Abstract
Het doel van deze studie was het nauwkeurig identificeren van de distributie van sensorische zenuwtakken die naar de bursa lopen met mesoscopische dissectie en begrenzing na de injectie van gelatine in de bursa. Achttien schouders van 11 Koreaanse zachte kadavers (gemiddelde leeftijd, 65 jaar; leeftijdsbereik, 43 – 88 jaar) werden ontleed. Het meest prominente punt van de grote knobbel van de humerus (GT) werd gebruikt als referentiepunt. De horizontale lijn die door GT werd gebruikt als de x-as, terwijl de verticale lijn die door de GT werd gebruikt als de y-as. De gemiddelde afstand van de anterior, posterior, superior en inferior tot de GT bedroeg respectievelijk 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7, en 3,2±1,5 cm. In 15 gevallen van 18 schouders werd de anterieure tak van de nervus axillaris gedistribueerd naar de subdeltoideus slijmbeurs die posterieur liep. De spiertak van het voorste en middelste deel van de deltoideus werd gedistribueerd naar de tak van de zenuw die in de subdeltoideus slijmbeurs liep. Een tak van het achterste snoer van de plexus brachialis werd in drie gevallen gedistribueerd naar de slijmbeurs subdeltoideus die anterior liep. De meeste takken van de axillaire zenuw waren verdeeld in het posterolaterale gebied. De takken van het achterste snoer van de plexus brachialis werden gedistribueerd in het anterolaterale gebied. Deze resultaten zouden nuttig kunnen zijn voor het voorkomen van residuele pijn in de anterieure schouderregio na een injectie voor de verlichting van schouderpijn.
1. Inleiding
Acute en chronische pijn kan optreden in de schouderregio als gevolg van verschillende factoren die verband houden met individuele structuren. Schouderpijn kan de kwaliteit van leven van een patiënt aanzienlijk verminderen. Pijn veroorzaakt door aandoeningen van de schouder neemt toe met de leeftijd.
Schouderpijn wordt meestal veroorzaakt door de anterieure, laterale en posterieure van de schouderregio, evenals de spieren, ligamenten, slijmbeurs en kapsel die het schoudergewricht vormen. Patiënten met een schouderaandoening klagen meestal over pijn aan de laterale regio van de schouder die vaak wordt veroorzaakt door een slijmbeurs .
De slijmbeurs is een structuur die de schouder uitmaakt. Het bevindt zich in gewrichten, pezen en botten. Het is een van de belangrijkste structuren van het lichaam . Wanneer de schouder beweegt, de slijmbeurs fungeert een soepele beweging naar het gewricht om wrijving te verminderen, zodat het gewricht vrij kan bewegen, waardoor de schouder interne rotatie en elevatie . Slijmbeursontsteking van de schouderregio treedt op wanneer de slijmbeurs ontstoken is, waardoor de beweging wordt beperkt en pijn in de schouder ontstaat. Het kan samengaan met andere aandoeningen zoals impingement syndroom, rotator cuff tendinitis, en scheuren. Direct trauma aan de slijmbeurs kan ook voorkomen.
De belangrijkste slijmbeurzen van de schouder zijn de subacromiale en subdeltoide slijmbeurs, die de grootste zijn in het menselijk lichaam. De meeste studies en anatomische literatuur hebben gesuggereerd dat de subacromiale en subdeltoide slijmbeurs gescheiden zijn. Een paar studies zijn het hier echter niet mee eens. Eerdere studies over subacromiale en subdeltoideus bursa hebben aangetoond regionale locaties van de slijmbeurs met behulp van beeldvormingstechnieken zoals magnetische resonantie beeldvorming en computertomografie . Deze studies gebruikten echter alleen medische beelden.
In kadaverstudies, is de slijmbeurs van het menselijk lichaam rechtstreeks onderzocht om de vorm ervan te bepalen door latex of serum in te spuiten . Echter, anatomische informatie over de grootte en locatie van subacromiale of subdeltoid slijmbeurs blijft onduidelijk.
Er is onderzoek gedaan naar de innervatie van de sensorische zenuwen om slijmbeurspijn te bestuderen. De suprascapulaire zenuw is geïdentificeerd als de belangrijkste zenuw die loopt naar en innervatie van de subacromiale bursa. Andere onderzoekers hebben aangetoond dat de laterale pectorale zenuw ook voortdurend de subacromiale bursa innerveert . Een recente studie heeft gerapporteerd dat meer dan 60% van de axillaire zenuwtakken de subacromiale slijmbeurs innerveren . Een alternatieve verklaring voor persisterende schouderpijn is dat de bron van de pijn van perifere zenuw oorsprong is. De perifere zenuwen die innerveren in de bursa kunnen beschadigd zijn, hetzij op het moment van het initiële trauma, hetzij door latere chirurgische ingrepen. Er zijn een paar gepubliceerde studies over de subacromiale slijmbeurs, maar er is weinig onderzoek over de subdeltoideus slijmbeurs. Dus, deze studie voelde dat het noodzakelijk was om de subdeltoide slijmbeurs te bestuderen.
Daarom was het doel van deze studie om zich te richten op de subdeltoide slijmbeurs en nauwkeurig de verdeling van de sensorische zenuwtakken te identificeren die naar de slijmbeurs lopen door het uitvoeren van een gedetailleerde dissectie van zachte kadaver en het onderzoeken van maten en locaties door gelatine in de slijmbeurs te injecteren.
2. Materialen en Methoden
In de huidige studie werden 18 specimens van 11 zachte kadavers ontleed. Om de injectieplaats in de slijmbeurs te vinden, werden de huid en het vetweefsel van de laterale regio van de schouder verwijderd na het markeren van de anatomische positie. Na het verwijderen van de huid en vetweefsel, hebben we blauwe gelatine-oplossing geïnjecteerd in de slijmbeurs. De blauwe gelatine oplossing werd bereid door het oplossen van 20 g gelatine (Type A: Van varkenshuid, Merck, Duitsland) in 50 ml water en vervolgens blauwe inkt (Stamp inkt, Maepyo, Korea) toe te voegen. De oplossing werd in de slijmbeurs geïnjecteerd met een injectiespuit van 50 ml met een 18-gauge naald. De blauwe gelatine oplossing werd warm gehouden te allen tijde met behulp van een hete plaat, en om de oplossing te stollen, wachtten we gedurende 20 minuten na injectie om ervoor te zorgen dat de dissectie is verwerkt.
Van anatomische positie van het kijken naar de voorkant van de arm, werd de meest prominente punt van de grote knobbel van de humerus op de anterior uitzicht aangewezen als het oriëntatiepunt genaamd GT. Bij alle specimens werd de gelatine-oplossing gelijkmatig in de slijmbeurs geïnjecteerd, 2 cm onder de GT (figuur 1). Het maakte niet uit in welke slijmbeurs werd geïnjecteerd, aangezien wij alle kadavers op dezelfde plaats injecteerden. De hoeveelheid gelatineoplossing die in alle specimens werd geïnjecteerd, werd genoteerd en de gemiddelde waarde werd berekend.
De grenzen van slijmbeurs werden gemeten met digitale schuifmaten (Mitutoyo, Tokyo, Japan) in de anterior, posterior, superior, en inferieure richtingen op de X-Y coördinaten vastgesteld ten opzichte van de GT punt aangewezen op het oppervlak van de slijmbeurs met blauwe gelatine geïnjecteerd wanneer de deltaspier werd gesneden. De horizontale lijn die door GT werd gebruikt als de x-as, terwijl de verticale lijn die door de GT werd gebruikt als de y-as (figuur 2).
Met betrekking tot de verdeling van de zenuwen die door de subdeltoideus slijmbeurs lopen, werd het middelpunt wanneer men de humeruskop bekijkt vanuit het laterale aspect in vier delen verdeeld, en de zenuwen die in deze delen vertakt waren werden onderzocht (Figuren 3 en 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
De dissectie werd uitgevoerd door het exfoliëren van de huid op de nek en schouder gebied. Na het verwijderen van de spierfascie, werden de claviculaire en sternale koppen van de musculus sternocleidomastoideus dicht bij het sleutelbeen en sternum doorgesneden en vervolgens naar boven getrokken. Vervolgens werden de nekspieren laag voor laag naar achteren getrokken om de plexus brachialis te lokaliseren die zich uitstrekte tussen de spieren scalenus anterior en medius.
Daarna werden de bindweefsels verwijderd, te beginnen met die dicht bij het lichaam. Zenuwen die zich vertakken van de plexus brachialis werden duidelijk geïdentificeerd. Zenuwen die vertakt waren van de axillaire zenuw en het achterste snoer van de plexus brachialis en door de subdeltoideus slijmbeurs liepen, werden gelokaliseerd en ontleed. Fijne dissectie door anatomische deskundigen kan leiden tot het traceren van de sensorische zenuw naar de slijmbeurs (Figuur 5 en 6).
3. Resultaten
3.1. Boundaries of the Subdeltoid Bursa
Als resultaat van het injecteren van gelatine in de slijmbeurs van 18 schouders, werd scheiding van de subacromiale slijmbeurs en de subdeltoide slijmbeurs waargenomen in 16 (89%) schouders. Ondertussen werden de subacromiale bursa en de subdeltoideuze bursa verbonden in twee (11%) schouders (figuur 4). Behalve in de twee gevallen waarin de subacromiale bursa en de subdeltoideale bursa moeilijk te onderscheiden waren omdat ze met elkaar verbonden waren, werden de grenzen van de subdeltoideale bursa geïdentificeerd in de resterende 16 schouders. Ondertussen werd de zenuwverdeling goed geïdentificeerd in alle 18 schouders.
Een onderzoek van de grenzen van de subdeltoideus bursa in 16 monsters toonde aan dat de afstanden van de anterior, posterior, superior, en inferior vanaf de GT respectievelijk 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7, en 3,2±1,5 cm waren (Tabel 1). In alle monsters had de subdeltoideus bursa in principe een ovale vorm. Deze vorm was echter onregelmatig, waardoor het moeilijk was ze in verschillende types in te delen. Het volume geïnjecteerde gelatine had een gemiddelde waarde van 6,1 ml.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
SD, standaardafwijking.
|
|||||||||||||||||||||||||
3.2. Distributie van zenuwen
Twee typen zenuwen vertakten naar de subdeltoideus bursa. Het eerste type is afkomstig van de nervus axillaris. De axillaire zenuw die vertakte van de plexus brachialis ging rond en liep achter de humerus nek waar hij vertakte in een tak die naar de deltaspier liep en een andere tak die naar de subdeltoideus slijmbeurs liep. Dit werd waargenomen in 15 van 18 schouders (Figuur 5).
Het tweede type was afkomstig van het achterste snoer van de plexus brachialis. Een tak die direct uit het achterste snoer van de plexus brachialis bifurceerde, bleek voor het sleutelbeen langs te lopen en in het voorste deel van de subdeltoideus slijmbeurs te komen, die met de blauwe gelatine-oplossing was geïnjecteerd. Dit werd aangetroffen in twee van de 18 schouders (Figuur 6). Wij ontdekten ook gevallen waarin vertakkingen voorkwamen van de axillaire zenuw en het achterste snoer van de plexus brachialis. Zenuwen die vertakt waren van de n. axillaris en de n. brachialis posterior bleken zowel vanuit het anterieure als het posterieure deel de subdeltoideus bursa binnen te gaan. Een dergelijk geval gecontroleerd door zenuwen aan beide zijden werd gevonden in 1 van de 18 schouders (Figuur 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Wanneer de distributie van zenuwen gevonden in de subdeltoideus slijmbeurs werd uitgedrukt in percentages, 25% zenuwen bifurcerende van de axillaire zenuw werden verdeeld in de A en D zones, terwijl 50% werden verdeeld in de C zone. De meeste zenuwen waren verdeeld in de posterolaterale zone.
De verdeling van zenuwen die vanuit het achterste snoer van de plexus brachialis waren gesplitst, was 67% in de C-zone en 33% in de B-zone bij drie van de 18 schouders. Zij waren het meest verspreid in het anterolaterale gebied. In één van de 18 schouders waren zenuwen verdeeld in zowel de axillaire zenuw als in het achterste koord van de plexus brachialis (Figuur 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Discussie
De subacromiale en de subdeltoideus slijmbeurs in de schouder zijn in een ronde vorm getekend. Zij worden beschreven als verbonden in de meeste atlassen over menselijke anatomie. Echter, de huidige studie vond dat de subacromiale en subdeltoide bursa van elkaar gescheiden waren in de meeste gevallen. Zij bestonden in een ovale vorm, hoewel hun vorm en grootte onregelmatig waren. Een studie uitgevoerd bij Amerikaanse proefpersonen meldde dat de subacromiale slijmbeurs en de subdeltoideus slijmbeurs verbonden zijn in 100% van de gevallen, terwijl een andere studie meldde dat ze gescheiden zijn in 100% van de gevallen. In deze studies werden echter geen foto’s getoond van verbonden of gescheiden bursae. Het is dus moeilijk om deze resultaten nauwkeurig te beoordelen. In de huidige studie waren de twee bursae gescheiden in 89% van alle monsters, terwijl ze verbonden waren in 11% van de monsters. Dit suggereert dat de bursae bij de meeste mensen niet verbonden zijn. Deze bevinding is consistent met de bevinding van een studie van 1992 door Birnbaum et al. waaruit blijkt dat de bursae gescheiden zijn in 79% van de proefpersonen, maar verbonden in 21% van de proefpersonen.
Vorige studies hebben de zenuwen onderzocht die in de slijmbeurs verdeeld zijn, en hebben zich meer geconcentreerd op de subacromiale slijmbeurs dan op de subdeltoideus slijmbeurs. Deze studies hebben gerapporteerd dat de subacromiale bursa in de meeste gevallen geïnnerveerd wordt door takken van de n. suprascapularis. Een andere studie heeft de zenuwen in de subacromiale slijmbeurs onderzocht en aangetoond dat de slijmbeurs wordt geïnnerveerd door takken van de n. suprascapularis en de n. pectoralis lateralis. Bovendien toonden Nasu et al. in een recente studie voor het eerst aan dat 60% van de takken van de nervus axillaris verdeeld zijn in de subacromiale bursa. In tegenstelling tot de vorige studies, concentreerde de huidige studie zich op de subdeltoideus slijmbeurs en vond dat de slijmbeurs geïnnerveerd werd door takken van de nervus axillaris in 15 (83%) gevallen. In nog eens twee (11%) gevallen waren posterieure takken van de plexus brachialis verspreid in de subdeltoideus bursa. Een dergelijke bevinding is nog niet eerder gemeld. De subdeltoideus bursa werd voornamelijk geïnnerveerd door takken van de axillaire zenuw en door posterieure takken van de plexus brachialis in sommige gevallen.
De bevindingen van de huidige studie geven anatomische informatie die nuttig kan zijn voor patiënten die aanhoudende pijn ervaren in hun laterale schouder, zelfs na behandeling van subacromiale bursitis met steroïde injecties en axillaire blokkade. De huidige studie suggereert dat de posterieure tak van de plexus brachialis de subdeltoideus bursa zou kunnen innerveren bij de behandeling van pijn in de laterale schouder. Vervolgonderzoek is nodig om anatomische injectiepunten die posterieure takken van de plexus brachialis blokkeren verder te onderzoeken.
Beschikbaarheid van gegevens
De gegevens die zijn gebruikt om de bevindingen van deze studie te ondersteunen, zijn op verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Bijdragen van de auteurs
Chang Min Seo en Kyungyong Kim hebben gelijkelijk bijgedragen aan dit werk.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door de National Research Foundation of Korea (NRF) subsidie gefinancierd door de Koreaanse overheid (MSIT) (nr. 2016R1A1A1A05005480). Dit onderzoek werd ondersteund door de Chung-Ang University Research Scholarship Grants in 2016.
Geef een antwoord