretiert. Nimmt die Anisokorie nach der Instillation von Hydroxyamphetamin um 1,2 mm oder mehr im Vergleich zur Zeit vor der Medikation zu, handelt es sich mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 90 % um eine postganglionäre Läsion.

Hydroxyamphetamin ist in lokalen oder nationalen Apotheken erhältlich, u. a. bei Leiter’s (San Jose, CA; Telefon 800-292-6773). Obwohl die Ursachen des Horner-Syndroms variabel sind, sind mehrere Bedingungen relativ häufig.

Apraclonidin 0,5 % ist leichter erhältlich als Kokain oder Hydroxyamphetamin. Das Apraclonidin wird in beide Augen geträufelt, und nach 30 Minuten sollte die Horner-Pupille erweitert sein (Umkehrung der Anisokorie).

Das Horner-Syndrom erster Ordnung wird häufig durch einen Schlaganfall verursacht, am häufigsten durch das Wallenberg-Seitenmark-Syndrom.

Halswirbelsäulenerkrankungen können je nach Pathophysiologie und Lokalisation (z. B. Bandscheibenerkrankung oder intrinsische Rückenmarkserkrankung wie Syrinx, Tumor oder Entzündung) ein Horner-Syndrom erster oder zweiter Ordnung verursachen.

Lungenspitzenverletzungen (z. B. Pancoast-Tumor) können ein Horner-Syndrom zweiter Ordnung hervorrufen.

Die Dissektion der Arteria carotis verursacht häufig Schmerzen und wird bei vielen Patienten von einem Horner-Syndrom begleitet. Siehe die Bilder unten.

Horner-Syndrom als Folge einer Karotisdissektion. Beachten Sie, dass der Grad der Anisokorie bei Raumlicht relativ gering ist. Siehe auch das folgende Bild desselben Patienten.

Horner-Syndrom aufgrund einer Karotisdissektion. Man beachte die Zunahme des Grades der Anisokorie unter dunklen Bedingungen.

Die Erkrankung des Sinus cavernosus kann ein Horner-Syndrom dritter Ordnung hervorrufen, das häufig von anderen Symptomen begleitet wird, die mit einer Lähmung der Hirnnerven III, IV, V oder VI zusammenhängen, wie z. B. Diplopie.

Das Horner-Syndrom ist in einigen Fällen Bestandteil der autonomen trigeminalen Cephalgie. Es kann ein kurzzeitiger einseitiger neuralgiformer Kopfschmerz mit Einspritzung der Bindehaut und Tränenfluss auftreten (SUNCT).

Okulomotorische Nervenlähmung

Eine Lähmung des dritten Nervs (N. oculomotorius), die die parasympathische Innervation der Pupille beeinträchtigt, ist häufig mit einer kompressiven Pathophysiologie assoziiert (im Gegensatz zu einer diabetischen oder ischämischen Lähmung des dritten Nervs, bei der die Pupille typischerweise verschont bleibt und die im Allgemeinen bei dem Drittel der ischämischen Lähmungen des N. oculomotorius, die die Pupille beeinträchtigen, zu einer Anisokorie von ≤1 mm führt).

Die Pupille bei einer Lähmung des dritten Nervs ist im Vergleich zur kontralateralen Pupille wenig reaktiv und mydriatisch, wie unten gezeigt; dementsprechend ist die Anisokorie bei Licht maximal.

Typische Pupille bei Lähmung des dritten Nervs, mit Mydriasis. Man beachte die Unfähigkeit, das rechte Auge zu adduzieren. Dieser Patient hat ein Schädelmeningeom, das auf den rechten dritten Nerv drückt. In Ruhe ist das rechte Auge vollständig ptosiert; es ist jedoch eine Lidhebung mit versuchter Adduktion des rechten Auges festzustellen, was auf eine aberrante Regeneration hindeutet.

Eine isolierte Pupillenerweiterung ohne okuläre Dysmotilität oder Ptosis stellt selten („nie“) eine Lähmung des dritten Nervs dar (es ist wichtig, die extreme Blickrichtung auf subtile Fehlstellungen zu überprüfen, die auf eine partielle Lähmung des Nervus oculomotorius hindeuten). Es ist wahrscheinlicher, dass sie mit einer tonischen, mechanisch oder pharmakologisch beeinflussten Pupille zusammenhängt.

Die Pupille kann sich bei Adduktion aufgrund einer aberranten Regeneration verengen. Der Arzt sollte die Pupillen-Blick-Synkinesis testen, indem der Patient in die Ferne schaut, während er das verdächtige Auge in Adduktion bewegt.

Pharmakologische Pupille

Die pharmakologisch erweiterte Pupille ist größer als bei den meisten anderen Ursachen der Anisokorie mit Mydriasis (anfangs oft 8-9 mm).

Die Pupille reagiert nicht auf Lichtreize, Nahreize oder 1%ige Pilocarpinlösung; eine mechanische Störung der Iris kann ebenfalls für solche Befunde verantwortlich sein und kann mit einer Spaltlampenuntersuchung unterschieden werden.

Die übrigen Untersuchungsbefunde (d.h. Motilität, Augenlider, Augenhintergrund, Trigeminusfunktion) sollten normal sein, mit Ausnahme der Sehschärfe in der Nähe (die durch die Verwendung einer Plus-Leselinse normalisiert wird).

Die Instillation von Atropin-ähnlichen Medikamenten kann entweder versehentlich oder absichtlich erfolgen, und es sollte nach möglichen Quellen einer solchen Exposition gesucht werden (z. B. alte Augentropfen im Haus, Exposition gegenüber Medikamenten wie Inhalatoren, Exposition gegenüber giftigen Pflanzen wie Datura).

Mechanische

Mechanische Schäden am Iris-Muskel selbst, die durch Traumata, chirurgische Eingriffe (z. B. Kataraktextraktion), Iris-Synechien (Uveitis) und das iridokorneale Endothel-Syndrom verursacht werden, können zu Anisokorie führen.

Akuter Winkelverschluss ist eine wichtige Ursache für mechanische Iris-Dysfunktion und schlechte Pupillenreaktivität. Ein akuter Anstieg des Augeninnendrucks kann dazu führen, dass die Iris das Trabekelwerk (oder die Drainagekanäle) im Winkel der Vorderkammer mechanisch verschließt. Das akute Erscheinungsbild umfasst häufig Schmerzen, ein Hornhautödem, einen erhöhten Augeninnendruck und eine lichtfixierte Pupille in mittlerer Position. Das Winkelverschlussglaukom tritt häufiger bei Hyperopen und bestimmten Rassen wie Asiaten und Inuit auf. Das Erscheinungsbild kann aufgrund der Schmerzen und der fixierten Pupille mit einer aneurysmatischen Okulomotorikparese verwechselt werden, aber ein Hornhautödem und eine normale Motilität bei Winkelverschluss helfen bei der Unterscheidung dieser Entitäten. Die Behandlung zielt auf eine sofortige Senkung des Augeninnendrucks ab.

Die Untersuchung mit der Beleuchtungslampe, die oft ein hilfreiches Diagnoseinstrument ist, zeigt eine Ausdünnung oder Defekte der Iris oder Anzeichen einer früheren oder aktuellen Entzündung.

Tonische Pupille

Tonische Pupillen reagieren schlecht auf Licht, aber lebhaft auf ein nahes Ziel, und sie behalten diese nahinduzierte Miosis über einen längeren Zeitraum bei (tonisch). Dieser Zustand gehört zu den Dissoziationssyndromen bei Nahlicht. Zu den anderen Nahlichtdissoziationssyndromen gehören die folgenden:

• Autonomische Neuropathien (z. B., DM)

• Schwere Schädigung des afferenten Systems

• Aberrante Regeneration CN3

• Parinaud dorsales Mittelhirnsyndrom

• Argyll Robertson Pupillen

Die klassische tonische Pupille ist die Adie tonische Pupille. Die tonische Pupille nach Adie reagiert tonisch auf Nahreize (die Pupille braucht länger, um sich nach der Nahfixation wieder zu entspannen).

Die Untersuchung mit der Lichtlampe ist hilfreich, da sie oft eine Lähmung des Irissektors (nur ein Teil der Iris reagiert auf Licht) und vermiforme Irisbewegungen (radial ausgerichtete Irisbewegungen oder „purse-stringing“) zeigt und eine ausgezeichnete Vergrößerung zur Beobachtung der Dissoziation bei Nahlicht ermöglicht. Die Pupille kann überempfindlich auf schwache (1/8-1/16%) Pilocarpinlösung reagieren, die eine normale Pupille nicht verengt.

Transiente Anisokorie: Dies wurde als intermittierendes Merkmal bei verschiedenen Erkrankungen dokumentiert. Meistens spiegelt sie eine gutartige Erkrankung wider und kann mit Migränekopfschmerzen assoziiert sein, insbesondere wenn keine anderen assoziierten Merkmale vorhanden sind. Sie kann aber auch eine vorübergehende parasympathische oder sympathische Dysfunktion anderer Ursachen darstellen.

Autoimmune autonome Ganglionopathie ist eine seltene Ursache für Anisokorie.