Chirurgische techniek: Volaire benadering van dorsaal verplaatste distale radiusfracturen

Uitg: Oktober 2007

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGESTAAN AAN EMAIL ALERTS

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft ondervinden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Distale radiusfracturen behoren tot de meest voorkomende letsels van de pols waarmee orthopedisch chirurgen in een traumapraktijk te maken krijgen. De fracturen kunnen minimaal of stabiel zijn zonder significante verkorting van het bot en zonder directe betrokkenheid van het radiocarpale gewricht. De meeste van deze fracturen kunnen adequaat worden behandeld in een ondersteunende koker of spalk, met inbegrip van recent ontworpen spalken met luchtblaasjes.

Vele distale radiusfracturen zijn echter ernstiger met dorsale verplaatsing, comminutie en betrokkenheid van het polsgewricht (intra-articulaire fracturen). In het verleden werden dit soort instabielere fracturen behandeld met percutane pinnen, externe fixatie of een combinatie van beide. Met de vooruitgang op het gebied van interne plaatfixatie is er een duidelijke tendens onder orthopedische chirurgen om de meer instabiele fracturen te behandelen met open reductie en interne fixatie. Een enquête onder de leden van de American Society for Surgery of the Hand gaf zelfs een duidelijke voorkeur aan plaatfixatie voor instabiele distale radiusfracturen, met een lichte tendens naar volaire versus dorsale plaatfixatie. Recente biomechanische studies hebben de kwestie van de stabiliteit van pin- versus plaatfixatie onderzocht en vergeleken volaire vergrendelde plaatfixatie met volaire en dorsale ontgrendelde plaatfixatie. De volaire vergrendelde plaat gaf de meest rigide stabiliteit met de minste fractuurspleetvorming tijdens laboratoriumtesten in zaagbeenmodellen. In deze samenvatting beschrijven wij de meest gebruikelijke chirurgische benadering voor de toepassing van de volaire plaat. Er zijn verschillende variaties op het thema, maar de hieronder beschreven benadering door de flexor carpi radialis schede lijkt de meest directe en veiligste benadering van het volaire aspect van het distale spaakbeen voor plaatfixatie te zijn.

De volaire benadering voor dorsaal verplaatste distale radiusfracturen maakt gebruik van een incisie die in de lengterichting op de flexor carpi radialis (FCR) pees is gecentreerd. Deze benadering, die populair is gemaakt door Orbay et al. (2000, 2002, 2004), maakt distale en radiale blootstelling mogelijk door het gebruik van een distaal en radiaal deel van de incisie die begint op de kruising van de FCR en de proximale polsplooi. Dit beschermt de palmaire cutane tak van de nervus medianus en maakt een evenwichtige blootstelling over de plaats van de breuk mogelijk.

De oppervlakkige tak van de arteria radialis wordt geïdentificeerd en beschermd, en de anterieure en posterieure scheden van de FCR worden ingesneden en de ruimte van Parona wordt ontwikkeld. De buigpezen en de n. medianus worden ulnair teruggetrokken en de fascia pronator quadratus wordt aan de radiale en distale randen ingesneden. De spier wordt ulnarisch gereflecteerd ter bescherming van de ulnaire metafyseale bloedvoorziening en de innervatie door de n. interossea anterior.

Afhankelijk van de vervorming van de fractuur en de noodzaak van verdere blootlegging, kan de pees van de brachioradialis ofwel van het radiale styloide worden opgetild, ofwel net proximaal van zijn aanhechting worden geïdentificeerd en met een Z-step tenotomie worden vrijgemaakt (Orbay 2001). Debridement van de fractuurplaats wordt voltooid onder manuele tractie en een voorlopige reductie wordt uitgevoerd.

De proximale radiale metafyse wordt gewoonlijk ulnair verplaatst naar de distale fragmenten en een Homan retractor kan worden gebruikt om de ulnaire rand van de metafyse op te tillen om de volaire ulnaire cortex te reduceren. Na reductie van de volaire ulnaire cortex helpen tractie en ulnaire deviatie van de pols in combinatie met een dorsale tot volaire translatie van het lunatum met enige polsflexie de chirurg bij het handhaven van de fractuurreductie. Percutane pinfixatie kan nodig zijn als hulpmiddel om de reductie te behouden.

Zorg voor een voorlopige reductie

Een volaire plaat, met vergrendelde distale fixatie, wordt zo geplaatst dat er evenwichtige steun is over het distale fragment en dat het proximale gedeelte van de plaat gecentreerd is op het volaire spaakbeen. De plaat moet voldoende distaal worden geplaatst om de volaire cortex te ondersteunen, maar mag niet meer volair of distaal uitsteken dan de volaire rand van het facet van het lunatum of het scafoïd om binnendringen in de buigpezen te voorkomen. De plaat wordt voorlopig met een K-draad op het spaakbeen gefixeerd en fluoroscopisch onderzocht om de positie van de plaat en de proefreductie te controleren.

De plaat wordt dan op de schacht vastgezet met een corticale schroef die door het langwerpige gat wordt geplaatst om zo nodig een bijstelling van de positie mogelijk te maken. De distale fragmenten worden dan gereduceerd tot de plaat gehouden en een K-draad kan door de distale K-draadgaten in de volaire plaat worden geplaatst voor tijdelijke fixatie onder een vaste hoek. K-draden worden met oscillatie ingeboord om het risico voor zachte weefsels te minimaliseren.

Fluoroscopie wordt gebruikt om de reductie en het traject van de K-draden te evalueren en om de projectie van de borgpennen en schroeven in te schatten. Als de fractuur een verplaatste intra-articulaire component betreft, die niet is gereduceerd door de fractuurplaats of door de pronatie van het proximale spaakbeen zoals beschreven door Orbay et al. (2001), zal een dorsale arthrotomie of het gebruik van polsartroscopie een betere visualisatie mogelijk maken om de articulaire reductie te verkrijgen of te evalueren. Ook hier kan tijdelijke percutane K-draad fixatie worden gebruikt om de articulaire reductie te behouden en kan spongieus bottransplantaat worden gebruikt om de reductie te vergemakkelijken en stabiliteit toe te voegen. De distale borgpennen worden dan in het distale fractuurfragment geplaatst en aan de plaat vergrendeld.

Distale fixatie

Distale fixatie van de minder gecomminueerde kolom wordt eerst voltooid. Manuele compressie over intra-articulaire breukvlakken zal helpen om hun gereduceerde positie tijdens het boren en plaatsen van de borgpennen of -schroeven te behouden. Gedeeltelijk van schroefdraad voorziene pennen (schroefdraad aan het distale uiteinde) kunnen worden gebruikt wanneer meer coronale breukvlakken worden doorkruist en kunnen een vertragingseffect toevoegen wanneer de pen in de plaat wordt vergrendeld. Fractuurfragmenten worden ook op stabiliteit gecontroleerd door manueel onderzoek.

Het distale radioulnaire gewricht (DRUJ) wordt onderzocht op beweging en stabiliteit in de neutrale, geproneerde en supineerde positie. Als er geassocieerde instabiliteit van het DRUJ is gerelateerd aan een groot, verplaatst ulnair styloïdfragment of een breukvlak dat schuin en proximaal is gericht, kunnen reductie en fixatie van het styloïd worden voltooid.

Als er geen distale ulna fractuur is, maar er wel instabiliteit van het DRUJ aanwezig is met een concentrische reductie van het DRUJ, is gesloten behandeling met de pols in de neutrale of gesupineerde positie meestal een adequate behandeling. De chirurg kan er echter ook voor kiezen om de foveale insertie van de distale radioulnaire ligamenten te herstellen. Indien er sprake is van een geassocieerde instabiele distale ulnafractuur kan deze op dit moment worden behandeld met open reductie en interne fixatie via een ulnaire incisie tussen extensor carpi ulnaris en flexor carpi ulnaris, met zorgvuldige bescherming van de sensorische tak van de nervus ulnaris. De ellepijp kan worden gereduceerd en voorlopig worden gefixeerd met K-draden en stabiele fixatie en unie is aangetoond met de kleine condylaire mesplaten (Ring et al 2004) en met de door ons geprefereerde 2-mm locking plate fixatie (Dennison 2007).

Met betrekking tot de distale radiusfractuur (en bijbehorende distale ellepijpfractuur) worden fluoroscopische beelden (AP, lateraal, radiale kanteling en geproneerde en geproneerde obliques) verkregen om de reductie en de positie van de pinnen (of combinatie van pinnen en schroeven) ten opzichte van het subchondrale bot en de gewrichtsruimten (radiocarpaal en distaal radioulnargewricht) te beoordelen. De fixatie van de proximale plaat wordt voltooid met de plaatsing van de resterende corticale schroeven zodra de juiste plaatsing van plaat en distale fixatie is bevestigd.

De pronator fascia kan worden gerepareerd door deze aan de gerepareerde brachioradialis pees vast te naaien of terug naar zijn insertie, indien mogelijk. Na sluiting van het subcutane weefsel en de huid (vaak met een drain) wordt een volumineus verband aangebracht met een korte volaire spalk als het DRUJ stabiel is en kan een suiker-tong spalk in neutrale onderarmrotatie of progressieve supinatie worden aangebracht als er sprake is van DRUJ-instabiliteit of als er sprake is van een letsel met een hogere energie en ernstiger letsel aan de weke delen. Voorzichtigheid is geboden bij het plaatsen van de onderarm in extreme supinatie, aangezien stijfheid kan resulteren in deze minder functionele positie.

Revalidatie

Postoperatieve revalidatie begint onmiddellijk met vingerbereik, elleboog- en schouderbeweging, en anti-oedeemmaatregelen. Na verwijdering van het postoperatieve verband, wordt een verwijderbare polsspalk gemaakt. De patiënten worden aangemoedigd om met de dagelijkse activiteiten te beginnen zodra zij zich comfortabel voelen. Handtherapie wordt niet routinematig toegepast, maar wordt gereserveerd voor patiënten die moeilijkheden vertonen met het verkrijgen van hun initiële bewegingsbereik of als zij een letsel van een hoger energietype hebben opgelopen.

Voor meer informatie:

• David G. Dennison, MD, is te bereiken bij Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-mail: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, is ook te bereiken bij de Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic; e-mail: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volaire fixatie voor dorsaal verplaatste fracturen van de distale radius: een voorlopig verslag. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. De verlengde flexor carpi radialis benadering: een nieuw perspectief voor de distale radius fractuur. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Condylar blade plate fixation of unstable fractures of the distal ulna associated with fracture of the distal radius. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal part of the radius. Een biomechanische analyse van de stabiliteit van de volaire plaatfractuur. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.