Uniekolonel Thomas Reynolds lag in een ziekenhuisbed na de Slag bij Peachtree Creek in Georgia in juli 1864. Om hem heen stonden chirurgen te praten over de mogelijkheid om zijn gewonde been te amputeren. De in Ierland geboren Reynolds, die hoopte het debat in de richting van een conservatieve beslissing te sturen, wees erop dat zijn been niet zomaar een oud been was, maar een ‘geïmporteerd been’. Of deze onbetwistbare bewering de artsen nu beïnvloedde of niet, Reynolds mocht zijn lichaam intact houden. Vergeleken met de vele mannen die stierven omdat ledematen verwijderd hadden moeten worden maar dat niet deden, had Reynolds geluk: hij overleefde het. Ik aarzel niet om te zeggen dat er veel meer levens verloren gingen door de weigering te amputeren dan door amputatie,’ schreef William Williams Keen, een medisch student met de militaire status van een West Point cadet. Zoals veel medisch personeel in de Burgeroorlog, leerde Keen zijn vak op het werk, onder extreme druk, toen de gevechten duizenden gewonden opleverden. Nadat hij in september 1862 de slachtoffers van de Slag om Antietam in Maryland had behandeld, ging Keen in Philadelphia werken in het Turner’s Lane Hospital, een ziekenhuis dat beroemd was geworden door zijn ontdekkingen op het gebied van zenuwverwondingen. Later werd hij professor in de chirurgie aan het Jefferson Medical College van de stad en een leider in de Amerikaanse chirurgie.

In zijn Reminiscences (1905) gaf hij commentaar op de hardnekkige praktijk om chirurgen uit de Burgeroorlog te beschuldigen van het uitvoeren van onnodige amputaties. Veel andere chirurgen uit de Burgeroorlog maakten hetzelfde punt: amputaties redden levens en het niet uitvoeren van noodzakelijke amputaties leidde soms tot fatale infecties Het beeld dat chirurgie tijdens de Burgeroorlog bestond uit amputaties, amputaties en nog eens amputaties, waarvan vele onnodig werden uitgevoerd, ontwikkelde zich al vroeg in de oorlog. De brieven van soldaten en de kranten in hun woonplaats stonden vol met dergelijke beschuldigingen, en dit beeld bleef hangen. Het is waar dat er meer dan 30.000 amputaties werden verricht bij soldaten van de Unie, en waarschijnlijk een vergelijkbaar aantal bij confederale soldaten, maar de meeste waren noodzakelijk. Britse en Amerikaanse civiele chirurgen die als waarnemers de slagveld hospitalen bezochten en hun mening op papier zetten, waren het met Keen eens dat de chirurgen in de Burgeroorlog vaak te terughoudend waren met amputaties. Deze deskundigen vonden dat er te weinig amputaties werden verricht, en dat de beschuldigingen dat chirurgen te snel amputeerden hen ertoe aanzette om zichzelf, vaak ten onrechte, achteraf te beoordelen.

De invoering van anesthesie in oktober 1846 stelde chirurgen in staat om meer weloverwogen te opereren. Maar omdat er bijna altijd infectie volgde, werd er maar weinig geopereerd. Toen kwam de Burgeroorlog en de noodzaak om een verbazingwekkend aantal operaties uit te voeren door artsen zonder enige voorafgaande chirurgische ervaring. Statistieken van het Massachusetts General Hospital, een van de belangrijkste ziekenhuizen van die tijd, illustreren de toestand van de chirurgie in de eerste helft van de 19e eeuw. Tussen 1836 en 1846 werden in dat ziekenhuis jaarlijks in totaal 39 chirurgische ingrepen verricht. In de eerste 10 jaar na de invoering van de anesthesie, 1847 tot 1857, bedroeg het jaarlijks gemiddelde 189 ingrepen, waarvan ongeveer 60 procent amputaties waren. Het openen van de buik of borstkas was zeldzaam. Ongeveer twee decennia na de burgeroorlog nam het aantal chirurgische ingrepen in burgerziekenhuizen enorm toe door de invoering van antiseptische en, later, aseptische technieken. Tussen 1894 en 1904, bijvoorbeeld, werden in het Massachusetts General Hospital jaarlijks gemiddeld 2.427 ingrepen verricht en tegen 1914 meer dan 4.000.

Vele chirurgen uit de Burgeroorlog maakten deze ontwikkelingen nog mee en, lang na de oorlog, betreurden zij hun eigen gebrek aan voorbereiding op de moeilijkheden van het behandelen van grote aantallen ernstig gewonde mannen. Veel van onze chirurgen hadden nog nooit de binnenkant van de buik van een levende persoon gezien…,’ schreef een arts, die eraan toevoegde: ‘Veel van de chirurgen uit de Burgeroorlog hadden nog nooit een grote amputatie gezien toen ze bij hun regiment kwamen; slechts weinigen van hen hadden schotwonden behandeld’. Ondanks het gebrek aan voorbereiding behandelden de chirurgen van de Unie meer dan 400.000 gewonde mannen – ongeveer 245.000 daarvan aan schot- of artilleriewonden – en voerden zij ten minste 40.000 operaties uit. Uit minder volledige verslagen van de Geconfedereerden blijkt dat minder chirurgen een vergelijkbaar aantal patiënten behandelden. Zoals te verwachten was, groeide het aantal chirurgen exponentieel naarmate de oorlog vorderde. Toen de oorlog begon, waren er 113 chirurgen in het Amerikaanse leger, waarvan er 24 zich bij het confederale leger aansloten en 3 wegens ontrouw werden ontslagen. Tegen het einde van de oorlog hadden meer dan 12.000 chirurgen in het leger van de Unie gediend en ongeveer 3.200 in het leger van de Confederatie.

In de loop van de oorlog werden formele en informele chirurgische opleidingsprogramma’s gestart voor nieuw ingelijfde chirurgen, en er werden speciale cursussen gegeven voor het behandelen van schotwonden. Chirurgen aan beide zijden ontwikkelden snel vaardigheden en kennis die de behandeling van wonden verbeterden, en zij bedachten vele nieuwe chirurgische procedures in wanhopige pogingen om levens te redden. Verdienden de legerchirurgen zoveel kritiek? Aan het begin van de oorlog, en vooral tijdens de beide slagen van Manassas en de Peninsula Campagne in 1861 en 1862, was de verzorging van de gewonden chaotisch en was de kritiek op de chirurgen gegrond. Het reguliere legerpersoneel in alle afdelingen verwachtte een korte oorlog die door professionals werd uitgevochten en probeerde de regels te volgen die waren opgesteld voor het vooroorlogse leger van 15.000 man dat her en der verspreid was over kleine grensposten. Maar in de burgeroorlog vochten grote vrijwilligerstroepen enorme veldslagen en leden enorme aantallen slachtoffers. Het vooroorlogse systeem werd overweldigd. Ziekenhuizen werden op regimentsniveau georganiseerd, en het vervoer van gewonden werd geïmproviseerd. Gewonde mannen moesten soms dagen zonder verzorging doorbrengen. Chirurgen opereerden geïsoleerd, zonder hulp of toezicht. Terwijl krantenartikelen en brieven van soldaten de slechte toestand beschreven aan iedereen die kon lezen, werkte een nieuwe medisch directeur van het Leger van de Potomac, Dr. Jonathan Letterman, aan het verbeteren van de medische zorg. Hij was opmerkelijk succesvol, maar de verbeteringen bleven grotendeels onvermeld. Dus de publieke kritiek bleef chirurgen remmen, en weerhield hen ervan de beste beslissingen te nemen. En, zoals Keen opmerkte, kan dit levens gekost hebben. Een van de vele waarnemers die het met Keen eens waren was William M. Caniff, professor in de chirurgie aan de Universiteit van Victoria College in Toronto. Na een bezoek aan het leger van de Unie na de Slag bij Fredericksburg in de winter van 1862-1863, schreef hij dat Amerikaanse chirurgen te terughoudend waren met het uitvoeren van amputaties. In een lang essay dat op 28 februari 1863 in het Britse medische tijdschrift Lancet werd gepubliceerd, merkte Caniff op: “Hoewel ik een groot voorstander ben van conservatieve chirurgie…, raakte ik ervan overtuigd dat amputatie in het veld minder vaak werd toegepast dan zou moeten; dat terwijl de operatie in een paar gevallen onnodig werd uitgevoerd, zij in veel gevallen achterwege werd gelaten terwijl zij de enige kans op genezing bood”. Terwijl de kritiek aanhield, bleven de medische omstandigheden verbeteren. De evacuatie en het vervoer van de gewonden werden beter, evenals de oprichting en het beheer van de ziekenhuizen. En het percentage van de gewonden dat stierf na behandeling daalde dramatisch. Na Antietam, bijvoorbeeld, stierf 22 procent van de 8.112 gewonden die in ziekenhuizen werden behandeld; maar na de Slag om Gettysburg, een jaar later, stierf slechts 9 procent van de 10.569. Desondanks merkte een redacteur in de Cincinnati Lancet and Observer in september 1863 op dat ‘het onze lezers niet ontgaan zal zijn dat iedereen die met het leger te maken heeft bedankt is, behalve de chirurgen….’. Mythe 1: Alternatieven voor amputatie werden genegeerd Infectie bedreigde het leven van elke gewonde soldaat uit de Burgeroorlog, en de pus die daarbij vrijkwam veroorzaakte de stank die de ziekenhuizen uit die tijd kenmerkte. Als de drainage dik en romig was (waarschijnlijk te wijten aan stafylokokken), werd de pus ‘prijzenswaardig’ genoemd, omdat het werd geassocieerd met een plaatselijke infectie die zich waarschijnlijk niet ver zou verspreiden. Dunne en bloederige pus (waarschijnlijk te wijten aan streptokokken) werd daarentegen ‘kwaadaardig’ genoemd, omdat de kans groot was dat het zich zou verspreiden en het bloed dodelijk zou vergiftigen. Uit medische gegevens uit de Burgeroorlog blijkt dat ernstige infecties die nu als streptokokken worden herkend, veel voorkwamen. Een van de meest verwoestende streptokokkeninfecties tijdens de oorlog stond bekend als ‘ziekenhuis gangreen’. Wanneer een gebroken bot buiten de huid bloot lag, zoals het geval was wanneer een projectiel de wond veroorzaakte, werd de breuk een ‘samengestelde breuk’ genoemd. Als het bot in meerdere stukken gebroken was, sprak men van een “verbrijzelde breuk”; kogels en artilleriegranaten veroorzaakten bijna altijd botfragmenten. Samengestelde, verbrijzelde breuken leidden bijna altijd tot infectie van het bot en het beenmerg (osteomyelitis). De infectie kon zich verspreiden naar de bloedstroom en de dood veroorzaken, maar zelfs als dat niet het geval was, veroorzaakte het gewoonlijk aanhoudende hevige pijn, met koorts, vuile drainage, en verslechtering van de spieren. Amputatie kon het leven van de soldaat redden, en een genezen stomp met een prothese was beter dan een pijnlijk, vrijwel onbruikbaar ledemaat, dat chronisch pus afvoerde. Antisepsis en asepsis werden in de decennia na de oorlog ingevoerd, en toen aan het eind van de Tweede Wereldoorlog penicilline beschikbaar kwam, verbeterden de vooruitzichten voor patiënten met osteomyelitis. In het midden van de 18e eeuw waren ziektekiemen echter nog onbekend. De chirurgen van de burgeroorlog moesten werken zonder kennis van de aard van de infectie en zonder geneesmiddelen om deze te behandelen. Hen bekritiseren voor dit gebrek aan kennis is hetzelfde als Ulysses S. Grant en Robert E. Lee bekritiseren voor het niet oproepen van luchtaanvallen. Chirurgen uit de Burgeroorlog evalueerden voortdurend hun amputatiebeleid en procedures. Aan beide zijden werden medische legersociëteiten opgericht, en de vergaderingen gingen hoofdzakelijk over amputatie. Het belangrijkste chirurgische alternatief voor amputatie bestond uit het verwijderen van het deel van het ledemaat dat het verbrijzelde bot bevatte in de hoop dat nieuw bot het defect zou kunnen overbruggen. Deze procedure, die excisie of resectie werd genoemd, voorkwam amputatie, maar het eindresultaat was verkorting van de extremiteit en vaak een gat in of verkorting van de botondersteuning van arm of been. Een arm kon nog wel enige functie hebben, maar vaak konden soldaten beter staan of lopen op een kunstbeen dan op een been waarbij een deel van het bot was verwijderd. Een ander probleem met excisie was dat het een langere operatie was dan amputatie, waardoor het anesthesierisico toenam; het sterftecijfer na excisie was meestal hoger dan na amputatie op een vergelijkbare plaats. Naarmate de oorlog vorderde, werden excisies steeds minder vaak uitgevoerd. Mythe 2: Er werd geopereerd zonder verdoving In geschiedenissen over de Burgeroorlog en in Hollywood-films wordt meestal een beeld geschetst van een operatie die zonder verdoving werd uitgevoerd; de patiënt dronk een glas whisky en bijt zich vervolgens vast op een kogel. Dat gebeurde in een paar gevallen, met name op 17 september 1862, bij de Slag om Iuka, Mississippi, toen 254 gewonden zonder verdoving werden geopereerd. Deze episode is opgetekend in de Medical and Surgical History of the War of the Rebellion en is de enige bekende gebeurtenis waarbij een aanzienlijk aantal operaties zonder verdoving werd uitgevoerd. Anderzijds werden meer dan 80.000 federale operaties met verdoving opgetekend, en dat cijfer wordt als een onderschatting beschouwd. Confederale chirurgen gebruikten een vergelijkbaar aantal keren verdoving. Het gebruik van verdoving door chirurgen die pijnlijke wondbehandelingen uitvoerden in ziekenhuizen werd goed beschreven maar niet geteld. Een verklaring voor de misvatting over anesthesie is dat het tot ver in de 20e eeuw duurde voordat onderzoek leidde tot meer zorgvuldig ontworpen toepassingen. Ten tijde van de burgeroorlog werd ether of chloroform of een mengsel van beide toegediend door een assistent, die een losse doek over het gezicht van de patiënt legde en er wat verdovingsmiddel op druppelde terwijl de patiënt diep ademhaalde. Wanneer het op deze manier wordt toegediend, zijn de eerste effecten een verlies van bewustzijn, gepaard gaande met een fase van opwinding. Om veiligheidsredenen werd de toediening meestal snel stopgezet, waardoor er verrassend weinig sterfgevallen voorkwamen. De chirurg uit de Burgeroorlog ging onmiddellijk aan het werk, in de hoop klaar te zijn voordat het middel uitgewerkt was. Hoewel de opgewonden patiënt zich niet bewust was van wat er gebeurde en geen pijn voelde, werd hij tijdens de operatie geagiteerd, jammerde of schreeuwde, en woelde heen en weer. Hij moest door assistenten stil worden gehouden zodat de chirurg verder kon gaan. Chirurgie werd zoveel mogelijk in de open lucht uitgevoerd, om te profiteren van het daglicht, dat helderder was dan kaarsen of kerosinelampen die in het veld beschikbaar waren. Terwijl chirurgen operaties uitvoerden, hadden gezonde soldaten en andere voorbijgangers dus vaak zicht op de gang van zaken (zoals blijkt uit sommige krantenillustraties uit die tijd). Deze getuigen zagen het lawaai en hoorden het kreunen en dachten dat de patiënten bij bewustzijn waren en de pijn voelden. Deze waarnemingen vonden hun weg in brieven en andere geschriften, en de onjuiste indruk ontstond dat chirurgen uit de Burgeroorlog gewoonlijk geen anesthesie gebruikten. Die mythe is blijven bestaan, maar het bewijs zegt iets anders. Mythe 3: De meeste wonden waren in armen en benen Een andere misvatting die veel voorkomt in de geschiedenis van de Burgeroorlog is het idee dat de meeste wonden in armen en benen werden toegebracht. Aan de basis van deze mythe liggen statistieken die stellen dat ongeveer 36 procent van de wonden aan de armen waren en nog eens 35 procent aan de benen. Deze cijfers zijn gebaseerd op de verdeling van de wonden van geëvacueerde en in ziekenhuizen behandelde soldaten, zoals blijkt uit de verslagen in de Medical and Surgical History of the War of the Rebellion. Het probleem is dat veel soldaten met ernstiger verwondingen het ziekenhuis niet hebben gehaald en daarom niet zijn meegeteld. Wonden aan de borst, buik en hoofd, bijvoorbeeld, waren vaak fataal op het slagveld. Soldaten met deze ernstiger wonden kregen vaak morfine en water en werden zo comfortabel mogelijk gemaakt in afwachting van hun dood, terwijl mannen met behandelbare wonden, zoals gewonde ledematen, voorrang kregen bij evacuatie. Een soortgelijke op statistieken gebaseerde inschattingsfout doet zich voor in verband met artilleriewonden. Deze waren vaak verwoestend, onmiddellijk of kort daarna fataal; weinig soldaten die door artillerie-raketten werden getroffen, overleefden de evacuatie. Daarom is het geregistreerde aantal behandelde artilleriewonden laag. Dat feit heeft sommige auteurs er ten onrechte toe gebracht te concluderen dat de artillerie grotendeels ondoeltreffend was. Mythe 4: Elke chirurg had de bevoegdheid om te amputeren Tijdens het eerste oorlogsjaar, en vooral tijdens de Peninsula Campagne in 1862, voerden legerchirurgen alle operaties uit. Al snel dwong het overweldigende aantal gewonden het leger om civiele chirurgen te contracteren om operaties in het veld uit te voeren naast hun collega’s van het leger. Hun bekwaamheid varieerde van slecht tot uitstekend. Al snel rezen er beschuldigingen dat chirurgen onnodige amputaties uitvoerden alleen om ervaring op te doen. Dit was ongetwijfeld waar in sommige gevallen, maar het was zeldzaam. Na de Slag bij Antietam in september 1862 was Letterman zo verontrust door de kritiek van het publiek op de legerchirurgen dat hij rapporteerde: De chirurgie op deze slagvelden is als een slachtpartij bestempeld. Grove onjuiste voorstellingen van het gedrag van medische officieren zijn gemaakt en verspreid over het land, waardoor diepe en hartverscheurende bezorgdheid ontstond bij diegenen die vrienden of familieleden in het leger hadden, die op elk moment de diensten van een chirurg nodig zouden kunnen hebben. Men mag niet veronderstellen dat er geen onbekwame chirurgen in het leger waren. Het is zeker waar dat die er waren; maar deze verregaande aanklachten tegen een klasse van mannen die zich gunstig kunnen meten met de militaire chirurgen van welk land dan ook, vanwege de onbekwaamheid en tekortkomingen van enkelen, zijn onjuist, en doen onrecht aan een groep mannen die trouw en goed hebben gewerkt. Gedreven door de wens om de publieke perceptie van de medische afdeling te verbeteren, vaardigde Letterman op 30 oktober 1862 een bevel uit waarin hij voorschreef dat ‘in alle twijfelgevallen’ waarbij soldaten van de Unie betrokken waren, een commissie van drie van de meest ervaren chirurgen in het hospitaal van de divisie of het korps bij meerderheid van stemmen zou beslissen of een amputatie noodzakelijk was. Vervolgens zou een vierde chirurg, de beschikbare arts met de meest relevante vaardigheden, de ingreep uitvoeren. Dit systeem bleef gedurende de rest van de oorlog van kracht. Na de oorlog beschreef chirurg George T. Stevens, historicus van het VI Corps van het Leger van de Potomac, hoe de opererende chirurg werd gekozen: Een of meer chirurgen met bekende bekwaamheid en ervaring werden uit de medische staf van de divisie gedetacheerd en werden bekend als “operatiechirurgen”; aan elk van hen werden drie assistenten toegewezen, die ook bekend stonden als bekwame mannen…. De gewonden hadden het voordeel van het allerbeste talent en ervaring in de divisie, bij de beslissing of hij moest worden onderworpen aan het gebruik van het mes, en bij het uitvoeren van de operatie in het geval er een nodig was. Bij de thuisblijvers bestond de onjuiste indruk, dat elke geneeskundige officier de operatiechirurg was van zijn eigen mannen. Slechts ongeveer één op de vijftien medische officieren werd met operaties belast. Het Confederale leger had een soortgelijk probleem met overijverige chirurgen, en het stelde een soortgelijke oplossing in. In de uitgave van 1863 van zijn Handboek voor Militaire Chirurgie pakte professor J.J. Chisolm uit Charleston, South Carolina, de kwestie van onnodige chirurgie bot aan: Onder een bepaalde klasse chirurgen … zijn vaak amputaties uitgevoerd terwijl ledematen gered hadden kunnen worden, en het amputatiemes is vaak, door onervaren chirurgen, boven eenvoudige vleeswonden gehouden. In het begin van de oorlog was het verlangen om te opereren zo groot onder het grote aantal medische officieren die pas van de scholen kwamen, en die voor het eerst in de positie waren om deze extravagante neiging uit te leven, dat de ledematen van soldaten evenveel gevaar liepen door de vurigheid van jonge chirurgen als door de projectielen van de vijand …. Het was daarom dat, bij de verdeling van het werk in de veldziekenhuizen, werd aanbevolen dat de chirurg die de meeste ervaring had, en op wiens oordeel het grootste vertrouwen kon worden gesteld, zou fungeren als onderzoeker, en dat zijn beslissing zou worden uitgevoerd door degenen die een grotere vaardigheid of verlangen bezaten voor de operatieve handleiding. De nieuwe procedures hielpen de patiënten, maar zij veranderden nauwelijks de publieke opinie. Ondanks de vooruitgang in chirurgische praktijken en de resultaten daarvan, slaagden de artsen van de Burgeroorlog er uiteindelijk niet in hun publieke perceptie te verbeteren.

Hoe vergeleken Amerikaanse chirurgen zich met Europeanen? De inspanningen van de chirurgen uit de Burgeroorlog moeten worden vergeleken met die van hun tijdgenoten: artsen die de slachtoffers behandelden van de Krimoorlog van 1854-1856 en de Frans-Duitse Oorlog van 1870-1871. De sterftecijfers tijdens de burgeroorlog, vooral die na amputaties, steken gunstig af bij die van de Britten en vooral de Fransen in de Krimoorlog en waren veel beter dan die van de Russen en de Turken (hoewel de statistieken voor die legers minder grondig waren). De gegevens voor de Britten in de Krimoorlog zijn de meest volledige die beschikbaar zijn, grotendeels te danken aan de belangstelling voor statistieken van de beroemde verpleegster Florence Nightingale. De Britten verrichtten in totaal 1.027 amputaties, met een sterftecijfer van 28 procent. In totaal hadden de chirurgen van de Unie een sterftecijfer van 26 procent, terwijl ze meer dan 30.000 amputaties verrichtten. Het sterftecijfer varieerde met de plaats van de amputatie; hoe dichter bij de romp, hoe hoger het percentage. Eén plaats waar de chirurgen van de Unie zich het meest onderscheidden van hun Britse collega’s was bij amputaties aan de heup. Bij elke geregistreerde poging door Britse chirurgen, stierf de patiënt. De artsen van de Unie daarentegen slaagden in 17 procent van de gevallen. De medische gegevens voor de strijdkrachten van de Unie in de Burgeroorlog zijn de meest volledige van alle oorlogen waarbij Amerika betrokken was.

Zorgvuldige bestudering van deze gegevens en de stand van de geneeskunde hier en in Europa in die tijd onthult prijzenswaardige inspanningen en resultaten. Over het geheel genomen hebben Amerikaanse chirurgen tijdens de burgeroorlog op respectabele en over het algemeen succesvolle wijze geprobeerd levens te redden. Zij verdienen een betere reputatie dan de lage die zij hebben gekregen. Dit artikel is geschreven door Dr. Bollet die de auteur is van het recente boek Civil War Medicine, Challenges and Triumphs, gepubliceerd door Galen Press. Dit artikel verscheen oorspronkelijk in het oktober 2004 nummer van Civil War Times magazine. Voor meer geweldige artikelen, kunt u zich vandaag nog abonneren op Civil War Times magazine!