Clinical presentation

Symptomen en verschijnselen van colorectale kanker zijn in het algemeen niet-specifiek. Helaas wordt bij de meerderheid van de patiënten met colorectale kanker de diagnose gesteld omdat zij symptomen of verschijnselen hebben. Het meest voorkomende symptoom van dikkedarmkanker is vage buikpijn. In het rectum klagen patiënten het vaakst over bloed in de ontlasting. Elke patiënt met bloed bij de ontlasting of rectale bloeding moet worden onderzocht. Rectale bloedingen mogen niet worden toegeschreven aan aambeien tenzij een volledige evaluatie is uitgevoerd.

Buikspijn bij colorectale kanker is aspecifiek. Hij kan koliekachtig van aard zijn als de laesie een gedeeltelijke obstructie veroorzaakt. Anders kan het gewoon een constante lokale of gegeneraliseerde pijn zijn. In het eerste geval moet aan een plaatselijke perforatie worden gedacht, terwijl in het tweede geval aan een peritonitis die met een perforatie gepaard gaat, moet worden gedacht. Tenesmus of het gevoel te moeten poepen zonder ontlasting te hebben, pijn bij het poepen of ischias kunnen symptomen van rectumkanker zijn. Ischias is een onheilspellend symptoom dat wijst op een lokaal gevorderd stadium van rectumkanker waarbij de neurale organen in belangrijke mate door de tumor zijn aangetast.

In de meeste gevallen geven tumoren aan de rechterzijde minder symptomatologie dan tumoren aan de linkerzijde of het rectum. Niet alleen heeft het rechter colon een grotere diameter dan het linker colon, maar ook is de inhoud van het rechter colon vloeibaar in tegenstelling tot de halfvaste of vaste inhoud van het linker colon. Daarom kunnen rechter colontumoren grotere afmetingen bereiken dan linker colontumoren zonder symptomen te veroorzaken. Patiënten met rechtszijdige tumoren hebben meestal bloedarmoede. Patiënten met endeldarmkanker aan de linkerzijde hebben meestal last van veranderde darmgewoonten of bloed in de ontlasting. Andere symptomen van colorectale kanker zijn misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel, diarree, tenesmus, constipatie en gewichtsverlies.

Partiële of volledige darmobstructie, evenals perforatie, hetzij gelokaliseerd of vrij in de buik, zijn geen ongewone presentaties van colorectale kanker. Beide situaties brengen een slechtere prognose met zich mee.249,250 Aanhechting aan aangrenzende organen of fistelvorming kunnen een andere niet ongewone uitingsvorm van colorectale kanker zijn. Elk intra-abdominaal orgaan kan aan de tumor vastgehecht zijn. Omdat klinisch niet kan worden vastgesteld of de verklevingen van inflammatoire of maligne aard zijn, moet een en bloc-resectie worden uitgevoerd. Het uitvoeren van minder dan een en bloc resectie zal het recidiefpercentage verhogen en de overleving verminderen.251

Ongeveer 25% van de patiënten met colorectaal carcinoom presenteert zich met metastatische ziekte. Bij deze patiënten is de symptomatologie niet alleen afhankelijk van de primaire plaats, maar ook van de metastasen. Meestal veroorzaken lever- en longmetastasen geen symptomen. Volumineuze levermetastasen kunnen echter pijn in het rechter bovenkwadrant veroorzaken. Ascites kan aanwezig zijn als gevolg van carcinomatose of levermetastasen. Bij vrouwen kan een eierstok- of een adnexale massa het presenterende teken zijn. Koorts van onbekende oorsprong is een ongewone presentatie van gemetastaseerde colorectale kanker. Een andere ongewone presentatie van colorectale kanker is Streptococcus bovis sepsis.

Preoperatieve Workup

Als colorectale kanker eenmaal is gediagnosticeerd, moet een preoperatieve evaluatie worden uitgevoerd om te beoordelen wat de beste aanpak voor behandeling is. Chirurgische resectie is de procedure van eerste keuze voor de behandeling. Niet alle patiënten komen echter in aanmerking voor chirurgische resectie. Sommige patiënten zullen comorbiditeiten hebben die een veilige chirurgische resectie onmogelijk maken. Anderen hebben asymptomatische primaire tumoren met niet-resecteerbare metastatische ziekte. Deze laatste patiënten kunnen selectief worden behandeld met niet-operatieve therapie.252 Bij patiënten met overmatige comorbiditeiten moet verlichting van de symptomen het doel zijn. Endoscopische stents of lasertherapie voor verstoppende tumoren kunnen mogelijk zijn. Bij patiënten met bloedende tumoren kunnen fulguratie, lasertherapie en soms bestralingstherapie helpen.

Een volledige anamnese, inclusief een gedetailleerde familieanamnese en lichamelijk onderzoek moet worden uitgevoerd bij elke patiënt die zich presenteert met colorectaal adenocarcinoom. Dit geeft de clinicus de gelegenheid om risicofactoren, comorbiditeiten, en de uitgebreidheid van de ziekte te beoordelen. Het onderzoek van colorectale kanker omvat een volledig bloedbeeld (CBC), elektrolyten en leverenzymen, CEA, urineonderzoek, stollingsprofiel, elektrocardiogram, radiografie van de borstkas en CT-scan van de buik en het bekken. De CBC zal helpen bij de beoordeling van bloedarmoede en het aantal bloedplaatjes. Zelden zullen patiënten leukopenisch zijn. De elektrolyten en leverenzymen helpen bij de beoordeling van een verstoord elektrolytenevenwicht en van lever- en nierdisfunctie. CEA werd eerder in dit hoofdstuk besproken. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen onvermoede uitzaaiingen in de longen of longaandoeningen aan het licht brengen. CT-onderzoek van het abdomen en het bekken helpt bij het opsporen van onvermoede uitzaaiingen en bij de beoordeling van de lokale omvang van de tumor, vooral in het bekken. In geval van rectumkanker moeten zowel een transrectale echografie als een stijve proctoscopie worden verricht. Met de eerste kan het klinische stadium van de tumor vóór de behandeling worden bepaald; met de tweede kan de afstand tot de anale wervelkolom worden bepaald. Beide factoren zijn van groot belang voor de behandeling van rectaal adenocarcinoom. Het colon moet worden geëvalueerd op synchrone tumoren, niet alleen kanker, maar ook adenomen, bij voorkeur door middel van colonoscopie. Indien een colonoscopie niet vóór de operatie kan worden uitgevoerd wegens obstructie, moet een zorgvuldige palpatie van het colon worden uitgevoerd op het ogenblik van de operatie, gevolgd door een colonoscopie 3 tot 6 maanden na het herstel.

Behandeling van carcinomen in poliepen

Het is niet ongewoon dat de clinicus wordt geconfronteerd met een patiënt die een invasief carcinoom in een adenoom heeft. De behandeling van deze patiënten moet worden geïndividualiseerd. Gunstige histopathologische kenmerken zijn vrije marges van resectie, goed of matig gedifferentieerd adenocarcinoom, en geen lymfatische of vasculaire invasie. Bovendien moet de endoscopist er zeker van zijn dat de laesie volledig is verwijderd. Als aan deze kenmerken wordt voldaan en de poliep beperkt is tot de submucosa, is de incidentie van lymfekliermetastasen minder dan 5%, maar niet nul.253 Er zijn patiënten die het risico van lymfekliermetastasen niet willen nemen en daarom zullen kiezen voor chirurgische resectie. Het is belangrijk om de chirurgische risico’s af te wegen tegen de voordelen van de ingreep en deze duidelijk met de patiënt te bespreken. Bij patiënten die kiezen voor endoscopische follow-up, moet 3 maanden na de endoscopische polypectomie een colonoscopie worden verricht om het excisiegebied te evalueren. Als de colonoscopie normaal is, wordt de colonoscopische follow-up na 1 jaar herhaald, en als deze normaal is, na 3 jaar. Poliepen waarbij de kanker in de muscularis propria is binnengedrongen mogen niet worden behandeld door endoscopische excisie tenzij chirurgische resectie gecontra-indiceerd is. De incidentie van lymfekliermetastasen in T2 laesies is tot 20%.