Allergische bronchopulmonale Aspergillose

Die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) ist eine Art von Überempfindlichkeits-Lungenerkrankung, die durch eine allergische Reaktion auf Aspergillus fumigatus verursacht wird. Aspergillus lebt ubiquitär in der Umwelt als wärmetoleranter, sporenbildender Pilz, der in feuchtigkeitsreichen Bereichen wie Decken, Komposthaufen, Haushaltswaren und Brot zu finden ist.

Von den 250 bekannten Aspergillus-Arten ist A. fumigatus im Allgemeinen für bis zu 90 % der Infektionen verantwortlich. Das Krankheitsbild in der Lunge hängt von der Expositionsgeschichte, der Pathogenität des Organismus und dem Ausmaß der menschlichen Immunreaktion ab und führt zu einer breiten Palette klinischer Erkrankungen, einschließlich invasiver pulmonaler Aspergillose, Aspergillomen und allergischer oder Überempfindlichkeitsreaktionen.

ABPA wird typischerweise bei Patienten mit Asthma oder Mukoviszidose gefunden und anhand ihrer klinischen, radiologischen und labortechnischen Merkmale diagnostiziert. Zu den gemeinsamen Merkmalen gehören das Vorhandensein von Asthma, zentraler Bronchiektasie, rezidivierenden pulmonalen Infiltraten, peripherer Eosinophilie, erhöhten Serum-Immunglobulin (Ig) E-, IgM- und IgA-Antikörpern gegen A. fumigatus und einer sofortigen Hautreaktion auf Aspergillus.

Die Patienten beschreiben häufig eine Verschlechterung ihrer chronischen Asthmasymptome mit neuer Steroidabhängigkeit, Unwohlsein, Fieber und produktivem Sputum bei gleichzeitiger Bronchiektasie oder rezidivierenden Lungeninfiltraten in der Bildgebung. Die Behandlung basiert auf dem Ansprechen auf systemische Kortikosteroide über mehrere Monate mit einem gewissen Nutzen von Antimykotika.

Die Pathophysiologie der ABPA hängt von der wiederholten Exposition gegenüber Aspergillus in Verbindung mit einer veränderten Immunreaktion ab. Es wird angenommen, dass eine genetische Prädisposition die erhöhte Anfälligkeit für eine Überempfindlichkeitsreaktion bei Asthmatikern oder Mukoviszidose-Patienten trotz ähnlicher Umgebung erklärt.

Die Inhalation von Aspergillus-Sporen ermöglicht das Wachstum von Hyphen in der Schleimhaut des Bronchialbaums. Die proteolytischen Enzyme der Hyphen beeinträchtigen die mukoziliäre Clearance und schädigen epitheliale Atemwegszellen, was eine antigene Aktivierung lokaler proinflammatorischer Zytokine und Chemokine auslöst. Eine ausgeprägte T-Helferzell-Typ 2 (Th2) Cluster of Differentiation 4 (CD4+) T-Zell-Reaktion wird ausgelöst, die zur Bildung von IgE- und IgG-Antikörpern gegen Aspergillus führt. Die durch Eosinophile vermittelte Gewebeschädigung führt in Kombination mit lokalen Zytokinen und Chemokinen zu einer chronischen Entzündung der Atemwege und einem bronchiektatischen Umbau.

ABPA bei Asthmatikern kann in fünf Stadien unterteilt werden. Jedes Stadium ist keine Phase der Krankheit und bedeutet nicht notwendigerweise eine Progression.

– Stadium I ist das akute Stadium, das sich durch Infiltrate auf Röntgenbildern der Brust, erhöhtes Gesamt-IgE im Serum und Eosinophilie auszeichnet.

– Stadium II wird als Remissionsstadium bezeichnet, bei dem die Patienten seit mindestens 6 Monaten keine Infiltrate auf den Röntgenbildern der Brust oder Prednison benötigen.

– Stadium III ist durch wiederkehrende Exazerbationen definiert, die durch Befunde auf den Röntgenbildern und erhöhte Serum-IgE-Werte gekennzeichnet sind. Patienten in diesem Stadium sprechen auf eine Steroidtherapie an und weisen eine begrenzte Narbenbildung in der hochauflösenden Computertomographie (CT) auf.

– Stadium IV ist ein steroidabhängiges Stadium mit/ohne Röntgenbefund in der Brust

– Stadium V ist eine fibrotische Erkrankung, die in der Röntgenaufnahme der Brust oder in der CT zu sehen ist, zusätzlich zu einer irreversiblen Beeinträchtigung der Lungenfunktion und einem schlechten Ansprechen auf die Prednisontherapie.

ABPA tritt typischerweise bei Asthmatikern oder Mukoviszidose-Patienten auf und wird anhand ihrer klinischen, radiologischen und labortechnischen Merkmale diagnostiziert. Die Patienten können anhand des Vorhandenseins von Bronchiektasen in der Bildgebung unterteilt werden. Patienten ohne Bronchiektasen werden als seropositive ABPA bezeichnet. Es sind nicht alle Kriterien für die Diagnose erforderlich.

1. Asthma (erforderlich)

2. zentrale Bronchiektasie (erforderlich)

3. unmittelbare Hautreaktivität auf Aspergillus-Spezies oder A. fumigatus (erforderlich)

4. Gesamt-IgE-Konzentration im Serum von mehr als 1000 internationalen Einheiten/Milliliter (IU/ml) (erforderlich)

5. Erhöhte Serum-IgE- oder -IgG-Werte für A. fumigatus (erforderlich)

6. Röntgenologische Brustkorbinfiltrate (fakultativ)

7. Fällungsantikörper gegen A. fumigatus im Serum (fakultativ)

1. Asthma (erforderlich)

2. Sofortige Hautreaktivität auf Aspergillus-Spezies oder A. fumigatus (erforderlich)

3. Gesamt-IgE-Konzentration im Serum größer als 1000 IE/ml (erforderlich)

4. Erhöhtes Serum-IgE oder -IgG auf A. fumigatus (erforderlich)

5. Röntgenologische Brustkorbinfiltrate (optional)

1. Klinische Verschlechterung (vermehrter Husten, Keuchen, Belastungsintoleranz, vermehrtes Sputum, verschlechterte Lungenfunktionstests (PFTs))

2. Sofortige Hautreaktivität auf Aspergillus-Spezies oder Vorhandensein von Serum-IgE – A. fumigatus

3. Gesamt-IgE-Konzentration im Serum größer als 1000 IE/ml (erforderlich)

4. auslösende Antikörper gegen A. fumigatus oder Serum-IgE oder -IgG – A. fumigatus

5. Röntgenologische Brustinfiltrate

Patienten, die an ABPA leiden, können eine Verschlechterung ihrer chronischen Asthma- oder Mukoviszidose-Symptome mit neuer Steroidabhängigkeit und erhöhtem Inhalationsverbrauch, Unwohlsein, niedrigem Fieber und produktivem Sputum, das hartnäckig und resistent gegen Absaugen sein kann, feststellen. Die Expektoration von bräunlich-schwarzem Schleimpfropfen wird von 31-69 % der Patienten beschrieben. Viele von ihnen werden nach mehrfacher Behandlung einer Lungenentzündung aufgrund von bildgebenden Befunden vorgestellt.

ABPA tritt vorwiegend bei Patienten auf, die an Asthma oder Mukoviszidose leiden, und erreicht ihren Höhepunkt im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt, beginnt aber bereits im Jugendalter. Die Prävalenz von ABPA liegt bei Asthmatikern bei 1-2 % und bei Mukoviszidose-Patienten bei 2-15 %, obwohl einige Studien Raten von bis zu 13 % in Asthmakliniken und 39 % bei Patienten auf der Intensivstation (ICU), die mit akuten schweren Asthmaexazerbationen eingeliefert wurden, ergeben haben. Es wurde nicht festgestellt, dass Geschlecht und Rasse eine Rolle spielen.

Konkurrierende Diagnosen, die eine allergische bronchopulmonale Aspergillose imitieren können

Während viele der unten aufgeführten Diagnosen bildgebende Veränderungen aufweisen, die der ABPA ähneln, basiert die Unterscheidung der Diagnose auf serologischen Erhöhungen von Aspergillus-Antikörpern und IgE-Werten. Bei fehlenden radiologischen Veränderungen und signifikanten Symptomen, aber positiven Aspergillus-Antikörpern sollten Kliniker auf eine Aspergillus-Hypersensitivität achten.

Akute Asthmaexazerbation
Typische oder in der Gemeinschaft erworbene Pneumonie
NichtABPA-Überempfindlichkeitspneumonitis
Lungentuberkulose
Eosinophile Pneumonie
Churg-Strauss-Syndrom
Bronchiozentrische Granulomatose

Die körperliche Untersuchung kann normal sein oder die folgenden Lungenbefunde aufweisen: Keuchen, grobe Knistergeräusche, fokale Konsolidierung und produktiver Husten.

Die diagnostische Untersuchung sollte mehrere Labortests zur Bestätigung der Diagnose und eine Lungenbildgebung durch Röntgen der Brust oder CT-Scan umfassen.

Die Erstdiagnose sollte einen Hauttest mit A. fumigatus-Antigen umfassen, um eine kutane Sofortreaktion und einen Gesamtserum-IgE-Spiegel zu ermitteln. Sofortige Reaktionen vom Typ I sollten nach 10-20 Minuten eine maximale Quaddel oder ein Ödem erreichen, um diagnostisch zu sein. Eine verzögerte oder Typ-III-Reaktion kann nach 6-8 Stunden auftreten, ist aber nicht diagnostisch für ABPA und deutet auf die Möglichkeit einer Aspergillus-Überempfindlichkeit hin. Ein Gesamtserum-IgE-Spiegel wird sowohl für die Erstdiagnose als auch für die langfristige Krankheitsaktivität herangezogen.

Spiegel von mehr als 1000 IE/ml Gesamtserum-IgE sprechen für die Diagnose einer ABPA. Bei Patienten mit IgE-Spiegeln in diesem Bereich und einer positiven Hautreaktion besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für ABPA, und es sollten zusätzlich zur Bildgebung Serum-IgG und -IgE für A. fumigatus sowie Serum-Fällungsprodukte eingesandt werden. Gesamtserum-IgE-Werte von 500-1000 IE/ml rechtfertigen Serum-IgG- und IgE-Werte für A. fumigatus und eine genaue Überwachung mit IgE-Werten alle paar Monate. Gesamt-IgE-Werte unter 500 IE/ml sollten jährlich überwacht werden.

Radiologische Untersuchungen für ABPA sollten eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und ein CT des Brustkorbs, vorzugsweise mit hoher Auflösung, umfassen. Die Befunde können vorübergehend sein, wie z. B. Lungeninfiltrate oder ein segmentaler Kollaps infolge von Schleimpfropfen, oder sie können dauerhaft sein, wie z. B. Bronchiektasen. Typische Befunde auf dem CT-Scan sind zentrale Bronchiektasen, die mehrere Lappen mit varikösen und zystischen Veränderungen einschließen, mukoide Impaktion mit hoher Dämpfung, zentrilobuläre Knötchen, Baum-in-Knospen-Trübung und Fibrose in späten Stadien.

Sputumkulturen für A. fumigatus sind von begrenztem Wert und für die Diagnose nicht erforderlich. Ebenso ist eine bronchoskopische Untersuchung auf Pilzkulturen (eine positive Kultur kann auf eine Kolonisierung und nicht auf eine aktive Erkrankung hindeuten) und eine Histologie für die Diagnose nicht erforderlich.

N/A

Bei der Behandlung der ABPA ist die orale Kortikosteroidtherapie die Behandlung der Wahl. Prednisolon 0,5 Milligramm/Kilogramm/Tag (mg/kg/Tag) für 1-2 Wochen wird bei der Diagnose verabreicht, dann an abwechselnden Tagen für 6-8 Wochen. Die Gesamt-IgE-Werte im Serum werden zu diesem Zeitpunkt wiederholt, und ein Rückgang von mehr als 35 % wird als Indikator für eine erfolgreiche Behandlung vorgeschlagen. Die Steroide werden abgesetzt und alle 2 Wochen um 5-10 Milligramm reduziert.

Eine alternative Behandlungsmethode mit einer höheren Anfangsdosis und einer anschließenden 6-12-monatigen Therapie wurde beschrieben. Zwei randomisierte Studien haben die Itraconazol-Therapie bei ABPA untersucht. Während die Serum-IgE-Werte um mehr als 25 % sanken und der Steroidverbrauch zurückging, änderte sich die Lungenfunktion nicht signifikant, so dass die antimykotische Therapie in der Regel nicht als Erstlinientherapie eingesetzt wird. Itraconazol kann eine Rolle als Zusatztherapie spielen, wenn die Prednisontherapie nicht ausreicht.

Die Patienten sollten weiterhin Bronchodilatatoren für ihre zugrunde liegende Atemwegserkrankung erhalten, zusätzlich zur Verwendung von Mukolytika zur Sputumausscheidung. In-Exsufflation und Atemwegsabsaugung können von Vorteil sein.

Die Patienten sollten auf Anzeichen von akutem Atemversagen überwacht werden, einschließlich Tachypnoe, akzessorischem Muskeleinsatz oder Veränderungen des mentalen Status aufgrund von Hypoxie oder Hyperkapnoe. Es wird empfohlen, zusätzlichen Sauerstoff zu verabreichen, um eine Sättigung von über 92 % aufrechtzuerhalten, und häufige bronchienerweiternde Behandlungen durch Atemtherapie durchzuführen, wenn Keuchen auftritt. Eine nicht-invasive Überdruckbeatmung kann bei Patienten mit akutem Atemversagen eingesetzt werden, um eine Intubation zu verzögern oder zu vermeiden.

Die Lungenuntersuchung sollte sich unter der Behandlung langsam verbessern, wobei das Keuchen und die Sputumproduktion vor der Entlassung abnehmen sollten.

Wiederholen Sie die Serum-IgE-Werte alle 6-8 Wochen wie zuvor beschrieben. Der Gesamt-IgE-Spiegel sinkt unter Prednison über einen Zeitraum von 6 Wochen um mindestens 35 %; eine unbegrenzte Verabreichung von Prednison zur Normalisierung des Gesamt-Serum-IgE-Spiegels wird jedoch nicht empfohlen. Zur langfristigen Überwachung der Lungenfunktion können auch Lungenfunktionstests durchgeführt werden.

Nach der anfänglichen Behandlung mit Steroiden werden die Patienten anhand von Serum-IgE-Werten und CT-Scans auf ihre Krankheitsaktivität untersucht. Anzeichen für eine Exazerbation sind: verstärkter Husten oder Keuchen mit oder ohne Sputumproduktion, unerklärlicher Rückgang der exspiratorischen Flussraten, ein Anstieg des Serum-IgE um mehr als 100 % oder neue Infiltrate in der Bildgebung.

Die IgE-Werte sollten neu bewertet werden, und die Steroide sollten entweder neu begonnen oder auf eine höhere Dosis erhöht werden. Wenn die IgE-Werte erhöht bleiben und die Steroiddosis nicht reduziert werden kann, ist eine Entwicklung zum Stadium IV eingetreten.

N/A

Keine Änderung der Standardbehandlung.

Die langfristige Anwendung von Steroiden während der Behandlung erhöht das Risiko einer erhöhten Hyperglykämie bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern. Eine weitere Titrierung der Diabetesmedikamente und eine engmaschige Kontrolle alle 4-6 Wochen sollten durchgeführt werden. Außerdem sollten die Patienten von der Steroidbehandlung entwöhnt werden, um eine Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden.

Keine Änderung der Standardbehandlung.

Es besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen und eine gestörte Wundheilung während der Behandlung mit einer Steroidtherapie.

ABPA kann eine Verschlimmerung von Asthma- oder Mukoviszidose-Symptomen hervorrufen.

Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine Magenerosion während der Steroidtherapie.

Keine Änderung der Standardbehandlung.

Die Behandlung mit Steroiden kann ein Delirium auslösen oder mentale Veränderungen verschlimmern.

Auf Anzeichen von akutem Atemversagen achten.

In Anbetracht der geringen Prävalenz gibt es keine definierte Aufenthaltsdauer in dieser Population.

Patienten, bei denen während des Krankenhausaufenthalts ABPA diagnostiziert wird, haben wahrscheinlich eine akute Asthma- oder Mukoviszidose-Exazerbation. Die Entlassung richtet sich nach dem Verschwinden des Keuchens, der Dyspnoe und der geringeren Abhängigkeit von bronchienerweiternden Therapien. Die Patienten sollten wieder einen Sauerstoffbedarf haben, der dem vor der Einweisung oder der akuten Erkrankung entspricht.

Eine Nachuntersuchung in der Lungenklinik innerhalb von 2 bis 4 Wochen nach dem Krankenhausaufenthalt wird empfohlen.

N/A

Keine

Kontrollieren Sie die Gesamtserum-IgE-Werte alle 6 bis 8 Wochen im Laufe eines Jahres, um den Behandlungserfolg sicherzustellen. Erhöhungen über 100 % des Ausgangswertes weisen auf eine Exazerbation der ABPA hin. Es wird empfohlen, die Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder ein CT nach 6-7 Wochen zu wiederholen, um die Auflösung der Infiltrate zu beurteilen.

N/A

Die Prognose für Mukoviszidose-Patienten bleibt durch die Diagnose von ABPA unverändert.

N/A

Patienten, die länger als 3 Monate mit Steroiden behandelt werden, sollten auf Therapien zur Verhinderung von Osteoporose untersucht und auf verschiedene andere Nebenwirkungen der chronischen Steroideinnahme überwacht werden. Diese Personen sollten auch gegen Pneumokokken und Influenza geimpft werden.

VII. Was ist die Beweislage?

Greenberger, PA. „Allergische bronchopulmonale Aspergillose“. . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K., Strek, ME. „Allergische bronchopulmonale Aspergillose“. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

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