Candida spp. maakt deel uit van de normale huid-, orofaryngeale-, slijmvlies- en bovenste luchtwegflora. Candida spp. kan de longen bereiken via hematogene verspreiding of aspiratie van gekoloniseerde orofaryngeale of maaginhoud (Muray et al.1977). De isolatie van Candida spp. uit luchtwegsecreties komt frequent voor bij niet-immuungecompromitteerde, mechanisch beademde patiënten. Verscheidene studies hebben de aanwezigheid van Candida spp. gerapporteerd in het sputum van 20-55% van de patiënten die antibiotica kregen (Azoulay et al. 2006; Delisle etal. 2008). Candida spp. is de meest voorkomende oorzaak van invasieve schimmelinfecties, met een incidentie die wordt geschat op 72,8 gevallen per miljoen inwoners per jaar (Guinea 2014). De vijf belangrijkste soorten Candida spp (C.albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis enC. krusei) zijn verantwoordelijk voor meer dan 90% van de invasieve schimmelinfecties,bij zowel intensive care unit (ICU) als niet-ICU patiënten (Maubon et al. 2014). Candidapneumonie is een zeldzame longinfectie met een hoge morbiditeit en mortaliteit, vaak waargenomen als onderdeel van een gedissemineerde Candida-infectie en geassocieerd met predisponerende klinische omstandigheden (d.w.z. langdurig antibioticagebruik, hematologische maligniteit of ernstige immunosuppressieve toestanden). De meeste gevallen van Candidapneumonie zijn secundair aan hematologische disseminatie van Candidaspp. (Masur en Rosen 1977). Er is geen specifieke klinische of radiologische presentatie van Candida-pneumonie. Dit aspect van de ziekte maakt de diagnose moeilijk te stellen. Een definitieve diagnose van candida-pneumonie is nu gebaseerd op histopathologische identificatie van gist parenchymalinvasie met geassocieerde ontsteking.
Betekenis van CandidaSpp. Isolation in Non-Immunosuppressed Patients
Invasieve longinfectie door Candidaspp. is een zeldzame gebeurtenis bij niet-geïmmunocompromitteerde personen. Verscheidene studies toonden aan dat de recuperatie van Candida spp. uit sputum en andere luchtwegsecretieculturen of longweefsel bij niet-geïmmunocompromitteerde patiënten eerder kolonisatie van de tracheobronchiale boom zou kunnen vertegenwoordigen dan infectie.
El-Elbiary et al. (1997) voerden een autopsiestudie uit bij 25 immunocompetente, mechanisch beademde patiënten, die in een medische ICU overleden, om de werkelijke betekenis van de aanwezigheid van Candida spp. in de tracheobronchiale boom of de longen te beoordelen. Immediatepostmortem respiratoire monsters en longweefselspecimens werden microbiologisch en histologisch onderzocht. De incidentie van Candida spp.-isolatie uit longbiopten was 40%, terwijl de incidentie van Candida-pneumonie slechts 8% was. De aanwezigheid van Candida spp. in longbiopten werd altijd in verband gebracht met de isolatie van hetzelfde micro-organisme uit een of ander respiratoir monster. Bovendien was er een uniforme aanwezigheid van Candidaspp. in de verschillende longregio’s, maar de schimmelisolatie, onafhankelijk van kwantitatieve kweken, werd niet erkend als een goede marker van Candida-pneumonie (el-Ebiary et al. 1997).
In 2009 voerden Meersseman et al.een soortgelijke studie uit. Gegevens van autopsies van patiënten die op een medische IC waren overleden en die aanwijzingen voor pneumonie hadden, werden geanalyseerd om de waarde van isolatie van Candida spp. in luchtwegmonsters van die patiënten te bepalen. Histopathologisch bewijs van longontsteking werd bij 58% van de patiënten gevonden. Bij 57% van hen waren in de voorafgaande twee weken positieve tracheobronchiale monsters voor Candida spp. genomen. Er werden geen gevallen van candida-pneumonie vastgesteld onder deze gevallen of bij patiënten zonder Candida-isolatie.Deze resultaten bevestigden dat de aanwezigheid van Candida spp. in respiratoire monsters niet wijst op pneumonie en dat dit een uiterst zeldzame gebeurtenis is bij IC-patiënten (Meersseman et al. 2009).
Candida spp.kolonisatie als risicofactor voor P. Aeruginosa Ventilator-Associated PneumoniaOR Multi-Drug Resistente Bacteriën
Hoewel de diagnose van geïsoleerde Candida pneumonie zeldzaam is, mag de aanwezigheid van Candida spp.op pathologische stalen klinisch niet genegeerd worden. P. aeruginosa en Candida spp. behoren tot de meest voorkomende organismen in IC-verworven infecties (Vincent et al. 1995), en zij kunnen naast elkaar voorkomen in de biofilm van de endotracheale buis of medische apparatuur van patiënten (Adair et al. 1999). Deze twee pathogenen vertonen fysische, chemische, milieu- en fylogenetische gelijkenissen (Ader et al. 2008; Hogan and Kolter 2002). De vraag hoe zij samenwerken in de luchtwegen is, met tegenstrijdige resultaten, onderzocht in dierstudies.
Ader et al. (2011) toonden aan dat P.aeruginosa longschade verminderde in de aanwezigheid van C. albicans in een muismodel, evenals de hoeveelheid levende P. aeruginosa die in de longen werd teruggevonden. Antischimmelbehandeling met caspofungine verwijderde dit effect in die gevallen. Het sterftecijfer en de verspreiding van bacteriën verschilden echter niet tussen gekoloniseerde en niet-gekoloniseerde dieren (Ader et al. 2011).
Omgekeerd voerden Roux et al.in 2009 een gerandomiseerde gecontroleerde dierstudie uit met als doel het effect van de aanwezigheid van C. albicans op P. aeruginosa-pneumonie te bepalen. P.aeruginosa werd ingebracht in de tracheobronchiale boom van dieren met of zonder voorafgaande C. albicans tracheobronchiale kolonisatie. Dieren met C. albicans tracheobronchiale kolonisatie ontwikkelden vaker P. aeruginosa pneumonie vergeleken met dieren zonder tracheobronchiale kolonisatie. Bovendien werden hogere niveaus van proinflammatoire cytokines (TNFα, IFγ, IL-6) gemeten in de longen van dieren geïnfiltreerd met P. aeruginosa met voorafgaande C. albicans kolonisatie, vergeleken met die zonder C. albicans kolonisatie (Roux et al. 2009).
Daarnaast toonde een voorlopig rapport aan dat C. albicans kolonisatie het optreden van pneumonie gerelateerd aan S. aureus en E. coli bevordert (Roux et al 2009). Een recente studie suggereert dat schimmelkolonisatie ook de ontwikkeling van Acinetobacter baumanii longontsteking in een rattenmodel bevordert, met een beschermende rol van antischimmeltherapie op deze gebeurtenis (Tan et al. 2016). Het themamechanisme waarmee Candida spp. kolonisatie bacteriëlepneumonie bevordert, zou dus onafhankelijk kunnen zijn van bacteriesoorten.
ICU-acquired pneumonia (ICUAP) is de belangrijkste infectie bij ernstig zieke patiënten, die verantwoordelijk is voor verlengde mechanische beademing en verblijfsduur, slechte uitkomst en excessieve kosten.Er zijn aanwijzingen voor interacties tussen Candida spp. en P.aeruginosa, waarbij schimmelkolonisatie mogelijk het risico op P.aeruginosa-infectie verhoogt. Sommige klinische rapporten hebben een mogelijk verband aangetoond tussen de aanwezigheid van Candida spp. in respiratoire secreties en een verhoogd risico op P. aeruginosa ventilatorgeassocieerde longontsteking (VAP), langere mechanische beademing, langer verblijf en slechtere resultaten.
In een cohort van immunocompetente mechanisch beademde patiënten vonden Azoulay et al. (2006) de isolatie van Candida spp. in de tracheobronchiale boom als een onafhankelijke risicofactor voor pneumonie, te wijten aan P. aeruginosa. Kolonisatie met Candida spp. werd niet geassocieerd met een hogere mortaliteit, maar gekoloniseerde patiënten vertoonden een significant langere beademingstijd en een langer verblijf op de IC en in het ziekenhuis in vergelijking met patiënten zonder isolatie van Candida spp. uit de luchtwegen.
Candida spp. is geïdentificeerd als een risicofactor voor multidrugresistente bacteriën. Hamet et al. (2012) voerden een prospectieve observationele studie uit om het belang te onderzoeken van kolonisatie van de luchtwegen met Candida spp. bij patiënten met verdenking op VAP en het mogelijke verband met isolatie van multidrugresistente (MDR) bacteriën. Zesenvijftig procent van de patiënten met verdenking op VAP had kolonisatie met Candidaspp. in de luchtwegen. Kolonisatie van de luchtwegen met Candida spp. was een onafhankelijke risicofactor voor isolatie van MDR-bacteriën zonder significante verschillen in etiologische pathogenen. Gekoloniseerde patiënten waren vergelijkbaar met niet-gekoloniseerde patiënten wat betreft de ernst van de VAP; in deze studie was het sterftecijfer echter hoger bij patiënten met schimmelkolonisatie van de luchtwegen dan bij patiënten zonder (Hamet et al. 2012).
In een retrospectieve analyse van de Canadese VAP-studie vonden Delisle et al. (2008) isolatie van Candida spp.in respiratoire monsters bij 17,8% van alle patiënten. Gekoloniseerde patiënten vertoonden een langere ziekenhuisopname dan niet-gekoloniseerde patiënten en een significant hoger sterftecijfer in het ziekenhuis. In die populatie was de aanwezigheid van Candida spp. onafhankelijk geassocieerd met ziekenhuissterfte. Antibioticatoediening, co-morbiditeiten en een ernstiger ziekte zijn waarschijnlijke factoren die geassocieerd zijn met Candida spp.isolatie (Delisle et al. 2008; Terraneo etal. 2016).
In 2015 voerden wij eenprospectieve niet-interventionele studie uit op een medische en chirurgische ICU van een ataching ziekenhuis. Het doel van deze studie was om de karakteristieken, microbiologie, inflammatoire respons en uitkomsten te vergelijken van patiënten gediagnosticeerd met ICUAP (mechanisch beademd of niet), met en zonder aanwezigheid van Candidaspp. in lagere luchtwegmonsters, en om de karakteristieken en uitkomsten geassocieerd met de antifungale therapie te beoordelen. De studie werd uitgevoerd vanwege de discrepantie tussen de onzekere klinische relevantie van de isolatie van Candida spp. in luchtwegsecreties en de associatie met ongunstige klinische uitkomsten bij patiënten met VAP.
Candida spp.-gekoloniseerde patiënten vertoonden hogere ernstscores dan patiënten zonder luchtwegschimmelkolonisatie, maar een vergelijkbaar ontstekingspatroon. Klinische uitkomsten waren vergelijkbaar tussen gekoloniseerde en niet gekoloniseerde patiënten, inclusief 28-dagen en 90-dagen mortaliteit, met uitzondering van een verhoogd risico op intubatie bij patiënten met Candida sp. kolonisatie (Terraneo et al. 2016).
Zie ook: Infections in the Immunosuppressed and Immunocompromised Patient
AntifungalTreatment
Hoewel Candida spp. frequent wordt geïsoleerd uit luchtwegmonsters, wordt antifungale behandeling niet routinematig aanbevolen, omdat pneumonie veroorzaakt door deze schimmelsoort uitzonderlijk voorkomt bij niet-neutropene patiënten (Garnacho-Montero et al. 2013).Onoordeelkundig gebruik van antifungale behandeling kan in verband worden gebracht met hogere percentages schimmelresistentie en mortaliteit bij IC-patiënten; daarom moet Candidaspp. isolatie uit respiratoire afscheidingen alleen niet onmiddellijk worden behandeld(Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). Niettemin wordt antifungale therapie vaak voorgeschreven aan immunocompetente mechanisch beademde patiënten met isolatie van Candida spp. uit luchtwegmonsters (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). Het effect van antifungale therapie bij patiënten met Candida spp. luchtwegkolonisatie is uitgebreid bestudeerd met tegenstrijdige resultaten.
Een retrospectieve case-controlstudie uitgevoerd door Nseir et al. (2007) toonde aan dat het voorschrijven en de duur van de antimycotica-behandeling geassocieerd waren met een verminderd risico op de ontwikkeling van P.aeruginosa VAP of tracheobronchiale isolatie bij mechanisch geventileerde patiënten die gekoloniseerd waren met Candida spp.
Wood et al. (2006) voerden een retrospectieve studie uit bij patiënten op de trauma-ICU. Candida spp. werd geïsoleerd uit 8% van de diagnostische bronchoalveolaire lavages (BAL’s). De meeste isolaties werden beschouwd als kolonisatie en er werd geen specifieke therapie voorgeschreven. Geen van de patiënten ontwikkelde een candidaemie of ernstige schimmelinfecties na isolatie van Candida spp., ondanks het ontbreken van een antischimmelbehandeling. Bovendien werd Candidaspp. niet geïsoleerd in latere follow-up BALs. Er werd geen significant groter sterftecijfer waargenomen bij patiënten met een hoog gehalte aan Candida spp.in BAL, ondanks het ontbreken van therapie (Wood et al. 2006).
In 2014 voerden van der Geest et al.(2014) een retrospectieve analyse uit van niet-neutropene mechanisch geventileerde patiënten met positieve Candida spp.-kweken van therespiratoire tractus die al dan niet werden behandeld met amfotericine-B deoxychloraat inhalatietherapie in het kader van selectieve decontaminatie van het spijsverteringskanaal. Behandelde patiënten ontkoloniseerden niet sneller in vergelijking met onbehandelde patiënten.De duur van de mechanische beademing werd verlengd door de behandeling, onafhankelijk van de aanwezigheid van Candida spp., wat een directe toxiciteit van het geneesmiddel in de longen suggereert. In deze studie werden geen verschillen in VAP-ontwikkeling of algehele mortaliteit waargenomen (van der Geest et al. 2014).
In 2014 voerden Albert et al. een dubbelblinde, placebogecontroleerde, multicentrische, gerandomiseerde pilot clinicaltrial uit om de ontstekingsprofielen en klinische uitkomsten te evalueren van patiënten met verdenking op VAP en Candida spp. aanwezigheid, al dan niet behandeld met antifungale therapie. De isolatie van Candida spp. werd geassocieerd met persisterende ontsteking en immunosuppressie, maar markers van ontsteking en alle klinische uitkomsten hadden vergelijkbare resultaten tussen patiënten die wel en niet werden behandeld met antifungale therapie, zowel op baseline als na verloop van tijd (Albert et al. 2014).
In onze studie observeerden we een frequenter voorschrijven van antifungale therapie bij patiënten met bewijs van Candidaspp. in luchtwegmonsters of patiënten met meerdere co-morbiditeiten of een ernstiger ziekte. In onze groep patiënten was antifungaltherapie echter niet geassocieerd met verschillende uitkomsten bij patiënten met Candidaspp. in respiratoire monsters (Terraneo et al. 2016).
Conclusie
Ondanks de frequente isolatie vanCandida spp. uit respiratoire specimen van IC-patiënten, is de ontwikkeling van echte candida-pneumonie zeer onwaarschijnlijk wanneer immunocompetente personen worden beschouwd.De aanwezigheid van Candida spp. in pathologische monsters mag echter klinisch niet worden genegeerd, omdat het waarschijnlijk kan worden geassocieerd met een ernstiger ziekte. Wat onopgelost blijft, is de vraag naar een echt oorzakelijk verband tussen Candida spp. en slechtere resultaten, aangezien Candida spp. slechts een marker van de ernst van de ziekte zou kunnen zijn. Op dit moment is er onvoldoende bewijs om routinematige antimycotica bij deze patiënten te ondersteunen. Bovendien zijn verdere studies nodig om de werkelijke invloed van Candida spp. op de ontwikkeling van luchtweginfecties en de resultaten van patiënten te begrijpen en dus ook de mogelijke beschermende rol van de toediening van antischimmelmiddelen.
Geef een antwoord