Falling heels over head: You make my heart skip a beat

Resident Clinical Pearl (RCP) November 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Geprüft von Dr. David Lewis

Einleitung:

Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) werden häufig in der Notaufnahme vorgestellt, und die meisten Patienten müssen mit Adenosin oder elektrischer Kardioversion behandelt werden, da vagale Manöver in weniger als 20 % der Fälle in der klinischen Praxis zum Einsatz kommen. Sowohl Adenosin als auch die elektrische Kardioversion erfordern zusätzliche Krankenhausressourcen, und Adenosin wird von den Patienten schlecht vertragen.

Die REVERT-Studie, die 2015 von Appelboam et al. im Lancet veröffentlicht wurde, schlug ein modifiziertes Valsalva-Manöver für die Behandlung von SVT vor. Die Studie war eine multizentrische randomisierte Kontrollstudie in England, an der 433 Patienten mit stabiler SVT teilnahmen. Nach einer Intention-to-treat-Analyse fanden die Autoren eine Erfolgsrate von 43 % bei der Konversion zum Sinusrhythmus mit dem modifizierten Valsalva-Manöver im Vergleich zu 17 % mit dem Standard-Valsalva-Manöver. In dieser Studie traten keine nennenswerten gefährlichen Nebenwirkungen auf.

Modifiziertes Valsalva: Die Vorgehensweise

  1. Patientenidentifikation:

    1. Ist mein Patient für Valsalva geeignet?
      • Stabile SVT
      • Alter > 18 Jahre
      • Fähig, Valsalva durchzuführen
      • Fähig, flach zu liegen und die Beine anzuheben
    2. Kontraindikationen:
      • Instabil oder Indikation zur sofortigen Kardioversion
      • Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Sinustachykardie
      • Rezenter Herzinfarkt
      • Aortenstenose
      • Glaukom
      • Retinopathie
      • Drittes Trimester der Schwangerschaft

  2. Materialien

      • 10cc Spritze
      • Manometer (optional)

  3. Durchführen des modifizierten Valsalva-Manövers

    1. Positionieren Sie die Patientin in einer halbliegendenLiegeposition (45º)
    2. Weisen Sie den Patienten an, 15 Sekunden lang in die Spitze einer 10cc-Spritze zu blasen. Der Patient sollte einen Druckwert von 40 mmHg auf dem Manometer anstreben, oder stark genug pusten, um die Kolbenspitze zu bewegen*
    3. Den Patienten flach hinlegen und seine Beine 15 Sekunden lang passiv in einem Winkel von 45º anheben
    4. Den Patienten für weitere 45 Sekunden in eine halb liegende45 Sekunden in eine halb liegende Position zurückbringen
    5. Rhythmus überprüfen
    6. Bei erfolglosem Versuch x1 wiederholen, bevor mit Adenosin oder elektrischer Kardioversion fortgefahren wird (vorausgesetzt, der Patient bleibt stabil)

*In der REVERT-Studie wurde ein Manometer zur Messung des Drucks von 40 mmHg verwendet, Smith und Boyle haben jedoch gezeigt, dass ein Druck von 40 mmHg erzeugt wird, wenn ein Patient angewiesen wird, in eine 10-cm³-Spritze zu blasen, bis sich der Kolben bewegt

Bild erhalten von https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg am 21. Februar 2020.

Zuschauen, wie die Autoren von REVERT das Manöver durchführen:

Vorteile dieser Methode:

  • Patienten lassen sich leicht anleiten; können es zu Hause versuchen
  • Höhere Erfolgsrate als beim Standard-Valsalva
  • Gleiche Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme im Vergleich zum Standard-Valsalva
  • Weniger Patienten benötigen Adenosin oder eine Kardioversion

Zusätzliche Überlegungen

  • Für pädiatrische Patienten gibt es keine formellen Studien, In einem kürzlich erschienenen Fallbericht von Rayburn und Wagers wurde jedoch eine erfolgreiche Konversion zum Sinusrhythmus mit diesem Manöver nachgewiesen

Bottom Line

Bei Erwachsenen mit stabiler SVT erreicht das modifizierte Valsalva-Manöver, wie in der REVERT-Studie veröffentlicht, eine hohe Konversionsrate zum Sinusrhythmus mit einer NNT von 3.8 und ohne signifikante unerwünschte Wirkungen. Bei Patienten ohne Kontraindikationen ist das modifizierte Valsalva-Manöver eine kostengünstige und leicht zu vermittelnde Strategie, die zur Konversion von Patienten mit SVT vor einer Adenosin- oder elektrischen Kardioversion erprobt werden sollte.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. Die 10-mL-Spritze ist nützlich, um den empfohlenen Standard von 40 mmHg intrathorakalem Druck für das Valsalva-Manöver zu erzeugen. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. Nr.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
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