CORTICOIDEN – Soorten, indicaties en effecten

Wat zijn corticoïden?

Glucocorticoïden, ook wel corticosteroïden of corticosteroïden genoemd, zijn krachtige geneesmiddelen die zijn afgeleid van het hormoon cortisol, dat door de bijnier wordt aangemaakt.

Corticosteroïden worden vaak gebruikt als onderdeel van de behandeling van ziekten van inflammatoire, allergische, immuun oorsprong en zelfs tegen sommige soorten kanker.

Hoewel het een zeer doeltreffend geneesmiddel is tegen verschillende ernstige ziekten, hebben corticosteroïden één grote tekortkoming: een zeer uitgebreid profiel van bijwerkingen, waarvan sommige ernstig, andere esthetisch ongewenst zijn.

Bij langdurig gebruik leiden corticosteroïden tot gewichtstoename, kunnen ze striae veroorzaken, acne veroorzaken, de botten verzwakken, de kans op infecties vergroten, enz.

In dit artikel zullen we de indicaties en bijwerkingen van corticosteroïden behandelen, met speciale nadruk op prednison en prednisolon, de meest gebruikte geneesmiddelen van deze klasse.

Als u op zoek bent naar een vereenvoudigde bijsluiter voor prednison, raadpleeg dan het volgende artikel: PREDNISONE – What It’s For, Doses and Care

Voor informatie over het gebruik van corticosteroïden bij COVID-19, raadpleeg de volgende artikelen:

• DEXAMETHASONE – BULA VOOR PATIENTEN.
• INFORMATIE OVER COVID-19.

Corticoïden en cortisol

Glucocorticoïden zijn steroïde hormonen, niet-anabool en niet-seksueel, geproduceerd door de cortex van de bijnier. Het hormoon dat van nature door ons lichaam wordt geproduceerd is cortisol.

Normale cortisolspiegels zijn essentieel voor onze gezondheid, omdat dit hormoon een invloed heeft op het glucosemetabolisme, de stofwisselingsfuncties van het lichaam, genezing, het immuunsysteem, de hartfunctie, de groeiregeling en vele andere basishandelingen van ons lichaam.

Cortisol is een stresshormoon, omdat de productie ervan toeneemt telkens wanneer ons lichaam onder fysieke stress staat, zoals bij een trauma, infectie of operatie. Cortisol verhoogt de beschikbaarheid van glucose en energie, verhoogt de bloeddruk, verhoogt de harttonus en bereidt het lichaam voor op het ondergaan en bestrijden van insulten.

Typen

Glucocorticoïden die in de medische praktijk worden gebruikt, zijn synthetische, in het laboratorium geproduceerde versies van het natuurlijke hormoon cortisol.

Er zijn verschillende synthetische formuleringen van corticosteroïden, de meest gebruikte zijn prednison, prednisolon, hydrocortison, dexamethason, methylprednisolon en beclometason (inhalatieroute).

Alle synthetische corticosteroïden zijn krachtiger dan natuurlijk cortisol, behalve hydrocortison, dat een vergelijkbare potentie heeft.

Potentie van elk type corticoïde ten opzichte van cortisol:

• Hydrocortison → vergelijkbare potentie als cortisol.
• Deflazacort → 3 maal potenter dan cortisol.
• Prednisolon → 4-5 maal potenter dan cortisol.
• Prednison → 4-5 maal krachtiger dan cortisol.
• Triamcinolon → 5 maal krachtiger dan cortisol.
• Methylprednisolon → 5-7,5 maal krachtiger dan cortisol.
• Betamethason → 25-30 maal krachtiger dan cortisol.
• Dexamethason → 25-30 maal krachtiger dan cortisol.
• Beclometason (geïnhaleerd) → 8 pufs 4 maal daags komt overeen met 14 mg van de dagelijkse orale prednison.

60 mg prednison hebben hetzelfde effect als 2 mg dexamethason of 300 mg van het natuurlijke cortisol. Door deze grotere potentie van synthetische corticosteroïden kunnen we patiënten doses toedienen die ver boven de fysiologische cortisolniveaus liggen, wat essentieel is voor de behandeling van sommige ziekten.

Ziekten die met corticosteroïden kunnen worden behandeld

Prednison en corticosteroïden in het algemeen zijn geneesmiddelen die ontstekings- en immunologische processen in ons lichaam kunnen moduleren, waardoor ze uiterst nuttig zijn bij een veelheid van ziekten. Elke ziekte van allergische, inflammatoire of auto-immune oorsprong kan behandeld worden met één van deze corticoïden (lees ook: WAT IS EEN AUTOIMUNE ZIEKTE?).

Om een idee te krijgen van het belang van corticoïden in de medische praktijk, kunnen we de volgende ziekten aanhalen als indicaties voor hun toediening:

• Astma.
• Multiple sclerose.
• COPD.
• Allergieën, vooral anafylaxie.
• Auto-immuun hepatitis.
• Herpes Zoster.
• Lupus.
• Reumatoïde artritis.
• Leukemie.
• Lymfoom.
• Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP).
• Multipel myeloom.
• Hersenoedeem.
• Bell’s gezichtsverlamming.
• Jicht.
• Sarcoïdose.
• Allergische rhinitis.
• Vitiligo.
• Psoriasis.
• granulomatose van Wegener.
• inflammatoire darmziekte.
• myasthenia gravis.
• vasculitiden.
• ziekte van Addison (bijnierinsufficiëntie).
• Glomerulonefritis.
• Huidziekten van inflammatoire of auto-immune oorsprong.
• Syndroom van Sjögren.
• Orgaantransplantatie.
• Urticaria.

Dagelijkse doses gelijk aan 5-10 mg prednison worden fysiologische doses genoemd omdat ze verenigbaar zijn met de natuurlijke dagelijkse cortisolproductie. Bij deze doses hebben synthetische corticosteroïden alleen een ontstekingsremmend effect.

In normale situaties vertoont de secretie van cortisol door de bijnier een circadiane cyclus, dat wil zeggen dat zij veranderingen ondergaat naar gelang van de periode van de dag. In de eerste uren van de ochtend is de afscheiding zeer hoog, om rond 23.00 uur tot een maximum te dalen. Daarom kiezen wij ervoor de corticoïden ’s morgens toe te dienen om te proberen de fysiologische secretie te simuleren waaraan het lichaam gewend is, en zo de incidentie van bijwerkingen te verminderen.

Naarmate de dosis wordt verhoogd, begint prednison, of elk ander glucocorticoïd, immunosuppressieve effecten te vertonen, hetgeen het gebruik ervan bij auto-immuunziekten en orgaantransplantatie rechtvaardigt.

Bij auto-immuunziekten en glomerulonefritis kunnen we tot 80 mg prednison per dag gebruiken. In ernstige gevallen passen wij een procedure toe die “pulstherapie” wordt genoemd en die bestaat uit intraveneuze toediening van maximaal 1000 mg methylprednisolon gedurende 3 opeenvolgende dagen. Deze pulstherapie kan worden toegepast bij ernstige vasculitis, bij afstoting van getransplanteerde organen en bij de behandeling van ernstige en gedecompenseerde auto-immuunziekten, zoals die bijvoorbeeld voorkomen bij sommige gevallen van Lupus.

Corticosteroïden kunnen langs verschillende wegen worden toegediend. Systemische corticosteroïden bijvoorbeeld worden oraal of intraveneus ingenomen. Bij astma is toediening van inhalatiecorticosteroïden heel gebruikelijk. Bij rhinitis en sinusitis wordt de voorkeur gegeven aan intranasale toediening. Bij huidziekten zijn corticoïden plaatselijk, d.w.z. in crèmes of zalven. Corticoïden zijn verkrijgbaar in de vorm van oogdruppels en oplossingen die in de oren worden toegediend. Bij artritis kan de route intra-articulair zijn (infiltratie).

Systemische absorptie

De overgrote meerderheid van de bijwerkingen treedt op bij patiënten die langdurig hoge doses orale of intraveneuze corticosteroïden innemen. Dit betekent echter niet dat de andere vormen van toediening van corticosteroïden vrij zijn van bijwerkingen.

Inhalatiecorticosteroïden, die op grote schaal worden gebruikt bij de behandeling van astma, kunnen een relevante systemische absorptie hebben, hoewel deze veel minder is dan die welke optreedt bij oraal toegediende corticosteroïden. Van ingeademde fluticason bijvoorbeeld is bekend dat het de productie van cortisol door de bijnier remt en systemische bijwerkingen kan veroorzaken wanneer het gedurende verscheidene maanden ononderbroken wordt gebruikt, vooral bij kinderen. Andere vormen van inhalatiecorticosteroïden lijken een lagere systemische absorptie te hebben.

Intra-articulaire dexamethasoninjecties kunnen het syndroom van Cushing veroorzaken (ik leg later uit wat deze verandering is).

Zelfs corticosteroïden in zalf of crème kunnen voldoende in het lichaam worden geabsorbeerd om bij langdurig gebruik bijwerkingen te veroorzaken. De absorptie van corticosteroïden in de huid varieert naar gelang van een aantal factoren. Gebieden zoals de huidplooien, de hoofdhuid en het voorhoofd hebben bijvoorbeeld meer kans om te worden geabsorbeerd. Bij kinderen en op plaatsen met huidontsteking of peeling is de systemische absorptie van corticosteroïden ook groter.

In het algemeen is er geen enkele vorm van corticosteroïden die vrij is van bijwerkingen. Ongeacht de route, hoe langer de behandelingsduur en de gebruikte dosis, hoe groter de risico’s op bijwerkingen.

Bijwerkingen

Hoewel het uiterst nuttige geneesmiddelen zijn bij een verscheidenheid van ernstige ziekten, hebben corticosteroïden, vooral bij langdurig gebruik, een enorme lijst van ongewenste bijwerkingen, variërend van cosmetische problemen tot ernstige infecties als gevolg van remming van het immuunsysteem.

Bijwerkingen hangen nauw samen met de dosis en het tijdstip van gebruik. Sporadisch en kortdurend gebruik zal waarschijnlijk niet leiden tot de nadelige effecten die hieronder worden beschreven. Men hoeft zich geen zorgen te maken over het voorschrijven van corticoïden voor slechts één week, zelfs niet als ze in hoge doses worden gegeven. Het gebruik zal worden geïndiceerd wanneer de arts oordeelt dat de te behandelen ziekte ernstiger is dan de mogelijke bijwerkingen.

Na het lezen van dit artikel zult u misschien de indruk hebben dat prednison en soortgelijke geneesmiddelen verschrikkelijke geneesmiddelen zijn. Het is belangrijk op te merken dat langdurig gebruik van hoge doses meestal alleen is geïndiceerd bij ernstige ziekten, wat kan leiden tot de dood of ernstige beperkingen.

Bijwerkingen op de huid

De esthetische effecten van corticosteroïden storen patiënten het meest, vooral vrouwen. Ongeveer de helft van de personen die gedurende drie of meer maanden dagelijks ten minste 20 mg prednison, of een gelijkwaardige dosis van een ander corticosteroïd gebruiken, krijgen te maken met esthetische bijwerkingen.

De meest voorkomende hiervan zijn corticosteroïd-geassocieerde ecchymose en purpura. Deze veranderingen zijn kleine bloedingen die onder de huid ontstaan, meestal op aan de zon blootgestelde plaatsen zoals handen en onderarmen. Een andere veel voorkomende bijwerking is een dunnere en brozer wordende huid.

Paarse gekleurde strepen in de buikstreek, kaalheid, haargroei bij vrouwen en acne komen ook vaak voor bij chronische gebruikers van orale corticosteroïden.

Het risico op niet-melanoom-type huidkanker lijkt hoger te zijn bij mensen die langdurig corticosteroïden gebruiken.

Patiënten die langdurig corticosteroïden in crèmes en zalven gebruiken, kunnen ook ongewenste effecten op de huid ondervinden, zoals atrofie, striae, teleangiëctasie en paarse vlekken. Een verhoogd risico op schimmelinfecties in de huid treedt ook op bij langdurige behandeling.

Een typisch teken van corticosteroïdvergiftiging is de ontwikkeling van het “cushingoïde” uiterlijk, dat wordt gekenmerkt door een afgerond gezicht (een maanachtig gezicht genoemd), vetophoping in het achterste gedeelte van de hals en de rug (een bult of buffalo giba genoemd), en ongelijkmatige verdeling van lichaamsvet, met overheersing in de buikstreek en de romp.

Deze reeks bijwerkingen, het zogenaamde Cushing-syndroom, is een van de meest hinderlijke, omdat het uiterlijk van de patiënt er sterk door verandert, vooral bij mensen die voorheen dun waren.

Cushing-syndroom treedt meestal op in de eerste twee maanden van de behandeling met corticosteroïden in doses van meer dan 20 mg per dag. Bij sommige patiënten zijn doses boven 10 mg per dag echter al voldoende om deze verandering te veroorzaken.

Bijwerkingen voor de ogen

Continue gebruik van systemische corticosteroïden, meestal langer dan 1 jaar met doses groter dan het equivalent van 10 mg prednison per dag, kan leiden tot oogheelkundige veranderingen, zoals cataract en glaucoom. Zowel corticosteroïden die oraal, nasaal (neusspray voor astma of bronchitis) of in de vorm van oogdruppels worden gebruikt, kunnen beide ziekten veroorzaken.

Patiënten die chronisch corticosteroïden gebruiken, moeten periodiek door een oogarts worden geëvalueerd om vroege tekenen van cataract of glaucoom op te sporen.

Metabolische effecten

Na een dosis van 5 mg per dag is er een duidelijke neiging tot gewichtstoename en vetophoping in de romp en de buikstreek. Hoe hoger de dosis corticoïden, hoe groter de gewichtstoename.

Naast vetophoping leidt chronische corticotherapie ook tot veranderingen in het glucosemetabolisme, en kan zelfs diabetes mellitus veroorzaken. Het risico is groter bij personen die voor het begin van de corticotherapie al enigszins veranderde glucosewaarden hebben. Hoewel diabetes in de meeste gevallen omkeerbaar is na het staken van het medicijn, blijven sommige patiënten levenslang diabeet.

Dagelijkse doses prednison van meer dan 10 mg gedurende meer dan 3 maanden kunnen ook veranderingen in het cholesterolgehalte veroorzaken, namelijk verhogingen van LDL-cholesterol (slecht cholesterol) en triglyceriden, en verlaagde niveaus van HDL-cholesterol (goed cholesterol).

Cardiovasculaire effecten

De incidentie van verschillende cardiovasculaire ziekten neemt gewoonlijk toe bij langdurig gebruik van corticosteroïden. We kunnen het verhoogde voorkomen van hypertensie, myocardinfarct, hartfalen en beroerte noemen.

Het risico van hart- en vaatziekten hangt af van de dosis en de duur van de behandeling. Patiënten die het syndroom van Cushing ontwikkelen, hebben meestal het hoogste percentage atherosclerose en het hoogste risico op hartproblemen.

Kleine doses corticosteroïden gedurende korte tijd lijken het cardiovasculaire risico niet op relevante wijze te verhogen.

Musculoskeletale effecten

Chronisch gebruik van glucocorticoïden wordt geassocieerd met verschillende veranderingen van het bewegingsapparaat. De meest voorkomende is osteoporose. In dit geval kunnen zelfs lage doses zoals 2,5 mg of 5 mg per dag, bij chronisch gebruik, het verlies van botmassa versnellen.

Langdurige corticotherapie is bij gebruik bij kinderen ook verantwoordelijk voor een verhoogde incidentie van botnecrose, spierschade (myopathie), botbreuken en groeistoornissen.

Bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel

Het gebruik van corticosteroïden kan in het begin een gevoel van welbehagen en euforie veroorzaken. Op lange termijn wordt het echter geassocieerd met een hogere incidentie van psychiatrische aandoeningen, zoals psychose en depressie, evenals slapeloosheid en geheugenveranderingen.

Immunologische effecten

De immunosuppressie veroorzaakt door corticotherapie is een wenselijk effect in gevallen van auto-immuunziekten, maar het kan ook een groot probleem zijn, aangezien het het optreden van infecties vergemakkelijkt. Men moet de risico’s goed tegen de voordelen weten af te wegen.

Het risico van infectie doet zich voor bij degenen die het equivalent van 10 mg prednison per dag of meer gedurende meerdere dagen innemen. Dit risico wordt zeer groot bij doses van meer dan 40 mg per dag of wanneer een cumulatieve dosis van 700 mg prednison over de gehele behandeling wordt verkregen.

Naast het vergemakkelijken van infectie remmen corticosteroïden ook het begin van koorts, waardoor het moeilijk wordt een lopend infectieus proces te herkennen.

Patiënten die hoge doses corticosteroïden krijgen, moeten vaccins vermijden die uit levende virussen bestaan, vanwege het risico op het ontwikkelen van vaccininfecties. Vaccins met gedode virussen kunnen worden toegediend, maar corticotherapie kan ook de vorming van antilichamen verhinderen, waardoor immunisatie weinig doeltreffend is. Voor een effectieve immunisatie zijn vaak grotere doses nodig.

Oranale candidiasis en vaginale candidiasis zijn zeer vaak voorkomende infecties bij patiënten die chronisch glucocorticoïden gebruiken.

Overige effecten

De lijst van mogelijke bijwerkingen van corticosteroïden is zeer uitgebreid. Naast de reeds genoemde bijwerkingen zijn andere relatief vaak voorkomende bijwerkingen vochtretentie, menstruatieveranderingen, gastritis, peptische maagzweer, leversteatose, pancreatitis en onvruchtbaarheid.

Verzorging en gevaren van corticosteroïdengebruik

Langdurige corticotherapie vereist enige voorzichtigheid, vooral bij het staken van het middel.

Langdurig gebruik van prednison of soortgelijke middelen remt de natuurlijke productie van cortisol door de bijnier. Aangezien synthetische corticosteroïden een halfwaardetijd van slechts enkele uren hebben, leidt een abrupt staken ertoe dat de cortisolspiegel na 2 of 3 dagen bijna nul is. Wanneer de bijnier lange tijd geremd is door toediening van exogene corticosteroïden, duurt het enige tijd voordat deze weer cortisol op natuurlijke wijze gaat produceren.

In het algemeen veroorzaken behandelingen die minder dan 3 weken duren geen grote bijwerkingen of een langdurige remming van de bijnieren.

Aangezien cortisol een hormoon is dat essentieel is voor het leven, komt de patiënt die abrupt stopt met synthetische corticosteroïden in een toestand die bijnierinsufficiëntie wordt genoemd, en die kan overgaan in een circulatoire shock, coma en de dood als er niet snel wordt ingegrepen.

Daarom moet het staken van corticosteroïden na langdurig gebruik altijd langzaam en geleidelijk worden gedaan. De behandeling mag nooit worden stopgezet zonder medische kennis.

References

• Systemic corticosteroid therapy – side effects and their management –
  British Journal of Ophthalmology.
• Review: Long-term side effects of glucocorticoids – Journal Expert Opinion on Drug Safety.
• Glucocorticoids – Huntington’s Outreach Project voor Onderwijs, op Stanford.
• Preventie en behandeling van systemische glucocorticoide bijwerkingen – International journal of dermatology.
• Farmacologisch gebruik van glucocorticoïden – UpToDate.
• Belangrijke bijwerkingen van systemische glucocorticoïden – UpToDate.
• Bijwerkingen van corticosteroïden – StatPearls.