Beschikbare of huidige behandelrichtlijnen
De bekendheid van het complex regionaal pijn syndroom (CRPS) bij de algemeen praktiserende arts is gering, hetgeen vaak leidt tot vertraging van de behandeling. Revalidatietherapieën in combinatie met farmacotherapie zijn de belangrijkste pijlers van een vroege behandeling. Interventionele behandelingen worden overwogen als conservatieve strategieën falen.1 Er zijn geen algemeen aanvaarde behandelingsrichtlijnen voor farmacotherapie.1 Het beste bewijs ondersteunt multidisciplinaire zorg.
Traditionele behandelingen
1. Fysiotherapie en ergotherapie
Fysiotherapie (PT) en ergotherapie (OT) kunnen de uitkomsten van CRPS verbeteren, wanneer ze in een vroeg stadium worden gestart (symptomen minder dan 1 jaar).3Doelstellingen van PT en OT bij CRPS zijn het verbeteren van de range of motion, desensibilisatie, het minimaliseren van zwelling, het bevorderen van normale positionering, het verminderen van spierafscherming, en het vergroten van het functionele gebruik van de extremiteit.4
2. Spiegeldoos therapie
Spiegeldoos therapie kan de range of motion (ROM) van de aangedane ledematen verbeteren door corticale reorganisatie van pijn en motorische neurale netwerken.5
3. Graded motor imagery
Graded motor imagery (GMI) behandeling is gericht op het trainen van de hersenen om opnieuw contact te maken met het lichaamsdeel dat door de pijn is aangedaan. Wanneer u CRPS heeft in een deel van uw lichaam, herkent uw brein het getroffen lichaamsdeel als een pijnlijke bedreiging. GMI bestaat uit 4 stappen, waaronder lateraliteit, beeldspraak, sensorische discriminatie en spiegeltherapie. Van GMI is aangetoond dat het de veranderde centrale verwerking bij CRPS verbetert, waardoor de symptomen kunnen verbeteren.6
4. Tactiele (of sensorische) discriminatietraining
Tactiele (of sensorische) discriminatietraining blijkt de pijn en het functioneren bij CRPS te verbeteren.7 Door het lichaamsdeel en het bijbehorende hersengebied te leren onderscheid te maken tussen verschillende sensaties, helpt het het beeld in de hersenen te verhelderen.
5. Transcutane zenuwstimulatie (TENS)
Er is beperkt bewijs voor de werkzaamheid van CRPS type 1 (CRPS1). De meeste artikelen laten een gebrekkige methodologie zien, of een steekproefgrootte die resulteert in onvoldoende bewijs dat TENS effectief is.7
6. Cognitieve Gedragstherapieën
Ofwel de duur van de aandoening, dienen alle CRPS patiënten en hun familie voorlichting te krijgen over de negatieve effecten van disuse, de pathofysiologie van het syndroom, en mogelijke interacties met psychologische/gedragsmatige factoren. Alle patiënten met chronische CRPS zouden een grondige psychologische evaluatie moeten ondergaan, gevolgd door een cognitief-gedragsmatige behandeling van de pijn, inclusief relaxatie training met biofeedback, reframing, hypnose, en gedragsaanpassingen.8
Niet-traditionele Behandelingen
1. Complementaire therapieën
Uit geïsoleerde gevalsstudies blijkt een mogelijke rol voor acupressuur en acupunctuur. Kruidengeneesmiddelen, ontstekingsremmende diëten en natuurlijke supplementen kunnen ook een rol spelen bij de behandeling van CRPS.5
2. Hyperbare zuurstof
Hyperbare zuurstoftherapie kan overwogen worden, wat kan leiden tot een verbetering van de bewegingsmogelijkheden, pijnbestrijding en oedeembeheersing.5
3. Elektroconvulsietherapie
Er zijn case-reports van secundaire verbetering van CRPS-symptomen wanneer elektroconvulsietherapie wordt gebruikt voor depressie.5
Pharmacologische therapieën
1. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen
Clinisch onderzoek heeft gemengde resultaten laten zien, waardoor het nut ervan bij CRPS twijfelachtig is.7
2. Anti-epileptica
Gabapentine kan pijn en gevoelsstoornissen verbeteren. Nieuwere middelen zijn pregabaline en topiramaat. Oudere middelen zijn carbamazepine.7
3. Bisfosfonaten
Bisfosfonaten kunnen door verschillende mechanismen heilzaam zijn. Zij kunnen de osteoclastische activiteit verminderen en de ontstekingsbevorderende cytokinen wijzigen. Studies met alendronaat hebben een significante verbetering van pijn en beweging aangetoond.5
4. Calcitonine
Calcitonine kan heilzaam zijn via verhoging van intracellulair Ca binnen de dorsale hoorns, wat calcitonine gen gerelateerd peptide kan versterken, wat helpt bij antinociceptie en vertraagd botverlies.5
5. Corticosteroïden
Prednison in een dosering van 30 mg/d gedurende een periode van 2 tot 12 weken (inclusief een afbouwperiode) kan een significante verbetering van pijn en functie geven bij CRPS in een vroeg stadium.5
6. Fenoxybenzamine
Oraal fenoxybenzamine is een alpha-1 antagonist die zijn nut heeft bewezen bij CRPS. De dosis wordt langzaam verhoogd tot een maximale dagelijkse dosis tussen 40 en 120 mg, met een behandelingsduur van 6 tot 8 weken. Orthostatische hypotensie en ejaculatieproblemen kunnen verwacht worden bij hogere doseringen.5
7. Nifedipine
Limitatieve gegevens kunnen erop wijzen dat de calciumkanaalblokker nifedipine nuttig kan zijn bij dagelijkse doses tot 60 mg.5
8. Opioïden
Er is een gebrek aan bewijs voor lange termijn (>6 maanden) opioïden bij CRPS. Hoewel tramadol van nut kan zijn bij neuropathische pijn, is er, wederom, weinig wetenschappelijke ondersteuning bij CRPS.7
9. Ketamine
NMDA receptor en hyperpolarisatie geactiveerde cyclisch nucleotide gated kalium kanaal 1 receptor antagonist die ook dopaminerge effecten heeft die verbetering van de pijn kunnen geven. De literatuur toont echter geen significante functionele verbetering aan.5
10. Antidepressiva
Worden veel gebruikt bij neuropathische en chronische pijnklachten, maar er is weinig specifiek bewijs voor het nut ervan bij CRPS.7
11. Disease modifying antirheumatic drugs
Tissue necrosis factor-alpha inhibitors9 zijn beperkt tot matig bewezen, maar kunnen dienen als potentieel behandelplan bij CRPS.
12 Topische middelen
- Capsaïcine
Langdurige topische toepassing van capsaïcine kan de epidermale C vezeldichtheid verminderen met als gevolg een verminderde productie van substantie P. Er zijn klinische sterktes variërend van 0,025% tot 0,15%, maar dit wordt bij CRPS slecht verdragen vanwege het inherente branderige gevoel bij toepassing, ondanks de toegediende concentraties.5 - Transdermale lidocaïne
Vergeleken met capsaïcine kan transdermale lidocaïne beter verdragen worden. Weinig gevallen in de literatuur tonen een verbetering van de pijn op lange termijn.7 - Isosorbidedinitraat
Vasodilatator, waarvoor slechts een kleine studie is gedaan in de CRPS1 populatie, maar niet in CRPS2. De studie toonde enige verbetering in gemiddelde huidtemperatuur indien de CRPS1 van het “koude” type was.5 - Topische clonidine
Clonidine is een alpha-2 adrenerge agonist, en topische toediening kan helpen bij lokale door CRPS veroorzaakte allodynie en hyperalgesie.5 - Plaatselijk diclofenac
Diclofenac is een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel, en het kan dienen als een effectieve behandeloptie voor patiënten met neuropathische pijn door CRPS.11
12. Intraveneus immunoglobuline (IVIG)
IVIG kan interfereren met proinflammatoire markers en cytokines. Kleine studies van lage doses IVIG hebben enig voordeel aangetoond bij chronische pijnsyndromen en CRPS.12
13. Therapeutische Plasmaverwisseling
Gezien het bewijs van betrokkenheid van het immuunsysteem bij CRPS, bleek plasmaverwisseling effectief te zijn bij een subset van patiënten met langdurige CRPS. Er wordt verondersteld dat plasmavervanging een aantal factoren die bijdragen tot neuropathische pijn zoals ontstekingscytokines en fibrinogeen vermindert, en het kan ook serum anti-inflammatoire cytokines verhogen.13
Interventieve therapieën
1. Sympatische blokkade
Sympatische blokkades zijn zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden gebruikt bij CRPS. Sympatische blokkade wordt over het algemeen beschouwd als de eerste keus wanneer interventionele behandelingen worden overwogen. Stellate ganglion blokken zijn geïndiceerd voor CRPS van de bovenste extremiteit, en lumbale sympathische blokken zijn geïndiceerd voor CRPS van de onderste extremiteit. Ondanks uitgebreid historisch gebruik bij de behandeling van CRPS, laat een kritisch overzicht van de literatuur een slechte kwaliteit en beperkt/gematigd bewijs zien. Problemen zijn het gebrek aan controlepopulaties, kleine steekproefgroottes, retrospectieve protocols, en inadequate evaluatie van symptoomreacties.
Sympathische blokkades zullen over het algemeen eerder helpen indien huidverkleuring en temperatuursveranderingen aanwezig zijn. Meestal wordt een reeks injecties voorgeschreven; er is echter geen overtuigend bewijs om te concluderen dat een reeks sympathische blokkades geïndiceerd is, tenzij er bij elke injectie een progressieve verbetering van de symptomen optreedt.5
2. Radiofrequente sympathectomie
Overwogen wanneer sympatische blokkades op korte termijn verlichting geven.5
3. Intraveneuze regionale blokkades
Toediening van intraveneuze (IV) medicatie na leegbloeden van een ledemaat gevolgd door tourniquetplaatsing. Guanethidine, reserpine, droperidol, of atropine is niet effectief gebleken. Regionale blokkades met bretylium of ketanserine kunnen echter resulteren in aanzienlijke pijnvermindering.7
4. Ruggenmergstimulatie
Door ruggenmergstimulatie worden de dorsale kolommen rechtstreeks gestimuleerd om neuropathische pijn te moduleren. Goed bewijs ter ondersteuning van duurzaamheid van ruggenmergstimulatie voor verbetering van pijn en kwaliteit van leven op lange termijn. Beperkt bewijs ter ondersteuning van functionele verbetering.14
5. Dorsal Root Ganglion stimulatie
Sginale ruggenmergstimulatie (SCS) is een effectieve interventie voor CRPS, maar wordt gehinderd door de technische uitdagingen die gepaard gaan met het precies richten van stimulatie op distale extremiteiten. Dorsale wortel ganglia (DRG) kunnen effectiever zijn als fysiologisch doelwit voor elektrische modulatie door rekrutering van de primaire sensorische neuronen die de pijnlijke distale anatomische regio’s bedienen.
6. Implanteerbare intrathecale continue infuuspomp
- Opioïd infusie:
Er zijn geen specifieke studies voor CRPS met implanteerbare continue infuuspompen met opioïd therapie en het gebruik ervan wordt over het algemeen niet aanbevolen bij CRPS. Het is wel overwogen, echter alleen bij specifieke patiënten met zeer slechte pijncontrole, overgevoeligheid, en duidelijk verminderde range of motion. In zeldzame gevallen dient het gecombineerd te worden met agressieve fysiotherapie om de mobilisatie te verbeteren.5 - Clonidine en Adenosine Infusie:
Preklinische gegevens suggereren dat intrathecale clonidine en adenosine de overgevoeligheid verminderen. De prevalentie van sensorische winst en verlies bij testen bij patiënten met neuropathische pijn varieert als functie van de veronderstelde etiologie, waarbij hyperalgesie het meest voorkomt bij CRPS. Zowel intrathecaal clonidine als adenosine remmen acuut experimenteel geïnduceerde en klinische overgevoeligheid bij patiënten met een chronisch regionaal pijnsyndroom.14
7. Intrathecale baclofen therapie
Een paar studies hebben aangetoond dat intrathecale baclofen therapie van nut kan zijn bij CRPS1 patiënten, vooral bij die met dystonie.7
chirurgische interventies
1. Amputatie
Verschillende retrospectieve studies van CRPS1 (maar niet CRPS2) patiënten geven aan dat ongeveer de helft pijnverbetering had na amputatie. Een aanzienlijk aantal had echter recidieven met stomp- of fantoompijn.7
2. Chirurgische sympathectomie
Als er een uitstekende maar tijdelijke verbetering optreedt door sympatische blokkade bij herhaalde gelegenheden, dan kan chirurgische sympathectomie een voordeel zijn. De kans op succes is het grootst indien uitgevoerd binnen de eerste 3 maanden na het initiële trauma. De verlichting van de pijn kan na verloop van tijd afnemen.5
3. Motor cortex stimulatie
Recente case reports illustreren het gebruik van motor cortex stimulatie bij CRPS. Een craniotomie wordt uitgevoerd en plaatsing van een extraduraal raster wordt geoptimaliseerd met behulp van somatisch opgewekte reacties om de pijngebieden af te dekken. Het werkingsmechanisme heeft waarschijnlijk te maken met ruggenmergstructuren, waaronder de spinale sympathische kern en de ventrale wortels.
4. Diepe hersenstimulatie
DBS is de meest invasieve vorm van neuromodulatie. Hierbij wordt een diepe structuur in de hersenen gericht. DBS is gericht op structuren van het CZS; indien deze structuren beschadigd/ongeschikt zijn, kan suboptimale inhibitie optreden.
Behandelingsconclusies
Behandeling van CRPS kan moeilijk en frustrerend zijn. Elke patiënt is anders, en een geïndividualiseerde aanpak is essentieel. Agressieve vroegtijdige behandeling dient te worden benadrukt door middel van een interdisciplinaire aanpak. De meeste behandelingen zijn niet goed gedocumenteerd in de evidence-based literatuur. Vroege fysio- en ergotherapie is belangrijk. Sympathische blokkade kan worden overwogen als de eerste interventionele techniek. Medicatiebehandeling met corticosteroïden en bisfosfonaten worden het best ondersteund in de literatuur. Andere adjuvante medicatie kan worden overwogen, zoals eerder beschreven. Verschillende farmaceutische interventies kunnen dan geprobeerd worden de symptomen te verbeteren.
Emerging/unieke interventies
Prognose is het beste bij vroege diagnose en behandeling. Eenmaal vertraagd, kan CRPS zich proximaal verspreiden in het aangedane ledemaat en naar andere delen van het lichaam. Aanzienlijk functieverlies, atrofie en contracturen kunnen het gevolg zijn. Niet-organische factoren kunnen CRPS verergeren. Daarom kan psychologische therapie een belangrijk onderdeel zijn, waaronder cognitieve gedragstherapie.
Geef een antwoord