Bekijk de Recente artikelen

Abstract

Een 34-jarige vrouwelijke promovenda met een 4-jarige voorgeschiedenis van persisterende rechter unilaterale nekpijn, scapulaire pijn en intermitterende suboccipitale hoofdpijn met herhaalde bezoeken aan de Spoedeisende Hulp werd doorverwezen naar de fysiotherapie voor behandeling. Na een klinisch onderzoek classificeerde de fysiotherapeut de patiënt met nekpijn met mobiliteitsbeperkingen en stoornissen in de bewegingscoördinatie. Onderzoek van de laterale cervicale röntgenfoto’s toonde een verminderde cervicale lordose en kyfotische knikken bij C4-5 en C5-6. Zittende dorsoventrale mobilisatie werd uitgevoerd bij C4-6 wat resulteerde in verbetering van pijn, mobiliteit en invaliditeitsklachten. Herhaalde radiografische beeldvorming toonde herstel van de cervicale lordose.

Key words

cervicalgia, manuele therapie, segmentale kyfose, radiografie

Introductie

De cervicale wervelkolom heeft een normale lordotische curve van C1 tot C7, waarvan wordt verondersteld dat het helpt bij de biomechanische werking, waaronder gewichtsverdeling, structurele ondersteuning, energie-efficiëntie en schokabsorptie. Daarom kan een verlies van cervicale lordose bijdragen tot pathologie. Verlies van cervicale lordose kan worden waargenomen in de gehele cervicale wervelkolom, wat hypolordose of cervicale kyfose wordt genoemd, of het kan worden waargenomen op één of meer spinale niveaus, wat segmentale kyfose of kyfotische knik wordt genoemd. Verlies van cervicale lordose kan aangeboren zijn, posturaal, iatrogeen, geassocieerd met degeneratie van de wervelkolom of na een traumatische gebeurtenis. Symptomatische behandeling kan bestaan uit spierverslappers, orale NSAID’s, pijnbestrijding, chirurgie, houdingsonderwijs, mobilisatie van de wervelkolom en/of oefeningen. Fysiotherapeuten gebruiken manuele therapie om nekpijn en invaliditeit te verminderen. Het doel van deze casusbespreking was het onderzoeken van de onmiddellijke effecten van lokale dorsoventrale spinale mobilisatie op uitkomsten en verbeterde cervicale lordose met behulp van staande neutrale platte laterale radiografie bij een patiënt met een 4-jarige geschiedenis van rechtszijdige cervicale en mediale scapulaire pijn.

Casusbeschrijving

De patiënt, een 34-jarige vrouwelijke doctoraalstudente, had een 4-jarige geschiedenis van aanhoudende rechts unilaterale nekpijn en intermitterende suboccipitale hoofdpijn. Het eerste begin van de pijn trad op tijdens de borstvoeding 10 weken postpartum, wat resulteerde in extreme pijn, spierspasmen en verlies van cervicale bewegingsvrijheid. Medische behandeling bestond uit: een bezoek aan de spoedafdeling, pijnmedicatie en spierverslappers; ze lag 1 week in bed. Voorgeschreven fysiotherapie wekelijks gedurende 6 weken resulteerde in minimale veranderingen. In de volgende 4 jaar werden fysiotherapie, chiropractie, acupunctuur, massage en pijnbestrijdingsinjecties herhaald, zonder blijvende verbeteringen.

Toen ze werd toegelaten tot de hogere school zocht ze opnieuw medische behandeling omdat ze zich zorgen maakte over het omgaan met de zwaarte van de school met aanhoudende pijn. Bij de eerste evaluatie beschreef ze de symptomen als een constante, intense strakheid en trekkende pijn in de spieren van de nek en mediale scapula, gewaardeerd 3/10 op de Visuele Analoge Schaal (VAS); ze ervoer ook scherpe pijn bij cervicale bewegingen van rechtsrotatie>flexie>extensie aan het einde van het bereik. Ze meldde verstoorde slaap en acute opflakkeringen van de symptomen die zich minstens maandelijks voordeden en 48 uur duurden.

Klinisch onderzoek

Limitaties in cervicale en thoracale wervelkolomgewricht accessoire bewegingen, slechte cervicale motorische controle, cervicale spieruithoudingsvermogen en een Neck Disability Index Score (NDI) van 34% op 100%, waarbij 100% totale invaliditeit aangeeft, werden waargenomen. Het klinisch onderzoek leverde de volgende klinisch significante bevindingen op (Tabel 1).

Tabel 1. Significante bevindingen bij het klinisch onderzoek

Differentiële diagnose en beeldvorming

Na het klinisch onderzoek en het bekijken van diagnostische beeldvorming werd vastgesteld dat de patiënt kenmerken vertoonde van een lokaal cervicaal syndroom. Het plaatselijk cervicaal syndroom is een gezondheidstoestand die meer voorkomt bij vrouwen tussen 30-45 jaar. De etiologie wordt in verband gebracht met een lokale discusprotrusie op het symptomatische niveau. De aard van de symptomen kan acuut of geleidelijk zijn en wordt vaak geassocieerd met een voorgeschiedenis van acute torticollis. De aard van de symptomen wordt beschreven als unilaterale nekpijn alsook pijn aan de bovenste trapezius, mediale scapulaire regio, schedelbasis en mogelijke vage uitstralende pijn aan de achterzijde van de arm. De symptomen worden verergerd bij langdurige houdingen, evenals pijn ’s nachts als gevolg van de slaaphouding. De symptomen presenteren zich vaak als een aanhoudende terugkerende cyclus. Klinisch presenteren patiënten zich met verlies van cervicale beweging met een niet-capsulair patroon en tijdens de acute presentatie wordt de meeste pijn waargenomen bij bewegingen in het sagittale vlak, terwijl bij recidiverende incidenten het patroon kan veranderen. Radiografische beeldvorming zal bewijs vertonen van verlies van cervicale lordose en kyfotische knikken in een of meer segmenten.

In dit geval werd de patiënt verder geclassificeerd met behulp van de op beperkingen gebaseerde categorie van nekpijn met de volgende beperkingen van lichaamsfunctie inclusief nekpijn met mobiliteitstekorten en bewegingscoördinatiestoornissen zoals waargenomen door het klinisch significante verlies van cervicale bewegingsbereik en verminderd diep nek flexor uithoudingsvermogen en gewrichtspositie gevoel. Volgens de NDI score werd de patiënt geclassificeerd als matig gehandicapt. De röntgenfoto’s van de patiënt vertoonden een verminderde cervicale lordose zonder wervelsubluxatie of listhese bij flexie of extensie (figuur 1). Een MRI van de cervicale wervelkolom toonde cervicale spondylose met een milde rechter paracentrale C5-6 en linker C6-7 discushernia.

Figuur 1.

Interventie

Fysieke therapie werd wekelijks aanbevolen en elke sessie was gericht op het verbeteren van de lokale segmentale gewrichtsbeweging van de cervicale en thoracale wervelkolom, evenals motorische controle en uithoudingsvermogen van de diepe nekflexoren. Herhaalde laterale radiografieën één maand later (Figuur 2) toonden een verbeterde algemene cervicale lordose met nieuw bewijs van een lokale segmentale kyfose of kyfotische knik bij C4-5 en C5-6. Op basis van deze bevindingen stelde de fysiotherapeut voor om graad IV zittende dorsoventrale spinale mobilisaties toe te voegen, uitgevoerd bij C4/5 en C5/6 tijdens een enkele behandelsessie.

Figuur 2. Herhaalde laterale platte radiografie 1 maand na de fysiotherapie interventie. Blijvend bewijs van een kyfotische knik bij C4-C5 en C5-6

Tijdens de techniek zit de patiënt en staat de behandelaar naast de patiënt. De ulnaire zijde van de craniale hand van de practicus wordt geplaatst over de craniale wervel van het te behandelen discussegment, terwijl de webruimte van de caudale hand wordt geplaatst over de caudale wervel. Terwijl de behandelaar de caudale wervel stabiliseert, oefent de craniale hand een axiale tractiekracht uit (Figuur 3). Terwijl de tractie gehandhaafd blijft, strekt de behandelaar de cervicale wervelkolom naar beneden tot op het niveau van de te behandelen wervelkolom (Figuur 4). Tenslotte geeft de behandelaar een horizontale mobilisatie van de caudale wervel in dorsale naar ventrale richting en houdt deze positie vast gedurende 10-40 seconden (Figuur 5). Bij het afsluiten wordt de techniek omgekeerd en wordt de patiënt beoordeeld op veranderingen in symptomen en bewegingsuitslag. De techniek wordt zo nodig herhaald.

Figuur 3. Dorsoventrale mobilisatie van de wervelkolom, stap 1

Bij deze patiënt werd de dorsoventrale mobilisatie gedurende 40 seconden toegepast en 4 maal herhaald op elk segment tijdens de initiële toepassing en gevolgd door radiografisch onderzoek. De mobilisatietechniek werd indien nodig herhaald tijdens de volgende sessies. De patiënt werd maandelijks gevolgd gedurende zes maanden en kreeg motorische controle oefenprogramma’s en instructies voor thuis. De patiënt bleef aanhoudende verbeteringen vertonen zonder verdere medische behandeling.

Uitkomsten

Na de dorsoventrale spinale mobilisatietechniek werd de pijn verlicht met zittende cervicale segmentale zijwaartse buigtesten op C4/5 en C5/6 en nam de pijnvrije cervicale extensie toe. Radiografieën werden onmiddellijk na de spinale mobilisatietechniek herhaald en een afname van de kyfotische knik werd waargenomen (Figuur 6). De patiënt meldde ook een ononderbroken slaap gedurende drie dagen na de interventie. De follow-up na 2 jaar toonde ook aanhoudende verbeteringen met een gerapporteerde NDI van 4%, wat geen invaliditeit vertegenwoordigt. Dorsoventrale spinale mobilisatie, stap 2

Figuur 5. Dorsoventrale spinale mobilisatie, stap 3

Figuur 6. Laterale gewone radiografieën onmiddellijk herhaald na dorsoventrale spinale mobilisatie tot C4-6 toont bewijs van verbeterde lokale cervicale lordose

Discussie

Dit is het eerste onderzoek dat de onmiddellijke en aanhoudende vermindering van een cervicale kyphotische knik en verbeteringen in pijn en functie rapporteert na het gebruik van een graad IV dorsoventrale mobilisatie van C6 op C5 en C5 op C4 bij een patiënt met ernstige recidiverende cervicale en scapulaire symptomen. Sommige onderzoekers hebben veranderingen in de sagittale uitlijning van de wervelkolom waargenomen die een negatieve invloed hebben op de kinematica van de wervelkolom, wat mogelijk leidt tot versnelde degeneratie van de wervelkolom. Anderen hebben echter geconcludeerd dat pijn en invaliditeit niet altijd geassocieerd zijn met deze waargenomen veranderingen. De auteurs van deze casusbeschrijving stellen dat gewone laterale radiografie het klinische redeneerproces en de voorgestelde interventie ondersteunt, indien gecombineerd met positieve klinische onderzoeksbevindingen. Bij deze patiënt zagen we niet alleen een objectieve verandering in de sagittale uitlijning van de wervelkolom over een periode van een maand, maar ook een verandering in de segmentale kyfose na een enkele sessie, een enkele interventie. Het gebruik van laterale radiografie hielp de clinicus ook bij het bepalen van het specifieke spinale niveau voor interventie.

Ozer et al, observeerden de aanwezigheid van een cervicale kyphotische vervorming bij patiënten met cervicale spondylose. Zij suggereerden dat de resulterende ineenstorting van de discusruimte bijdraagt tot wervelsubluxatie bij de corresponderende wervel en vaak het aangrenzende craniale segment, resulterend in de waargenomen segmentale kyfose. Naar aanleiding van deze klinische presentatie stelden Ozer et al voor om betere resultaten voor de patiënt te bereiken indien chirurgische interventies zowel de corresponderende wervel als het aangrenzende craniale segment zouden behandelen. In dit geval konden we een minder invasieve manier gebruiken om de uitlijning van de wervelkolom te corrigeren en pijn en invaliditeit te elimineren.

Het specifieke gebruik van spinale mobilisatie om cervicale kyfose aan te pakken bij patiënten met acute nekpijn met behulp van een dorsoventrale spinale mobilisatie werd voor het eerst voorgesteld door Dr. F.L. Jenkner . Dorsoventrale spinale mobilisatie is een behandelingstechniek voorgesteld voor patiënten met pijn en pathologie van discogene oorsprong die bewijs vertonen van een lokale segmentale kyfose of “kyphotische knik” op het niveau van de symptomatische wervelkolom zoals gezien op gewone laterale radiografie. Dr. Jenkner heeft in het verleden meer dan 5000 patiënten behandeld met acute nekpijn en hoofdpijnklachten die minder dan 2 maanden aanhielden. Hij stelde vast dat tweederde van de patiënten zich presenteerde met bewijzen van malpositionering bij twee corresponderende wervels, terwijl het resterende derde van de patiënten een verminderde intervertebrale ruimte vertoonde. Hij rapporteerde dat 82% van zijn patiënten behandeld met “manuele repositie” resulteerde in een oplossing van de symptomen en herstel van de normale stand van de wervelkolom na drie sessies. Ondanks de suggestie van Dr. Jenkner om dorsoventrale spinale mobilisatie toe te passen bij een patiënt met acute nekpijn, konden de auteurs een positief resultaat aantonen bij een patiënt met persisterende nekpijn gedurende vier jaar.

Conclusie

Dit is het eerste verslag van het gebruik van zittende segmentale dorsoventrale spinale mobilisatie bij een patiënt met persisterende nekpijn, wat resulteerde in onmiddellijke omkering van een cervicale kyphotische knik zoals gevalideerd door een gewone laterale radiografie, verminderde pijn, verbeterde cervicale range of motion en verbeterde slaaptolerantie.

1. Jenkner FL (1994) An old remedy newly evaluated: the cervical syndrome. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyfose één niveau boven de cervicale discusaandoening: is de kyfose oorzaak of gevolg? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Differentiële diagnose van lokaal cervicaal syndroom versus cervicaal brachiaal syndroom. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) editor. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Wenen: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinematische analyse van de relatie tussen sagittale uitlijning en discusdegeneratie in de cervicale wervelkolom. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) The curve of the cervical spine: variations and significance. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Cervical spine rotation and lateral flexion combined motion in the examination of the thoracic outlet. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervicocephalic kinesthetic sensibility in patients with cervical pain. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.