Tissue Preparation

Een biopsie moet worden uitgevoerd voor specifieke inflammatoire, infectieuze of tumoreuze aandoeningen. Het is de meest gevoelige techniek voor de diagnose van onychomycose en is vooral nuttig voor gepigmenteerde nagelletsels. Men is huiverig voor het uitvoeren van een nagelbiopsie omdat men bang is voor pijn en littekenvorming. Behalve de vluchtige pijn van de verdovingsinjectie, zou de procedure pijnloos moeten zijn, en biopsie van een andere plaats dan de proximale nagelmatrix heeft een minimaal risico op littekenvorming. Men moet een delicaat evenwicht zien te vinden tussen het verkrijgen van voldoende weefsel om een nauwkeurige diagnose te stellen en het voorkomen van onnodig trauma.

Vóór de procedure moet de arts de verwachtingen van de patiënt vaststellen en toestemming verkrijgen. Mogelijke risico’s van de procedure zijn bloedingen, infectie, blijvende nageldystrofie, de mogelijkheid dat de biopsie geen diagnose oplevert, postoperatieve pijn, en tijdelijke functionele handicap van het cijfer. Een strikte steriele techniek is essentieel om osteomyelitis te vermijden omdat de meeste biopsies worden genomen tot op het periost van de onderliggende falanx. De patiënt moet worden geïnstrueerd het been 48 uur na de operatie hoog te houden om oedeem te voorkomen, dat een tourniquet van het verband kan veroorzaken, waardoor de digitale perfusie in gevaar komt.

De twee meest gebruikte technieken voor nagelanesthesie bestaan uit het proximale digitale blok en het distale digitale (vleugel of paronychiale) blok. De zenuwen die de nagel voeden lopen langs de laterale aspecten van de vinger. Het proximale digitale blok maakt gebruik van deze neurale anatomie door een lokaal verdovingsmiddel in te spuiten in de laterale aspecten van de vingerbasis, waardoor een veldblokkade ontstaat en 10 tot 15 minuten nodig is om volledig effectief te worden. Een tourniquet kan worden aangebracht om het bloed in het operatieveld te verminderen en om circulatieverlies van het verdovingsmiddel te voorkomen. Gebruikelijke hulpmiddelen voor de tourniquet zijn gaas, Penrose-drain, foleykatheter en operatiehandschoenen. De tourniquet mag niet langer dan 15 minuten blijven zitten. Bij het distale digitale blok wordt de injectieplaats ongeveer 1 cm proximaal en lateraal van de hoek van de PNF en LNF gevonden; dit creëert een gelokaliseerd blok, vereist minder verdoving en heeft een sneller effect. Het verdovingsmiddel waaraan de voorkeur wordt gegeven is ropivacaïne 1% wegens zijn lange duur, hoewel elk lokaal verdovingsmiddel een haalbare optie is.

Er moet goed worden nagedacht over de plaats van de biopsie om een monster te verkrijgen waar de histopathologische veranderingen het best zullen worden weergegeven. Het is essentieel om te onthouden dat veranderingen van de nagelplaat vaak manifestaties zijn van een laesie in de nagelmatrix. In het geval van longitudinale melanonychia bijvoorbeeld, wordt de melanine in de nagelplaat afgezet door matrix melanocyten; daarom moet de matrix worden opgenomen in de biopsie. Nagelbiopsietechnieken zijn elliptische excisie, punchbiopsie, scheerbiopsie en longitudinale biopsie. De anatomische plaats is bepalend voor de biopsiemethode.

Nagelplaat

Een biopsie van de nagelplaat is het gemakkelijkst uit te voeren en heeft het laagste risico op littekenvorming. Indien scheiding van nagelbed en nagelplaat noodzakelijk is of een proximale nagelplaatpons biopsie nodig is zoals bij proximale subunguale onychomycose, dan is verdoving vereist. Anders kan een nagelplaat biopsie worden genomen van de vrije marge, zoals gebruikelijk is voor distale-laterale subunguale onychomycose. Een alternatieve methode voor de diagnose van distale-laterale subunguale en oppervlakkige onychomycose vereist geen verwijdering van de nagelplaat. Deze gewijzigde nagelplaatbiopsie bestaat uit een eenvoudig afschrapen van de subunguale of oppervlakkige resten voor direct microscopisch onderzoek met kaliumhydroxide en verzending voor een schimmelkweek. Nagelplaatbiopsies kunnen ook nuttig zijn voor psoriasis, jicht, en het onderscheiden van melanine- versus bloedafzettingen. Met behulp van spectrometrie, chromatografie en verschillende andere analysetechnieken kunnen nagelknipsels worden gebruikt om methamfetamine, cocaïne, opioïden, tetrahydrocannabinol en vele andere bestanddelen op te sporen.

Nagelmatrix

In tegenstelling tot de nagelplaatbiopsie is een biopsie van de nagelmatrix het moeilijkst uit te voeren en houdt deze het grootste risico op permanente nageldystrofie in wegens zijn rol als oorsprong van de nagelplaat. De proximale matrix produceert 81% van de cellen in de nagelplaat; daarom, indien mogelijk, moet de biopsie beperkt worden tot de distale matrix om het risico op littekenvorming te verminderen. De volgende klinische bevindingen wijzen op nagelmatrix pathologie en kunnen een nagelmatrix biopsie rechtvaardigen: melanonychia, erythronychia, leukonychia, nagelmatrix tumoren, onychorrhexis, en nail pitting. Een nagelmatrix biopsie kan worden genomen als een punch biopsie, scheer biopsie, of transversale elliptische excisie. De PNF moet mogelijk worden teruggetrokken of gereflecteerd om de onderliggende matrix bloot te leggen, wat mogelijk is met huidhaken of laterale release incisies in de hoek van de PNF en de LNF. Nagelplaat avulsie kan al dan niet worden gebruikt, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg en klinische beoordeling. Sommige artsen geven er de voorkeur aan de avulsed nagelplaat na de ingreep te vervangen. Er bestaat een double-punch techniek waarbij er geen retractie van de PNF plaatsvindt. In plaats daarvan wordt een 2 mm punch biopsie door de PNF, nagelplaat en nagelmatrix geduwd op het verwachte niveau van de proximale nagelmatrix. Biopsies van letsels breder dan 3 mm hebben een hoger risico op het achterlaten van permanente dystrofie, en er is voorgesteld om dergelijke letsels te scheren.

Nagelbed

Een nagelbedbiopsie is noodzakelijk voor dyschromie, onycholysis, tumoreuze gezwellen, atypisch lijkende subunguale wratten, en om psoriasis te onderscheiden van onychomycose. Een longitudinale elliptische excisie of een punchbiopsie zijn beide mogelijkheden. De elliptische excisie vereist avulsie van de nagelplaat, terwijl de punch biopsie dat niet doet. Avulsie technieken mogen alleen worden gebruikt voor pathologieën die geïsoleerd zijn tot de dermis, omdat verwijdering van de nagelplaat een deel van het stevig vastzittende nagelbed epitheel verplaatst, waardoor de histologische architectuur in gevaar komt. Indien mogelijk wordt de voorkeur gegeven aan gedeeltelijke avulsie boven volledige avulsie van de nagel. Voor een punch biopsie zonder avulsie van de nagelplaat, kan de nagelplaat zacht gemaakt worden door het vinger een paar minuten in warm water te weken. Nagelbedbiopsies kunnen onycholyse veroorzaken, maar genezen meestal zonder blijvende dystrofie.

Nagelplooi

Nagelplooi biopsies zijn nuttig voor paronychia en nagelplooitumoren. Als het Hutchinson teken aanwezig is, wat een uitbreiding is van pigment naar de nagelplooi in de setting van longitudinale melanonychia, is een nagelplooibiopsie niet voldoende omdat de histopathologische bevindingen misleidend kunnen zijn. Om het onderliggende nagelbed of de matrix te beschermen, moet een spatel of nagellift onder de vouw worden geplaatst. Biopsie technieken kunnen van de scheer, punch, of excisie variëteiten zijn. Nagelplooien genezen goed met secundaire intentie.

Een andere biopsietechniek is de longitudinale biopsie, die alle onderdelen van het nagelapparaat omvat. De incisies dringen door tot het periosteum met een rechte mediale incisie en een gebogen laterale incisie. Deze biopsiemethode levert de patholoog de meeste informatie op. Het kan worden gebruikt voor grote laesies op het laterale derde van de nagel, maar wordt anders niet routinematig uitgevoerd vanwege het hoge risico op littekenvorming. Er wordt aangeraden om een startpunt te kiezen dat overeenkomt met 75% van de afstand tussen de nagelriem en het DIP-gewricht, zodat de matrische hoorns (de proximale hoeken van de matrix) worden meegenomen

Detailleerde informatie moet worden verstrekt aan de dermatopatholoog, inclusief de relevante voorgeschiedenis van de patiënt, de differentiële diagnose en de exacte locatie van het monster. Het communiceren van de oriëntatie van het monster is van vitaal belang voor een optimale histopathologische beoordeling, omdat, zoals hierboven vermeld, de histologische kenmerken sterk variëren afhankelijk van de regio van de nagel eenheid. Inkt, hechtdraad of een begeleidend schema kunnen de communicatie van de oriëntatie vergemakkelijken.

De verwerking van een nagelbiopsie is uitdagender dan een standaard huidbiopsie. Het preparaat wordt eerst gefixeerd in een 10% formalineoplossing gedurende een tijd die afhankelijk is van de weefseldikte. Gezien de rigiditeit van de nagelplaat, moet een verzachtende stap worden uitgevoerd om klapperen te verminderen, wat de kwaliteit van de glaasjes kan aantasten en het diagnostisch potentieel in gevaar kan brengen. Er zijn vele verzachtende middelen beschikbaar, waaronder een combinatie van ethanol, methanol, aceton, glycerine, 4-hexylresorcinol, 10% tot 30% kaliumhydroxide, 10% kaliumthioglycolaat, polyoxyethyleensorbitaanmonopalmitaat, 5% trichloorazijnzuur, 4% fenol, 10% formaline, chitine-verzachtend middel, 4 tot 10% natriumhydroxide, en water. Bepaalde courante huishoudelijke middelen blijken zelfs doeltreffende ontharders te zijn. Ontkalkingsmiddelen zoals salpeterzuur zijn gebruikt, maar worden niet meer aanbevolen omdat zij de morfologie kunnen veranderen en de moleculaire analyse kunnen verstoren. Kinderen hebben meestal dunnere nagelplaten; verzachting is dus vaak niet nodig bij de pediatrische populatie. Als alternatief is plastic inbedding van het nagelmonster voorgesteld, een proces waarbij de verzachtingsstap overbodig wordt. Een mogelijk nadeel van deze techniek is dat er gespecialiseerde apparatuur voor nodig is en dat het meer dan twee weken duurt om ze uit te voeren. Na het zacht maken wordt het specimen ingebed, het meest gebruikelijke medium is paraffinewas. De monsters worden dan in de lengte doorgesneden, op objectglaasjes gemonteerd, routinematig gekleurd met hematoxyline en eosine, en geëvalueerd met lichtmicroscopie.