Bookshelf

Interventions

Organisaties en verenigingen, waaronder de Wereldgezondheidsorganisatie, de Internationale Confederatie van Verloskundigen, de Internationale Federatie van Gynaecologen en Verloskundigen, het American College of Obstetricians and Gynecologists, het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, en de California Maternity Quality Care Collaborative hebben richtlijnen uitgebracht voor de preventie en behandeling van PPH.14, 19, 21-25 De eerste behandeling omvat het identificeren van PPH, het vaststellen van de oorzaak en het uitvoeren van passende interventies op basis van de etiologie. Er zijn verschillende medische, procedurele en chirurgische interventies beschikbaar (zie tabel 1).

Tabel 1

Korte beschrijvingen van interventies die bij de behandeling van PPH worden gebruikt.

Interventies om PPH te behandelen gaan over het algemeen van minder naar meer invasief en omvatten compressietechnieken, medicatie, procedures en operaties. De behandeling van PPH kan ook aanvullende therapieën omvatten, zoals bloed- en vochtvervanging en/of een anti-shock kledingstuk,26, 27 om het bloedverlies en andere restverschijnselen als gevolg van PPH te behandelen. Conservatieve behandelingstechnieken zoals uterotonische medicatie, die de baarmoeder doet samentrekken, uitwendige massage van de baarmoeder en bimanuele compressie worden over het algemeen gebruikt als eerstelijnsbehandeling.28 Deze compressietechnieken stimuleren samentrekkingen van de baarmoeder die atonie tegengaan en helpen bij de uitdrijving van achtergebleven placenta of stolsels. Aortacompressie is een andere compressietechniek die voor ernstige PPH is gebruikt.29, 30

De geneesmiddelen die het meest bij de behandeling van PPH worden gebruikt, zijn uterotone middelen. Deze medicijnen omvatten oxytocine (Pitocin®), misoprostol (Cytotec®), methylergonovinemaleaat (Methergine®,), carboprost tromethamine (Hemabate®), en dinoprostone (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Al deze medicijnen zijn verkrijgbaar in de Verenigde Staten. Alleen oxytocine, methylergonovinemaleaat en carboprosttromethamine zijn door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) specifiek goedgekeurd voor de behandeling van PPH; het gebruik van deze andere geneesmiddelen is off-label. Gewoonlijk wordt oxytocine gebruikt als de eerste medicatie voor de behandeling van PPH, waarna andere uterotonica worden toegediend als oxytocine er niet in slaagt de bloeding te stelpen. In een recent Amerikaans onderzoek werd een grote variatie gevonden in het gebruik van deze andere uterotonica, die niet was toe te schrijven aan patiënt- of ziekenhuiskenmerken.32 In gevallen van ernstig bloedverlies door PPH zijn het hemostatische recombinant geactiveerd factor VIIa (NovoSeven®) en het antifibrinolyticum tranexaminezuur (Cyklokapron®) gebruikt.33

Procedures die bij de behandeling van PPH worden gebruikt, zijn onder meer handmatige verwijdering van de placenta, handmatige verwijdering van stolsels, tamponade van uterusballonnen en embolisatie van de uterusslagader.14, 19, 21, 22 Herstel van scheuren is geïndiceerd wanneer PPH het gevolg is van een trauma van het genitale kanaal. Chirurgische opties wanneer andere maatregelen het bloeden niet onder controle krijgen zijn curettage, ligatie van de baarmoeder- en andere bekkenslagaders, hechtingen voor compressie van de baarmoeder en hysterectomie.14, 19, 21, 22 Meer invasieve procedures (bijv, uteriene ballontamponade en baarmoederslagader embolisatie) en chirurgische technieken worden over het algemeen gebruikt nadat conservatieve behandeling in de eerste lijn (b.v. uterotonica, baarmoedermassage, bimanuele compressie, handmatige placenta- en stolselverwijdering en scheurreparatie) niet heeft geleid tot het onder controle krijgen van de bloeding en kunnen worden beschouwd als “tweedelijns” ingrepen.28 Procedures en operaties kunnen het risico op infectie en andere complicaties verhogen, en ze kunnen toekomstige vruchtbaarheid en zwangerschap elimineren of nadelig beïnvloeden.

Nadat PPH onder controle is, varieert de follow-up en kan deze bestaan uit laboratoriumonderzoek (bijv. hemoglobine en hematocriet), ijzervervangingstherapie en andere interventies om de gevolgen van PPH te beoordelen en te behandelen. De onmiddellijke postpartumperiode is een unieke fysiologische toestand met relatieve intravasculaire volume-expansie met een vermindering van de cardiovasculaire vraag in vergelijking met zwangerschap. De fysiologische anemie van zwangerschap kan verergerd worden door acute bloedverliesanemie als gevolg van PPH. Deze fysiologische realiteit kan ertoe leiden dat vrouwen met een laag hematocriet asymptomatisch zijn. Interventies voor acute bloedverliesanemie omvatten rode bloedceltransfusie en ijzersuppletie. Erytropoëtine-stimulerende middelen (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) zijn ook gebruikt voor bloedarmoede na stabilisatie van PPH, maar ze zijn niet goedgekeurd door de FDA voor dit gebruik.19

Op systeemniveau is PPH het onderwerp geweest van veiligheidsinitiatieven in de perinatale zorg die proberen de patiëntuitkomsten te verbeteren door een verscheidenheid aan strategieën, zoals praktijkrichtlijnen of protocollen, simulatieoefeningen en teamwerktraining.34-38 Deze interventies op systeemniveau kunnen de behandeling van PPH beïnvloeden.

Er worden verschillende uitkomsten gerapporteerd die verband houden met de behandeling van PPH.39-44 Het bloedverlies zelf wordt gemeten, hoewel vaak onnauwkeurig zoals eerder opgemerkt. Transfusie en anemie worden soms gebruikt als markers voor de hoeveelheid bloedverlies. De resultaten van opname op een intensive care unit (ICU) en verlengde ziekenhuisopname worden gebruikt als indicatoren van maternale morbiditeit. Ernstige bloedingen kunnen leiden tot hysterectomie en overlijden.

PPH kan in elke bevallingssetting voorkomen: ziekenhuis, geboortecentrum, of thuis. Bij thuisbevalling en in een geboortecentrum kan ernstige of hardnekkige PPH overplaatsing naar een kliniek noodzakelijk maken. Bij het overwegen van de setting is het belangrijk op te merken dat de behandeling van PPH aanzienlijk varieert naargelang de beschikbare middelen. Niet alle Amerikaanse ziekenhuizen hebben onmiddellijk toegang tot alle interventies voor PPH, en de omvang van het ziekenhuis lijkt van invloed te zijn op de morbiditeit en mortaliteit van de moeder als gevolg van PPH.45 Bovendien zijn veel studies die zijn uitgevoerd in landen met lage hulpbronnen beperkt of niet toepasbaar op landen met hogere hulpbronnen, zoals de Verenigde Staten.