Bookshelf

Issues of Concern

Advantages and Disadvantages

Air medical transport biedt tal van voordelen ten opzichte van grondtransport, namelijk hogere snelheid en wendbaarheid. Grondtransport wordt beperkt door factoren als beschikbaarheid van wegen, toestand van de wegen en verkeer. Grondtransport gaat ook veel langzamer dan luchttransport, vooral in vergelijking met vliegtuigen met vaste vleugels. Er zijn echter ook nadelen aan luchtvervoer. Deze nadelen kunnen zowel voor vliegtuigen met vaste vleugels als voor vliegtuigen met rotorvleugels gelden, of specifiek zijn voor elk type. De gemeenschappelijke nadelen zijn de hogere kosten die afhangen van vele factoren zoals personeel, type vliegtuig, en afstand van het vervoer. De exploitatiekosten van medisch luchttransport zijn ook zeer hoog omdat het vliegtuig zelf verscheidene miljoenen dollars kan kosten, en het onderhoud zeer strikt gereglementeerd is. Luchtvervoer is gevoeliger voor weersomstandigheden dan vervoer over de grond, meestal nog meer in vliegtuigen met rotorvleugels. Ook het gewicht moet zorgvuldig worden berekend omdat de motoren slechts een eindige hoeveelheid vermogen kunnen produceren. Een vliegtuig dat te zwaar is kan op een ramp uitlopen.

Veiligheid

Een ander nadeel van medisch luchttransport is dat het inherent gevaarlijker is dan grondtransport, vooral bij helikoptertransport. Er zijn geen specifieke gegevens die luchtvervoer rechtstreeks vergelijken met grondvervoer. In sommige studies wordt echter naar elk afzonderlijk gekeken. In een periode van 20 jaar, van 1992 tot 2011, waren er ongeveer 4500 ongevallen met ambulances. Van deze ongevallen waren er 29 met dodelijk letsel tot gevolg. In een periode van 10 jaar tussen 1998 en 2008 waren er 146 helikopterongevallen, waarvan er 50 (34%) tot dodelijk letsel leidden. Hieruit blijkt dat de kans op dodelijke ongevallen bij luchtvervoer groter is dan bij ongevallen op de grond. Het percentage ongevallen met dodelijke afloop is ook bij ongevallen met vaste vleugels ongeveer hetzelfde.

Karakteristieken van medisch luchtvervoer

Vliegtuigen kunnen een enkele motor of meerdere motoren hebben. Helikopters hebben meestal 1 of 2 motoren. Met 2 motoren kan een helikopter meer gewicht dragen en sneller vliegen. Ze verbruiken echter ook meer brandstof, waardoor de kosten stijgen. Ze kosten ook meer voor onderhoud. Vliegtuigen hebben meestal meer dan één motor omdat typische eenmotorige vliegtuigen niet groot of krachtig genoeg zijn om een patiënt plus de bemanning en de benodigde apparatuur te vervoeren. Het hebben van meerdere motoren voegt ook een verhoogde veiligheidsfactor toe aangezien 1 motor defect kan raken en het vliegtuig nog steeds een werkende motor heeft om te gebruiken om veilig te landen.

Helikopters zijn ideaal voor het vervoer van kritieke traumapatiënten omdat zij efficiënter zijn in het verkorten van de tijd van transport naar een trauma ziekenhuis. Dit is belangrijk omdat, voor vele kritieke traumapatiënten, de belangrijkste factor in het verminderen van de mortaliteit is hen snel naar een operatiekamer met een traumachirurg te brengen. Patiënten moeten beschouwd worden als kritieke traumapatiënten (vaak een “trauma alert” genoemd) om helikoptertransport te kunnen overwegen. Hier volgt een voorbeeld van een volwassen trauma alarm criterium dat gebruikt wordt door Holmes Regional Medical Center in Melbourne, Florida.

Een van de volgende:

• Actieve luchtwegassistentie vereist naast toediening van zuurstof
• Hartslag groter dan 120 zonder radiale pulsen
• Systolische bloeddruk lager dan 90
• Best motorische reactie kleiner dan of gelijk aan 4, of een totale Glasgow-comaschaal van ten hoogste 12
• Tweede- of derdegraads brandwonden op 15% of meer van het lichaam
• Amputatie proximaal aan pols of enkel
• Penetrerend letsel aan hoofd, hals of romp met uitzondering van oppervlakkige wonden waarbij de diepte van de wond kan worden bepaald
• Twee of meer plaatsen met breuken aan lange beenderen (opperarmbeen, spaakbeen/ ellepijp, dijbeen, scheenbeen/fibula)
• Paralyse, gevoelloosheid, of vermoeden van ruggenmergletsel
• Beoordeling door hulpverlener, paramedicus of een andere zorgverlener

Twee van de volgende:

• Respiratiesnelheid groter dan of gelijk aan 30
• Duurzame hartslag groter dan of gelijk aan 120
• Glasgow coma schaal beste motorische motorische reactie gelijk aan 5
• Groot ontledingsletsel of flapavulsie groter dan of gelijk aan 5 inch
• Gunshot wound to the extremity
• Een langebotfractuur als gevolg van een botsing met een motorvoertuig of een val van ten minste 10 meter
• Uit een voertuig geslingerd of geworpen (ATV, motorfiets, bromfiets of vrachtwagenbed)
• Vorming van het stuurwiel

Helicopters kunnen dicht bij de plaats van het incident landen, vaak op wegen of open velden. Deze landingsplaatsen moeten gewoonlijk ten minste 100 bij 100 voet groot zijn en relatief vlak en vrij van puin zijn. De eerste hulpverleners zullen vaak het gebied afbakenen voor de helikopterbemanning en zorgen voor veiligheid om te voorkomen dat omstanders in de buurt van de landingsplaats komen. Het grondpersoneel moet worden opgeleid in de veiligheid van de landingszone, zodat zij zichzelf of de helikopterbemanning niet in gevaar brengen door geraakt te worden door de hoofdrotor of staartrotor. Helikopterbemanningen worden getraind in het verlaten en betreden van het vliegtuig ter plaatse, waarvoor meestal de toestemming van de piloot nodig is. Dit kan gebeuren terwijl het vliegtuig is uitgeschakeld of terwijl de rotors draaien, wat een “hot load” of “hot offload” wordt genoemd. De piloot heeft het laatste woord over de vraag of de landingszone veilig is voor de landing. Veel obstakels kunnen een veiligheidsrisico vormen, zoals de nabijheid van elektriciteitsleidingen, mensenmassa’s of het soort landingsoppervlak. Een landing op een modderig veld kan ertoe leiden dat het landingsgestel of de glijders in de modder wegzakken, waardoor het moeilijk wordt om op te stijgen. Losse voorwerpen of puin kunnen ook een gevaar vormen omdat de neerwaartse druk van de hoofdrotorbladen deze voorwerpen de lucht in kan blazen, waardoor ze in de rotorbladen en/of motoren kunnen worden gezogen.

Helikopters kunnen ook worden gebruikt om patiënten van het ene ziekenhuis naar het andere over te brengen. Dit gebeurt meestal omdat de patiënt moet worden overgebracht naar een gespecialiseerde zorgdienst die niet beschikbaar is in het verzendende ziekenhuis. Voorbeelden hiervan zijn een brandwondencentrum, een hartkatheterisatielab, of zelfs plaatsing op een intensive care afdeling. Ziekenhuizen beschikken gewoonlijk over een landingsplatform voor helikopters, dat over het algemeen veiliger is dan landen op een plaats delict. Landingsplaatsen voor helikopters worden in een veilige zone uit de buurt van gebouwen of elektriciteitsleidingen geplaatst, zijn vlak en gemaakt van stevige materialen zoals beton, en hebben de juiste markeringen en verlichting. Landingsplatforms kunnen ook op daken worden geplaatst. Landingsplatforms zijn zo’n ideaal landingsoppervlak dat patiënten van een plaats delict soms door een ambulance naar het dichtstbijzijnde landingsplatform worden vervoerd als er geen geschikt gebied kan worden gevonden om in de buurt van de plaats delict te landen.

Weersomstandigheden zijn een belangrijke overweging voor medisch luchttransport. Helikopters zijn gevoelig voor zware weersomstandigheden zoals harde wind of zware sneeuwval. Een ander belangrijk aspect van de weersomstandigheden is het zicht. Piloten hebben een aantal regels die Visual Flight Rules (VFR) of Instrument Flight Rules (IFR) worden genoemd en die zijn vastgesteld door de Federal Aviation Administration. Helikopters die onder VFR vliegen moeten een duidelijk zicht hebben van enkele mijlen, afhankelijk van de hoogte en het type vliegtuig. Een voorbeeld hiervan is dat helikopters die overdag onder 1200 voet vliegen een zicht van één mijl moeten hebben. Het doel hiervan is om de piloot in staat te stellen andere vliegtuigen of structuren zoals torens te zien en te vermijden. Vliegtuigen opereren ook onder VFR, maar omdat zij sneller zijn en op grotere hoogten vliegen dan helikopters, hebben zij een groter zicht nodig, tot vijf mijl. VFR vereist ook dat vliegtuigen een minimale afstand tot de wolken aanhouden, zoals 500 voet onder, 1000 voet boven, en 2000 voet horizontaal.

Als een vliegtuig buiten de minimumeisen van VFR vliegt, dan moeten ze vliegen volgens Instrument Flight Rules. Dit wordt beschouwd als vliegen “in de wolken”. Om gecertificeerd te worden om IFR te vliegen, moeten vliegtuigen specifieke apparatuur hebben die bestaat uit verschillende navigatiehulpmiddelen. Piloten moeten ook een speciale opleiding volgen omdat het moeilijk kan zijn om uitsluitend op instrumenten te navigeren zonder een externe referentie te kunnen zien voor ruimtelijke oriëntatie. Vliegtuigen kunnen ook alleen landen op plaatsen met een Instrument Landing System, wat meestal alleen op luchthavens het geval is. Dit betekent dat helikopters niet op een plaats of landingsplatform kunnen landen met behulp van IFR. Sommige helikopters voor medisch vervoer zijn niet uitgerust om in IFR te vliegen. Vanwege deze beperking kunnen medische transporthelikopters vaak geen vluchten aanvaarden wanneer er slecht zicht is.

Vliegtuigen hebben ook speciale overwegingen. De meest voor de hand liggende is dat ze een landingsbaan nodig hebben voor het opstijgen en landen. De uitzondering hierop is een watervliegtuig dat een groot waterlichaam nodig heeft. Hiervoor moet de patiënt over de grond naar het vliegveld worden vervoerd, en vervolgens weer worden opgepikt op het vliegveld van bestemming voor vervoer naar de uiteindelijke medische faciliteit. Vliegtuigen hebben een grotere actieradius dan helikopters. Daarom worden vliegtuigen meestal gebruikt wanneer een patiënt over een lange afstand moet worden vervoerd, bijvoorbeeld tussen landen. Vliegtuigen kunnen ook veel sneller vliegen dan helikopters.

Een andere overweging voor zowel vliegtuigen met vaste vleugels als vliegtuigen met rotorvleugels zijn de fysiologische veranderingen als gevolg van de hoogte. De wet van Boyle stelt dat het volume van een gas toeneemt als de druk afneemt bij een constante temperatuur. Als een vliegtuig stijgt in hoogte, is er een evenredige daling in de omringende atmosferische druk. Op zeeniveau is de atmosferische druk 14,7 pond per vierkante inch (psi). Op 10.000 voet, is het 10,1 psi. Dit betekent dat als een vliegtuig opstijgt, alle gassen aan boord in volume toenemen. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met een pneumothorax die groter kan worden als hij geen goed werkende thoracostomiebuis heeft. Een andere kwestie waarmee rekening moet worden gehouden, is apparatuur met gasgevulde manchetten, zoals endotracheale tubes. Als het volume binnen de manchet kan uitzetten, kan dit schade aan de trachea veroorzaken, waaronder druknecrose. Vliegtuigen zijn gevoeliger voor problemen in verband met de hoogte, omdat zij op grotere hoogte vliegen. Zij hebben echter een drukcabine die deze problemen verhelpt. Helikopters zijn nog steeds gevoelig voor hoogte-gerelateerde problemen omdat zelfs op een hoogte van 1500 voet, de atmosferische druk daalt tot 13.9 psi.

De bemanningen van medisch luchttransport hebben verschillende soorten en hoeveelheid personeel. Zij kunnen één of twee piloten hebben, en het medische personeel kan uit combinaties van verpleegsters, paramedici, artsen, of ademhalingstherapeuten bestaan. Deze bemanningen moeten een gespecialiseerde opleiding hebben gevolgd, waaronder een cursus Air Medical Resource Management. Dit is een managementsysteem waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van alle mogelijke middelen voor het cockpitpersoneel om een veilige en efficiënte vluchtuitvoering te waarborgen. Het doel is om ongunstige gebeurtenissen als gevolg van menselijke fouten te verminderen. Bemanningen kunnen ook andere opleidingen volgen die specifiek zijn voor het type uitrusting in hun specifieke vliegtuig, bijvoorbeeld nachtzichtkijkers. Medisch personeel heeft soms een uitgebreid werkterrein. Een voorbeeld hiervan zijn paramedici of verpleegkundigen die borstbuisjes kunnen plaatsen. Dit is vaak nodig om patiënten die zich op grote afstand bevinden van de definitieve zorg die zij nodig hebben, doeltreffend te behandelen. Medisch personeel moet zeer bedreven zijn in alle aspecten van hun werkterrein omdat bijna al hun patiënten een hoge acuiteit hebben.