Anisokorie ist der Begriff, der verwendet wird, um eine Pupillenasymmetrie zu beschreiben, und sie kann auf einen physiologischen oder pathologischen Prozess zurückzuführen sein. Im Folgenden wird ein schrittweises, auf Fragen basierendes Konstrukt vorgestellt, das der Untersucher verwendet, um die Diagnose wichtiger Bedingungen zu unterstützen, die zu einer Anisokorie führen.

Zu Beginn sind die Pupillen des Patienten in Ruhe bei Umgebungslicht zu beurteilen und festzustellen, ob eine Anisokorie (Pupillenasymmetrie) vorliegt.

Dann ist die Pupillenverengung bei Licht zu prüfen. Reagieren beide Pupillen angemessen?

A.

Wenn ja, liegt das Problem nicht im parasympathisch gesteuerten Konstriktionssystem (da beide Pupillen normal auf Licht reagieren). Verringern Sie also das Raumlicht, um die Pupillen in Ruhe bei gedämpftem Licht zu beurteilen. Schummriges Licht fordert das sympathisch gesteuerte Pupillendilatationssystem stärker heraus als das Umgebungslicht; daher wird eine Anomalie im Dilatationssystem bei schummrigem Licht deutlicher, weil sich das normale Auge weiter ausdehnt, während das anomale Auge dies nicht tut, wodurch die Asymmetrie verstärkt wird. Nimmt die Anisokorie bei schwachem Licht zu?

i.

Wenn nein, ist die Anisokorie wahrscheinlich eine physiologische Anisokorie (eine nichtpathologische Pupillenasymmetrie).

ii.

Wenn ja, ist die Anisokorie wahrscheinlich sekundär auf ein Horner-Syndrom zurückzuführen (eine Anomalie des sympathischen Inputs zur Pupille). Beachten Sie, dass sich bei einem Horner-Syndrom die abnorme Pupille zwar erweitern kann, dies aber mit einer Verzögerung (> 5 s) geschieht. Wenn Sie ein Horner-Syndrom in Erwägung ziehen, sollten Sie auch auf begleitende Anzeichen wie Ptosis achten, die durch einen schwachen Sympathikustonus des Müller-Muskels entsteht (der teilweise für das Anheben der Augenlider verantwortlich ist).

a.

Um das Vorhandensein eines Horner-Syndroms zu bestätigen, führen Sie den topischen Kokaintest durch. Im Durchschnitt erweitert sich die abnorme Pupille beim Horner-Syndrom 1 Stunde nach der Anwendung von 5 %igem topischem Kokain um weniger als 0,5 mm, während sich die Pupille bei physiologischer Anisokorie um 2,1 mm erweitert. (Beachten Sie, dass Kokain aus diesem Test mindestens mehrere Tage lang in Urinproben nachgewiesen werden kann.)

b.

Zur weiteren Unterscheidung, ob das Horner-Syndrom auf eine präganglionäre (Läsion 1. oder 2. Ordnung) oder eine postganglionäre (Läsion 3. Ordnung) Läsion zurückzuführen ist, führen Sie den 1%igen Hydroxyamphetamin-Test (Paredrin) durch (warten Sie dazu mindestens 1-2 Tage nach der Durchführung des Kokaintests). Der Hydroxyamphetamin-Test bewertet selektiv das Neuron 3. Ordnung (das Ganglion cervicalis superior), da er die Freisetzung von Noradrenalin in den synaptischen Spalt am Ende des Endneurons der sympathischen Kette stimuliert (während Kokain stattdessen die Wiederaufnahme von Noradrenalin innerhalb des synaptischen Spalts beeinträchtigt). Reagiert die Pupille nach 45 Minuten auf Hydroxyamphetamin, ist die Läsion präganglionär, andernfalls postganglionär.

B.

Wenn nein (wenn sich beide Pupillen nicht auf Licht verengen), ist zu prüfen, ob die Pupillen auf Nahakkommodation reagieren.

i.

Wenn die kleinere Pupille nicht auf Licht, wohl aber auf Nahakkommodation reagiert, kann es sich um eine sekundäre Argyll-Robertson-Pupille handeln, d. h. eine kleine (1-2 mm) Pupille, die unregelmäßig ist und charakteristischerweise nicht auf Licht, wohl aber auf Nahakkommodation reagiert.

ii.

Wenn die kleinere Pupille weder auf Licht noch auf Nahakkommodation reagiert, ist die wahrscheinliche Diagnose eine Irisanomalie.

iii.

Reagiert die größere Pupille nicht auf Licht (oder nur langsam nach längerer Beleuchtung), aber sehr wohl auf die Nahakkommodation, handelt es sich wahrscheinlich um eine tonische Pupille nach Adie.

a.

Um das Vorhandensein einer tonischen Pupille nach Adie weiter zu prüfen, geben Sie schwaches (0.1 %) Pilocarpin (ein direkt wirkender cholinerger Agonist), das bei einer tonischen Pupille der Adie eine Pupillenverengung hervorruft.

b.

Wenn die vergrößerte Pupille nicht auf Licht, Nahakkommodation oder schwaches Pilocarpin reagiert, geben Sie konzentriertes (1 %) Pilocarpin. Reagiert die Pupille auf 1 % Pilocarpin, ist eine okulomotorische Lähmung oder eine Irisanomalie möglich. Reagiert die größere Pupille nicht auf 1 % Pilocarpin, ist eine pharmakologische Blockade durch ein Parasympatholytikum möglich.