Voor sommige mannen met uitgezaaide prostaatkanker kan chirurgische castratie om de testikels te verwijderen (orchiectomie) een betere optie zijn dan “chemische castratie” die wordt bereikt door langdurig gebruik van prostaatgonadotropine-releasing hormoon (GnRH)-agonisten, omdat dit minder risico op bijwerkingen met zich meebrengt, suggereert een nieuwe studie die op 23 december online is gepubliceerd in JAMA Oncology.

“De behandelingsparadigma’s voor gevorderde prostaatkanker veranderen voortdurend, maar er blijft een groep mannen die permanente castratie nodig heeft. Voor deze mannen is orchiectomie een redelijk alternatief dat, volgens onze studie, geassocieerd is met lagere risico’s op fracturen, perifere arteriële aandoeningen en hartgerelateerde complicaties dan GnRH-agonisten,” merkte hoofdauteur Quoc-Dien Trinh, MD, van Harvard Medical School in Boston, Massachusetts op.

“Helaas bieden urologen en medische oncologen om een veelheid van redenen, waarvan de meeste niet gerechtvaardigd zijn, niet langer de optie van orchiectomie aan,” vervolgde hij. “Dit ondanks richtlijnen die orchiectomie blijven aanbevelen als een eerstelijnsbehandeling voor mannen die zich presenteren met uitgezaaide prostaatkanker.”

Ik vind het verontrustend dat een volkomen redelijke, kosteneffectieve chirurgische behandeling…om niet-wetenschappelijke redenen uit de medische praktijk is verdwenen. Dr. Quoc-Dien Trinh

“Ik vind het verontrustend dat een perfect redelijke, kosteneffectieve chirurgische behandeling met potentieel minder bijwerkingen en therapietrouwproblemen dan zijn farmacologische equivalent om niet-wetenschappelijke redenen uit de medische praktijk is verdwenen,” benadrukte Dr. Trinh.

CV Risico met Androgeen Deprivatie

In de afgelopen 50 jaar is androgeen-deprivatietherapie de hoeksteen geweest van de behandeling van metastatische prostaatkanker, schrijven de auteurs.

Het bereiken van androgeen deprivatie door bilaterale orchiectomie is echter in principe geëlimineerd uit de klinische praktijk, voornamelijk vanwege esthetische en psychologische kwesties, maar ook omdat medische therapie omkeerbaar en gemakkelijk toe te passen is, schrijven de auteurs.

De huidige standaard van zorg is het gebruik op lange termijn van GnRH-agonistische producten zoals gosereline (Zoladex, AstraZeneca) en leuprolide (Lupron, AbbVie).

Echter, er is toenemend bewijs dat androgeen-deprivatietherapie is gekoppeld aan aanzienlijke nadelige effecten, zoals cardiovasculaire gebeurtenissen, diabetes, acute nierschade, en botverlies, schrijven de auteurs. De Amerikaanse Food and Drug Administration vereist dat het etiket van GnRH-agonistische producten een waarschuwing bevat over het verhoogde risico op diabetes en hart- en vaatziekten.

Eerdere onderzoeken naar nadelige cardiale gebeurtenissen in verband met GnRH-agonistische producten hebben gesuggereerd dat er een lager cardiaal risico is bij patiënten met orchiectomieën. Dat leidde tot de hypothese dat cardiale bijwerkingen gerelateerd kunnen zijn aan GnRH-agonistproducten, in plaats van aan androgeendeprivatie op zich.

De auteurs stelden zich ten doel om de bijwerkingen die worden waargenomen bij androgeendeprivatie door chirurgie rechtstreeks te vergelijken met die welke worden bereikt door het gebruik van GnRH-agonisten.

Minder ongewenste voorvallen na orchiectomie

In de huidige studie gebruikten onderzoekers de Surveillance, Epidemiology, and End Results-database gekoppeld aan Medicare-registraties om deelnemers te identificeren. De studie omvatte 3295 Medicare-ontvangers van 66 jaar en ouder met uitgezaaide prostaatkanker gediagnosticeerd tussen januari 1995 en december 2009 en behandeld met een GnRH-agonist of orchiectomie binnen 12 maanden na de diagnose. Zevenentachtig procent van de mannen kreeg een GnRH-agonist, en 13,0% onderging een orchiectomie.

Resultaten toonden aan dat in vergelijking met mannen die een GnRH-agonist kregen, degenen die een bilaterale orchiectomie ondergingen:

  • 23% lager risico hadden op een fractuur (hazard ratio , 0,77; P = .01);

  • 35% lager risico op perifeer vaatlijden (HR, 0.65; P = .004); en

  • 26% lager risico op cardiale complicaties (HR, 0.74; P = .01).

Mannen die 35 maanden of langer een GnRH-agonist kregen, hadden een aanzienlijk verhoogd risico op fracturen (HR, 1.80), perifeer vaatlijden (HR, 0.77; P = .01).

Mannen die 35 maanden of langer een GnRH-agonist kregen, hadden een aanzienlijk verhoogd risico op fracturen (HR, 1.77; P = .004).80), perifeer vaatlijden (HR, 2,25), veneuze trombo-embolie (HR, 1,52), hartgerelateerde complicaties (HR, 1,69), en diabetes (HR, 1,88) (P ≤ .001 voor alle).

Er bestonden geen statistisch significante verschillen tussen orchiectomie en GnRH-agonisten voor patiënten met diabetes en cognitieve stoornissen.

Patiënten die vragen naar chirurgie

GnRH-agonisten hebben orchiectomie grotendeels vervangen vanwege hun gemakkelijke toediening, omkeerbaarheid, het vermijden van een ontsierende operatie, en waarschijnlijk (althans gedeeltelijk) de financiële stimulans die wordt geboden aan voorschrijvende artsen, schrijven de auteurs van een begeleidend redactioneel. De auteurs zijn Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, en Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, allen van het Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Verenigd Koninkrijk.

“Patiënten die we in de kliniek zien, maken zich zorgen over de cardiovasculaire veiligheid van GnRH-agonisten, en sommigen hebben zich in feite afgevraagd of ze beter af zouden zijn geweest als ze een bilaterale orchiectomie hadden ondergaan,” merkte Dr Kolinsky op aan Medscape Medical News.

Het geven van een direct antwoord is echter moeilijk, omdat het onderwerp “controversieel” is en studies “tegenstrijdige resultaten” hebben laten zien, legde hij uit.

Het huidige artikel “voegt brandstof toe aan een reeds controversieel debat en het diskrediet dat de terugbetalingskwesties hebben gebracht,” schrijven de redactieleden.

Hoewel, hoewel het bijdraagt aan het belangrijke debat, heeft de studie verschillende beperkingen. Hoewel de onderzoekers hebben gecorrigeerd voor mogelijke confounders, draagt het retrospectieve ontwerp nog steeds het risico van bias in zich. De resultaten zullen moeten worden geverifieerd in een gerandomiseerde prospectieve studie “voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken,” wees Dr Kolinsky erop.

“Helaas is het onwaarschijnlijk dat een studie van dit type zal plaatsvinden omdat veel, zo niet de meeste, patiënten het vooruitzicht om gerandomiseerd te worden naar orchiectomie onsmakelijk zouden vinden,” concludeerde hij. “Voorlopig is de enige conclusie die kan worden getrokken dat beide opties onbevooroordeeld aan patiënten moeten worden gepresenteerd, met een openhartige bespreking van de potentiële voor- en nadelen van beide vormen van androgeen-deprivatietherapie, en om de voorkeur van de patiënt de uiteindelijke beslissing te laten leiden.”

“Bij gebrek aan duidelijk bewijs van het tegendeel, zullen patiënten waarschijnlijk overweldigend de voorkeur blijven geven aan orchiectomie,” concluderen de redactieleden.

Twee coauteurs melden relaties met de industrie. De andere coauteurs en de redacteuren hebben geen relevante financiële relaties gemeld.

JAMA Oncol. Online gepubliceerd 23 december 2015. Artikel abstract, redactioneel uittreksel