Vandaag wordt in het tijdschrift The Lancet Oncology een paper gepubliceerd dat is geschreven door PHE en Cancer Research UK over de 30-dagen mortaliteit na chemotherapie bij patiënten met borstkanker en niet-kleincellige longkanker die in 2014 in Engeland werden behandeld.
De paper gaat vergezeld van een PHE-rapport dat gegevens op trustniveau bevat.
Chemotherapie die wordt gegeven om kankerpatiënten te behandelen, is krachtige medicatie – gebruikt om kankercellen te doden – en het is onmogelijk te voorkomen dat het enige schade toebrengt aan andere cellen en weefsels in het lichaam.
Dus wanneer we de medicatie geven om de kankercellen te doden, worden patiënten ziek – soms erg ziek – en sommigen kunnen overlijden. Het is soms moeilijk om de juiste afweging te maken welke patiënten agressief moeten worden behandeld en welke niet.
Er zijn veel factoren waar een arts rekening mee moet houden. Hoe vergevorderd is de kanker? Wat is de mogelijke winst van behandeling? Heeft de patiënt andere ziekten? Hoe fit en gezond zijn ze over het algemeen? Werken hun hart, longen, lever, nieren goed? Hebben ze overgewicht? Rookt hij of zij?
Dit zijn allemaal factoren waarvan we weten dat ze van invloed kunnen zijn op hoe goed iemand de ernstige bijwerkingen van deze sterke medicijnen kan verdragen.
Goede beslissingen nemen
Onze National Cancer Registration and Analysis Service heeft nu voldoende gegevens over alle kankerpatiënten die met chemotherapie worden behandeld, zodat we kunnen beginnen te kijken hoe goed we zijn in het nemen van deze moeilijke beslissingen voor alle patiënten die we behandelen.
Dit is geen klinische proef die een bepaalde groep patiënten moet selecteren die over het algemeen jonger en gezonder zijn dan de totale groep patiënten die door de NHS wordt gezien, het gaat over alle patiënten die in Engeland worden behandeld met behulp van routinegegevens die rechtstreeks worden verstrekt door de ziekenhuizen die hen verzorgen.
Voor dit rapport hebben we gekeken naar alle vrouwen die in 2014 werden behandeld met chemotherapie voor borstkanker en naar alle patiënten met longkanker in Engeland. Naast de totale 30-dagen mortaliteit kijken we ook naar de factoren die verband houden met 30-dagen mortaliteit voor de borstkankerpatiënten en patiënten met de meest voorkomende vorm van longkanker – niet-kleincellige longkanker (die goed is voor bijna 9 van de 10 longkankers).
Het is belangrijk op te merken dat niet alle patiënten met deze kankers chemotherapie zullen krijgen, sommigen zullen radiotherapie of chirurgie of beide ondergaan. Onze studie omvat alleen de patiënten die in 2014 een SACT-behandeling (Systemic Anti-Cancer Therapy) kregen.
We splitsten vervolgens de patiënten die chemotherapie kregen in twee hoofdgroepen. Er zijn degenen die de medicatie krijgen met de bedoeling om de kans op genezing te vergroten (zogenaamde curatieve intentie) en de anderen waarbij hun ziekte zo ver gevorderd is dat ze niet kunnen worden genezen, maar waarbij de chemotherapie hun symptomen zal verminderen en hun resterende kwaliteit van leven zal verbeteren (zogenaamde palliatieve intentie). Er waren een paar gevallen die we moesten weglaten omdat ons niet was verteld wat de intentie van de behandeling was.
Daarna hadden we nog 23.228 patiënten met borstkanker en 9.634 patiënten met niet-kleincellige longkanker om te bestuderen. In elk van deze twee groepen vroegen we vervolgens hoeveel patiënten binnen een maand (30 dagen) na de start van hun meest recente medicamenteuze behandeling overleden.
Kijken we naar de cijfers
Als we naar de cijfers kijken, zien we dat de meeste mensen die binnen een maand overleden in de palliatieve behandelingsgroep zaten – 7,5% (569/7.602) van de vrouwen met borstkanker en 10% (720/7.673) van de mensen met niet-kleincellige longkanker. Dit zijn patiënten die niet van hun ziekte konden worden genezen en tussen 8-9% van deze groep stierf binnen een maand na het begin van de therapie.
Er waren ook sterfgevallen bij de patiënten die een behandeling kregen met de bedoeling genezing te bereiken. Dit waren er veel minder; 0,3% (41/15.626) van de borstkankerpatiënten en 2,7% (53/1.961) van de niet-kleincellige longkankerpatiënten. Het zijn de volgende stappen in het onderzoek van deze patiënten die deze studie zo krachtig en belangrijk maken.
Geen enkele arts wil zijn patiënt opzettelijk schade toebrengen en we weten allemaal dat chemotherapie risico’s inhoudt. Patiënten moeten zorgvuldig worden geselecteerd en beoordeeld voordat zij met de behandeling beginnen, om er zeker van te zijn dat zij bestand zijn tegen de bijwerkingen die deze medicijnen zullen krijgen.
In sommige gevallen is het een moeilijke afweging – een afweging die klinische teams elke dag moeten maken. Het zou maar al te gemakkelijk zijn om uitstekende cijfers te krijgen over de vroege overleving door ervoor te kiezen geen enkele patiënt te behandelen; maar dan zal de meerderheid die op langere termijn baat zou kunnen hebben, buiten de boot vallen. Zoals zo vaak is het voor elke patiënt een afweging van voordelen en risico’s.
Het is belangrijk te benadrukken dat chemotherapie weliswaar duidelijk risico’s met zich meebrengt, maar dat het aantal sterfgevallen in de eerste 30 dagen zeer klein is en dat er geen aanwijzingen zijn dat deze buitensporig geclusterd zijn bij één of twee zorgverleners.
De meeste patiënten die de medicatie krijgen, worden onwel, maar de meerderheid van de Trusts had geen enkel sterfgeval, maar sterfgevallen komen af en toe voor.
In onze gegevens waren er onder 15.626 borstkankerpatiënten die een curatieve behandeling kregen, 41 sterfgevallen binnen 30 dagen en onder de 1.961 niet-kleincellige longkankerpatiënten die een curatieve behandeling kregen, waren er 52 sterfgevallen gedurende het jaar. Deze waren verspreid over 53 verschillende Trusts – iets minder dan de helft van het totale aantal Trusts.
PHE’s National Cancer Registration Service verzamelt de SACT-gegevens van alle patiënten die chemotherapie krijgen in Engeland en deze zijn sinds medio 2014 volledig. We zijn er nu van overtuigd dat de kwaliteit van de gegevens vanaf die periode goed genoeg is om analyses op bijna elke Trust in Engeland te ondersteunen.
De SACT-gegevens bevatten details over de toegediende medicatie, en ook hoe fit de patiënt is (de zogenaamde prestatiestatus), hun body mass index, hun leeftijd en een verscheidenheid aan andere stukjes informatie waarvan kankerclinici vinden dat ze het belangrijkst zijn om te verzamelen.
We koppelen de SACT-gegevens vervolgens aan andere relevante klinische gegevens die worden bijgehouden door de National Cancer Registry. In deze studie hebben we bijvoorbeeld de registergegevens gebruikt om te kijken hoe vergevorderd of vroeg de kanker van de borstkankerpatiënt was toen de diagnose werd gesteld.
Risicogecorrigeerd sterftecijfer
Met behulp van deze gekoppelde, rijke gegevens over elke behandelde patiënt hebben we het aantal sterfgevallen in verband met chemotherapie voor elk ziekenhuis kunnen aanpassen, rekening houdend met alle andere informatie die we over de patiënt weten. Vervolgens kunnen we dit ‘voor risico gecorrigeerde’ sterftecijfer berekenen om te zien of er meer of minder sterfgevallen zijn dan op basis van het totaalbeeld zou worden verwacht.
We ontdekten dat er zes centra waren die borstkanker behandelden en vijf die longkanker behandelden met de intentie om te genezen, waar de voor risico gecorrigeerde scores buiten de grenzen vielen die we zouden verwachten. Over het algemeen waren er weinig sterfgevallen – maar de aantallen voor deze organisaties waren hoger dan we zouden verwachten.
We deelden onze bevindingen met deze ziekenhuizen en vroegen hen om hun praktijk en gegevens te herzien – en we hebben hun opmerkingen samen met ons rapport gepubliceerd.
Er zijn andere belangrijke bevindingen uit dit werk die ons zullen helpen om patiënten met chemotherapie beter te behandelen. Er is altijd een risico dat deze giftige medicatie een patiënt schaadt of zelfs doodt en wij kunnen onze gegevens gebruiken om te helpen vaststellen welke patiënten het meeste risico lopen.
Misschien niet verrassend vonden wij dat bij curatieve behandeling de oudere patiënten met verder gevorderde ziekte, die ook een slechtere prestatiestatus hadden, meer kans hadden om te sterven.
Patiënten met een hoge body mass index (BMI) deden het iets beter – mogelijk omdat patiënten met overgewicht vaak lagere relatieve doses chemotherapie krijgen, terwijl patiënten met een lage BMI het minder goed deden – mogelijk omdat hun kanker al gewichtsverlies had veroorzaakt en zij dus minder goed bestand waren tegen de spanningen van de behandeling.
Het belangrijkste is dat we ook ontdekten dat patiënten de meeste kans hadden om te overlijden wanneer ze hun eerste ronde chemotherapie kregen – dus we hebben oncologen geadviseerd om zich het meest bewust te zijn van de risico’s bij deze groep patiënten.
Nieuwe inzichten
Ten slotte geeft dit werk ons nieuwe inzichten over de behandeling van patiënten in de echte wereld in de NHS in Engeland in vergelijking met de resultaten van klinische proeven.
Klinische proeven zijn belangrijke eerste tests van een nieuwe behandeling – maar ze worden uitgevoerd op relatief kleine aantallen patiënten en ze hebben noodzakelijkerwijs de neiging om patiënten te omvatten die minder ziek en jonger zijn. Voor borstkanker die curatief wordt behandeld, kwamen onze gegevens overeen met die van trials toen we patiënten van vergelijkbare leeftijd vergeleken, maar de oudere patiënten in onze groep (die niet in de trials waren opgenomen) deden het minder goed.
Eerste sterftecijfers uit trials voor de behandeling van niet-kleincellige longkanker met curatieve intentie liggen rond de 0.Deze bevindingen, die gebaseerd zijn op gedetailleerde informatie van duizenden patiënten in heel Engeland, zullen ons helpen een beter oordeel te vellen over de balans tussen voordelen en risico’s van dure, mogelijk toxische medicatie.
Dit is een indrukwekkend eerste, gedetailleerd en kritisch gebruik van de SACT-gegevens in de National Cancer Registration and Analysis Service van Public Health England.
We erkennen dat er nog meer moet worden gedaan om de kwaliteit en consistentie van de gegevens te verbeteren – maar de bron waarover we beschikken stelt ons in staat om de kwaliteit van de chemotherapiebehandeling die aan alle patiënten in de hele NHS wordt gegeven, in bijna real-time te controleren.
Deze gedetailleerde studie had niet kunnen worden uitgevoerd zonder de steun en hulp van al onze collega’s in de hele NHS en Cancer Research UK. Maar uiteindelijk is het alleen mogelijk dankzij gegevens die routinematig door de NHS worden verzameld als onderdeel van de zorg voor alle kankerpatiënten.
We zullen deze gegevens zorgvuldig blijven gebruiken en onze bevindingen openlijk presenteren in onze inspanningen om de patiëntenzorg te verbeteren.
Geef een antwoord