Klinische Bedeutung

Der wichtigste klinische Wert der Messung der alkalischen Phosphatase im Serum liegt in der Diagnose der cholestatischen Lebererkrankung – einige der höchsten Erhöhungen der alkalischen Phosphatasen treten bei Patienten mit Cholestase auf. In der Regel tritt bei bis zu 75 % der Patienten mit Cholestase, entweder intrahepatisch oder extrahepatisch, eine Erhöhung um das Vierfache der oberen Grenze des Normalwerts oder mehr auf. Das Ausmaß der Erhöhung trägt nicht zur Unterscheidung der beiden Arten bei. Ähnliche Erhöhungen treten bei Gallengangsobstruktion aufgrund von Krebs (Cholangiokarzinom, Adenokarzinom des Pankreaskopfes oder ampulläres Adenokarzinom), Choledocholithiasis, biliärer Striktur oder sklerosierender Cholangitis auf, oder Ursachen einer intrahepatischen Cholestase wie primäre biliäre Cholangitis, medikamenteninduzierte Leberschäden, chronische Abstoßung von Lebertransplantaten, infiltrative Lebererkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose, Tuberkulose und Lebermetastasen), schwere alkoholische Hepatitis, die eine Steatonekrose verursacht. Patienten mit AIDS können ebenfalls besonders hohe Werte aufweisen, entweder aufgrund einer Cholangiopathie durch opportunistische Infektionen wie Cytomegalovirus, Kryptosporidiose oder einer granulomatösen Beteiligung der Leber durch Tuberkulose.

Eine mäßige Erhöhung (bis zum Vierfachen der oberen Normgrenze) der alkalischen Phosphatase im Serum ist unspezifisch, da sie bei einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten kann, die die Leber betreffen, darunter Zirrhose, chronische Hepatitis, Virushepatitis, kongestive Herzinsuffizienz und ischämische Cholangiopathie. Erkrankungen, die nicht primär die Leber betreffen, wie intraabdominale Infektionen, Cholestase bei Sepsis, Hodgkin-Lymphom, myeloische Metaplasie und Osteomyelitis, können ebenfalls zu einer mäßigen Erhöhung der alkalischen Phosphatase im Serum führen.

Primärer oder metastasierter Krebs erhöht den Spiegel der alkalischen Phosphatase im Serum durch eine lokale Obstruktion der Gallengänge und eine zunehmende Leckage des Leberisoenzyms. Primärer extrahepatischer Krebs muss nicht unbedingt die Leber oder die Knochen betreffen; selten können einige Tumoren ihre eigene alkalische Phosphatase produzieren (Hodgkin-Lymphom, das das Regan-Isoenzym absondert) oder einen paraneoplastischen Effekt ausüben, der ein Austreten des Leber-Isoenzyms in den Blutkreislauf verursacht (Stauffer-Syndrom aufgrund eines Nierenzellkarzinoms).

Normal niedrige Werte können klinisch nützlich sein, da sie bei der Wilson-Krankheit auftreten, insbesondere wenn sie in einer fulminanten Form mit Hämolyse auftreten. Zink ist ein Kofaktor der alkalischen Phosphatase, die bei der Wilson-Krankheit, einer Kupferüberladung, durch Kupfer verdrängt wird, was zu niedrigen Werten führt. Andere Ursachen für niedrige Werte der alkalischen Phosphatase sind Zinkmangel, perniziöse Anämie, Hypothyreose und angeborene Hypophosphatasie.

Eine umfassende Untersuchung ist bei Patienten, die nur eine leichte Erhöhung der alkalischen Phosphatase im Serum aufweisen (weniger als 50 % Erhöhung), oft nicht erforderlich. Solche Patienten können klinisch beobachtet werden, wobei die biochemischen Serumtests der Leber regelmäßig überwacht werden. Wenn die Werte der alkalischen Phosphatase abnormal erhöht sind, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Ursache hepatisch oder nicht hepatisch ist. Eine hepatische Ursache für einen erhöhten Wert der alkalischen Phosphatase wird durch die gleichzeitige Erhöhung entweder der GGT oder der 5NT unterstützt. Ist die Ursache nicht hepatischer Natur, ist der nächste Schritt die Untersuchung einer nicht diagnostizierten Grunderkrankung. Eine erhöhte alkalische Phosphatase im Knochen kann bei Knochenmetastasen, Paget-Krankheit, osteogenem Sarkom, heilenden Frakturen, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose und Osteomalazie auftreten. Ein erhöhter Darmanteil tritt in der Regel nach einer fetthaltigen Mahlzeit auf und kommt in Familien vor; dies erfordert keine zusätzlichen Untersuchungen. Besteht der Verdacht, dass die Leber die Ursache ist, ist neben der Überprüfung der Medikamentenliste eine bildgebende Untersuchung des Gallengangs erforderlich, um zwischen extrahepatischer und intrahepatischer Cholestase zu unterscheiden.

Eine Ultraschalluntersuchung des rechten oberen Quadranten ist häufig die erste angeordnete bildgebende Untersuchung. Wenn der Gallengang erweitert ist, wird je nach klinischer Indikation entweder eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) oder eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) durchgeführt. Zeigt der Gallengang keine Dilatation, wird als nächster Schritt ein Test auf antimitochondriale Antikörper (AMA) im Serum empfohlen, um eine primäre biliäre Cholangitis (PBC) auszuschließen. Ist das AMA-Serum normal, müssen die Ursachen für die intrahepatische Cholestase, die AMA-negative PBC, die Sarkoidose und verschiedene andere, bereits erwähnte Erkrankungen untersucht werden. Die Leberbiopsie ist in solchen Situationen oft die letzte Untersuchung, da sie hilft, die Ursache der erhöhten alkalischen Phosphatase im Serum zu ermitteln.