Vesicovaginale fistels (VVF’s) zijn de meest voorkomende vorm van urogenitale fistels – ongeveer drie keer zo vaak als ureterovaginale fistels – en kunnen een invaliderend probleem zijn voor vrouwen.

Het meeste onderzoek dat de afgelopen jaren is gepubliceerd over VVF’s en andere urogenitale fistels komt uit ontwikkelingslanden waar deze abnormale communicatie een veel voorkomende complicatie is van obstructieve arbeid. Ondanks een relatieve schaarste aan gegevens is bekend dat VVF’s in de Verenigde Staten het vaakst voorkomen als gevolg van gynaecologische chirurgie, meestal hysterectomie. Schattingen van de incidentie van VVF en andere urogenitale fistelvorming zijn omstreden, maar variëren van 0,5% of minder na een eenvoudige hysterectomie tot maar liefst 2% na een radicale hysterectomie. Aangenomen wordt dat de meeste VVF’s ontstaan na hysterectomie voor goedaardige aandoeningen, en veel – maar niet alle – worden veroorzaakt door onopzettelijk blaasletsel dat intraoperatief niet werd herkend.

Vrouwen die een of meer keizersnedes hebben ondergaan en vrouwen die eerder bekken- of vaginale chirurgie hebben ondergaan, lopen een verhoogd risico. Bovendien kunnen zowel bestralingstherapie als ontstekingen die optreden bij ziekten zoals bekkenontstekingsziekten of inflammatoire darmziekten een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van het weefsel en de genezing na chirurgische ingrepen – en uiteindelijk leiden tot de ontwikkeling van urogenitale fistels – hoewel over de incidentie in deze gevallen nog minder bekend is.

Preventie

Intraoperatief kunnen VVF’s het best worden voorkomen door zorgvuldige mobilisatie van de blaas van de vaginale wand, het gebruik van vertraagd resorbeerbare hechtingen (bij voorkeur Vicryl hechtingen), en het gebruik van cystoscopie om de blaas op letsel te beoordelen. Als cystoscopie niet beschikbaar is, is retrograde vulling met een Foley-katheter nog steeds nuttig.

Een te agressieve aanpak bij het maken van de blaasflap tijdens hysterectomie en andere operaties kan het risico van devascularisatie en de daaropvolgende vorming van fistels vergroten. Wanneer wordt vastgesteld dat de bloedtoevoer is aangetast, kan het aangetaste weefsel worden versterkt door oversewing met imbricatie. Wanneer een onbedoelde cystotomie wordt vastgesteld, kan dit vaak het best worden hersteld met omentalisatieweefsel dat tussen de blaas en de vagina wordt aangebracht. Als er twijfel bestaat over de integriteit van de blaas, kan de kans op het ontstaan van een fistel worden verkleind door een transplantaat tussen de blaasflap en de vaginale rand aan te brengen. Wanneer overlappende hechtlijnen voorkomen (de vaginale manchet en de cystotomie reparatie), zal het risico van VVF-vorming toenemen. Anders dan dat zal het gebruik van omentum, peritoneale transplantaten ook goed werken.

VVF-vorming kan echter nog steeds optreden, ondanks herkenning en herstel van een letsel – en ondanks normale bevindingen bij cystoscopie. Bij patiënten die bijvoorbeeld eerder een keizersnede of andere bekkenchirurgie hebben ondergaan, kan weefseldevasculatie een vertraagd letsel veroorzaken, waarbij het proces van weefselnecrose en VVF-vorming zich tot een maand na de operatie kan voordoen. Het is belangrijk om de factoren te kennen die patiënten predisponeren voor VVF en om te anticiperen op een verhoogd risico, maar in veel gevallen van vertraagde VVF is het heel goed mogelijk dat er niets had kunnen worden gedaan om het probleem te voorkomen.

Work-up

Met dank aan John Miklos, MD

Deze tekening toont de locatie van een typische posthysterectomie fistel.

Vesicovaginale fistels presenteren zich meestal als pijnloos, continu urineverlies uit de vagina. De anamnese moet standaard vragen bevatten over de gezondheidstoestand van het bekken en symptoomkenmerken (om hematurie of urineverlies anders dan urine uit te sluiten), evenals vragen om de symptomen van VVF te kunnen onderscheiden van andere oorzaken van urine-incontinentie, zoals stressincontinentie. Mijn ervaring is dat urineverlies vaak ten onrechte wordt afgedaan als stressincontinentie, terwijl het in werkelijkheid VVF is. Een hoge mate van verdenking zal helpen om de diagnose eerder te stellen. Dit verandert meestal niets aan de behandeling, maar helpt wel de angst, verwachtingen en behoeften van de patiënt te beheersen.