Abstract

Een 40-jarige vrouw werd opgenomen vanwege een urticariële huiduitslag die werd toegeschreven aan een recente behandeling met methimazol voor een diagnose van de ziekte van Grave. De patiënte had geen eerdere belangrijke medische voorgeschiedenis en gebruikte geen geneesmiddelen, ook geen vrij verkrijgbare of kruidengeneesmiddelen. Haar zus had de ziekte van Grave. Bij de opname kreeg de patiënte corticosteroïden die haar huiduitslag verbeterden. Op de tweede dag van de ziekenhuisopname klaagde de patiënte over abdominaal ongemak. Abdominale echografie toonde een grote hoeveelheid nieuw ontstane ascites. Een peritoneale tap leverde een melkachtige vloeistof op met een hoog triglyceride gehalte (12.2 mmol/L of 1080 mg/dL), consistent met chylous ascites. Na het staken van de methimazol, verdween de ascites. De patiënte onderging later een therapeutische thyroïdectomie, waarna alle kenmerken van thyrotoxicose waren verbeterd.

1. Inleiding

Hyperthyreoïdie kan het gevolg zijn van verschillende ziektetoestanden, waaronder de ziekte van Grave, toxisch adenoom, toxisch multinodulair struma, thyreoïditis van Hashimoto, en meer. De ziekte van Graves is de meest voorkomende oorzaak (95%) van hyperthyreoïdie, een auto-immuunaandoening die het gevolg is van stimulatie van de thyrotropinereceptor door auto-antilichamen. Sommige van de manifestaties van de ziekte van Grave, zoals een warme huid en zweten, staar en oogleden, verhoogde cardiale output, tachycardie, en congestief hartfalen zijn gemeenschappelijk met de andere etiologieën, maar sommige zijn uniek. Onder de unieke kenmerken zijn oftalmopathie en infiltratieve dermopathie. Bovendien zijn zeldzame manifestaties van de ziekte van Grave beschreven, waaronder pulmonale hypertensie en chylous ascites, waarvoor we slechts één geval in de literatuur hebben gevonden.

De behandeling van de ziekte van Grave kan bestaan uit antityroïdica zoals methimazol en propylthiouracil (PTU), wat thionamidemedicijnen zijn. Tot de bijwerkingen van antithyroïdbehandeling behoren koorts, huiduitslag, agranulocytose en hepatitis. Deze reacties treden gewoonlijk op in de eerste maanden na het begin van de behandeling. We konden geen literatuur vinden die chylous ascites relateerde aan behandeling met methimazole of PTU.

In dit rapport beschrijven we het eerste geval van chylous ascites secundair aan antityroïdbehandeling met methimazole voor hyperthyreoïdie met atriale fibrillatie en pulmonale hypertensie.

2. Voorstelling

Een voorheen gezonde 40-jarige vrouw presenteerde zich met een week voorgeschiedenis van diffuse urticariële huiduitslag op de afdeling dermatologie, die met succes werd behandeld met systemische steroïden en antihistaminemedicatie. Drie weken voor de opname was een behandeling met methimazol 10 mg tweemaal daags gestart op grond van een vermoedelijke diagnose van thyreoïditis van Grave. De diagnose werd gesteld in een polikliniek volgens het typische klinische beeld, met een lage TSH-spiegel 0,01 MU/L (normaal bereik 0,35-5,5 MU/L) en een hoge T4-spiegel van 59,1 Pmol/L (normaal bereik 10-20 Pmol/L).

Bij opname had de patiënt geen symptomen die wezen op hyperthyreoïdie; bij lichamelijk onderzoek werd een uitgebreide urticariële huiduitslag waargenomen op de ledematen en de romp. De patiënte had een bloeddruk van 131/60 mm/Hg, temperatuur van 36.°C, ademhalingsfrequentie van 16 ademhalingen/min, en een polsslag van 83 slagen/min. Haar handen waren warm en vertoonden trillen in rust. Het hartonderzoek was normaal, maar de halsader was opgezwollen. De longen waren vrij bij auscultatie. Er was geen perifeer oedeem. Extra oculaire bewegingen waren normaal. Er was geen proptosis of periorbitaal oedeem. De schildklier was niet gevoelig, was licht vergroot, en had een rubberachtige consistentie bij palpatie.

Laboratoriumonderzoeken toonden een aantal witte bloedcellen aan: 15,5 × 109 cellen/milliliter (normaal bereik: 4-10 × 109 cellen/milliliter) met 90% neutrofielen en hemoglobine was 12,7 g/dL. Op de tweede dag van haar ziekenhuisopname begon patiënte te klagen over verergerende buikpijn. Leverfunctietests werden aanvankelijk op de tweede dag genomen en toonden een milde afwijking in alanine aminotransferase (ALT), aspartaat aminotransferase (AST), en gama-glutamil transferase (GGT) niveaus (86, 72, en 88 U/L, resp.). Op dit tijdstip werd de behandeling met methimazol stopgezet. Op de derde dag van de ziekenhuisopname waren de enzymenwaarden als volgt: ALT 270 U/L, AST 430 U/L, en GGT 210 U/L (normaal bereik 0-40 U/L voor ALT, 0-35 U/L voor AST, en 5-36 U/L voor GGT). De T4-spiegel was 47 Pmol/L (normaal bereik 10-20 Pmol/L) en de T3-spiegel was 5,5 Nmol/L (normaal bereik 1,2-3 Nmol/L).

Een abdominale echografie toonde een grote hoeveelheid ascites. Een diagnostische tap toonde vocht met een melkachtig wit uiterlijk. Het triglyceridengehalte was 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), en het totaal eiwitgehalte en het gehalte aan lactaatdehydrogenase (LDH) in ascites waren respectievelijk 3,3 g/dL en 326 U/L. Gramkleuring was negatief voor bacteriën en vloeistofkweken waren negatief. PPD (Purified Protein Derivative) huidtest, zuurvaste kleuringen van peritoneale vloeistof en vloeistofkweken voor tuberculose waren allemaal negatief. Serologieën voor hepatitis A-virus, hepatitis B-virus en hepatitis C-virus waren allemaal negatief. Serologieën voor Epstein-Barr virus en Cytomegalovirus waren consistent met eerdere blootstelling. Abdominale computertomografie (CT) toonde peritoneale vloeistof, een niet gedefinieerde eierstok massa aan de rechterkant, en geen andere afwijkingen. De grootte en consistentie van de lever waren normaal. Vaginale US gaf geen betere definitie van de massa. Een lymfangiogram toonde geen anatomische afwijkingen van abdominale lymfevaten of -knopen. Een gynaecologisch onderzoek was normaal, met inbegrip van vaginale echografie (US) om de eierstok massa gevonden op CT-scan te definiëren. De eierstokmassa vertegenwoordigde hoogstwaarschijnlijk een corpus luteum. Een follow-up abdominale US na vier dagen toonde aan dat de peritoneale vloeistof was verdwenen.

Parallel aan deze workup begon de patiënte tekenen en symptomen van thyrotoxicose te ontwikkelen, zoals snelle atriale fibrillatie die niet aanwezig was vóór het staken van methimazol, verergerende tremor, en matige pulmonale hypertensie gediagnosticeerd met echocardiografie. Aangezien behandeling met andere antityroïdica gevaarlijk werd geacht en men verwachtte dat behandeling met jodium pas na 4-8 weken invloed zou hebben, en de patiënte ernstige symptomen had, werd twee maanden na de opname een therapeutische thyreoïdectomie uitgevoerd.

Na de ingreep was de patiënte vrij van symptomen en een follow-up echocardiografie toonde een duidelijke verbetering van haar pulmonale hypertensie. Na 1 jaar follow-up was de patiënte asymptomatisch, zonder pulmonale hypertensie en zonder peritoneale vloeistof.

3. Discussie

Wij rapporteren een geval van de ziekte van Grave behandeld met methimazol met twee zeldzame en interessante kenmerken. Het eerste is chylous ascites, een ongewone bevinding.

Het wordt gewoonlijk veroorzaakt door een chronische verstoring van het lymfestelsel. Verschillende mechanismen zijn voorgesteld voor de pathofysiologie van ascites, waaronder exudatie van lymfe door de wanden van verworven of aangeboren verwijde retroperitoneale vaten in de buikholte, direct trauma van de thoracale ductus, en obstructie van de lymfestroom door de verwijde subserosale lymfevaten in de buikholte die collageenafzetting, fibrose, en eiwit-verliezende enteropathie veroorzaakt. De diagnose is gebaseerd op de biochemische studie van het ascetisch vocht. Het belangrijkste diagnostische criterium is de aanwezigheid van >2,3 mmol (>200 mg/dL) triglyceriden in ascitesvocht.

Er zijn verschillende oorzaken van ascites met chylose; daaronder zijn vele pathologische processen zoals infecties, cirrose, maligniteit, aangeboren afwijkingen, ontstekingsprocessen, trauma, en hart- en nierziekten. Bijna tweederde van alle chylous ascites komt in ontwikkelde landen voor als gevolg van abdominale maligniteit en cirrose . Aan de andere kant zijn infectieuze etiologieën, zoals tuberculose of filariasis, verantwoordelijk voor de meerderheid van de gevallen in ontwikkelingslanden.

De hoeksteen van het beheer van cholieachtige ascites is waar mogelijk het behandelen van de onderliggende oorzaak. De resolutie van cholieachtige ascites duurt meestal enkele weken. Maar in ons geval, het opgelost enkele dagen na het staken van methimazol. Wanneer ascites aanhoudt nadat de onderliggende oorzaak is verholpen, wordt bovendien een vetarm en eiwitrijk dieet aanbevolen: het eerste moet worden toegediend in de vorm van middellange keten triglyceride (MCT), dat rechtstreeks vanuit de darm in de portale circulatie wordt opgenomen en de lymfeklieren omzeilt, waardoor de productie en de stroom van lymfe worden verminderd. Anderzijds moeten triglyceriden met een lange keten in de voeding worden vermeden, omdat deze worden omgezet in vrije vetzuren en monoglyceriden die door het lymfestelsel worden getransporteerd. Bovendien zijn somatostatine-analogen, die een remmende werking hebben op gastro-intestinale hormonen en processen, met succes gebruikt bij de behandeling van chico-ascites, hoewel het werkingsmechanisme bij deze aandoeningen onduidelijk blijft en verder moet worden opgehelderd . En tenslotte, patiënten die niet verbeteren met enterale voeding en somatostatine analogen kunnen worden behandeld met totale parenterale voeding met wisselende resultaten .

De etiologische lijst leidde onze workup zoals hierboven beschreven. Hoewel de patiënte een Israëlische inwoonster was, was zij twee jaar voor opname geëmigreerd uit de Filippijnen, en daarom werd een infectieuze workup uitgevoerd. Zoals vermeld, werden er geen aanwijzingen gevonden voor maligniteit of intra-abdominale infectie, en er werden geen aanwijzingen gevonden voor anatomische afwijkingen in de lymfstructuren, met inbegrip van lymfangioleiomyomatose, met behulp van beeldvormende modaliteiten zoals abdominale echografie, CT-scan, en lymfangiogram. De negatieve workup, en het verdwijnen van ascites parallel met verbetering van LFTs na stopzetting van methimazol, leidde ons tot de conclusie dat hepatitis en chylous ascites bij onze patiënt secundair waren aan de behandeling met methimazol.

Na uitgebreid zoeken in medische databases op Medline en Embase konden we een dergelijk verband met chylous ascites niet beschreven vinden in de literatuur. Ons geval is dus het eerste geval dat de oorzakelijke associatie tussen methimazol en chylous ascites beschrijft.

Het tweede interessante fenomeen dat onze patiënte presenteerde was pulmonale hypertensie secundair aan thyrotoxicose. Dit is veel beter beschreven in de literatuur, maar is nog steeds een ongewone bevinding. De pulmonale hypertensie bij onze patiënt loste volledig op na thyroïdectomie, wat de relatie van deze bevindingen benadrukt.

Concluderend, dit geval benadrukt de diversiteit van mogelijke bijwerkingen van antithyroïde geneesmiddelen en de diverse presentatie van de ziekte van Grave.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.