Treatment of Arrhythmias in Special Populations

PREGNANT WOMEN

De incidentie en ernst van atriale en ventriculaire ectopie nemen naar verluidt toe tijdens de zwangerschap.11,12 De redenen hiervoor blijven onduidelijk, hoewel het kan zijn dat frequenter contact met zorgverleners meer gelegenheid biedt om hartstoornissen te herkennen.

Geïsoleerde atriale en ventriculaire ectopische slagen bij zwangere vrouwen zonder bestaande hartziekte zijn meestal goedaardig.13 Toename van atriale extra slagen en aanhoudende atriale aritmieën kunnen in verband worden gebracht met het gebruik van sym-pathomimetische geneesmiddelen zoals pseudo-efedrine.13 Het is dus belangrijk om te informeren naar het gebruik van vrij verkrijgbare geneesmiddelen bij zwangere vrouwen die klagen over hartkloppingen of extra hartslagen.

De meeste geneesmiddelen die veilig zijn bij niet-zwangere patiënten, zijn veilig bij zwangere vrouwen. Amiodarone is het enige antiaritmicum dat in verband is gebracht met significante foetale afwijkingen. Naast hartstoornissen kan amiodaron foetale struma, neonatale hypothyreoïdie en foetale groeiachterstand veroorzaken.14 Op grond van deze waarnemingen mag amiodaron niet aan zwangere vrouwen worden gegeven. Propranolol (Inderal) en atenolol (Tenormin) zijn in verband gebracht met intra-uteriene groeibeperking wanneer ze tijdens de zwangerschap worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie. Deze bètablokkers kunnen ook hypoglykemie bij de pasgeborene veroorzaken.15,16

De meeste antiaritmica zijn veilig voor gebruik bij vrouwen die borstvoeding geven. De uitzonderingen zijn amiodaron en acebutolol (Sectral). Amiodaron mag niet worden gebruikt omdat het wordt uitgescheiden in de moedermelk. Acebutolol wordt geconcentreerd in de moedermelk; daarom krijgen zuigelingen die borstvoeding krijgen een veel grotere dosis dan zij zouden krijgen met andere bètablokkers. Als gevolg hiervan kunnen deze zuigelingen neonatale bradycardie of hypoglykemie ontwikkelen. Als zogende vrouwen een bètablokker nodig hebben, moet een ander middel dan acebutolol worden gebruikt.14

ATHLETES

Getrainde sporters hebben meestal een trage hartslag, met af en toe sinuspauzes en, vaak, meerdere goedaardige escape beats. Als er geen symptomen zijn en de sinuspauzes drie seconden of minder duren, is verdere evaluatie niet nodig.17 De ritmewijzigingen worden veroorzaakt door een verhoogde vagale tonus. Tijdens de inspanning wordt de vagale tonus verlaagd, en treedt de juiste hartslagversnelling op. De maximale hartfrequentie blijft onveranderd, hoewel meer lichamelijke inspanning nodig kan zijn om deze te bereiken.

Maligne ventriculaire tachycardie, de aritmie van de meeste zorg bij atleten, is meestal geassocieerd met idiopathische hypertrofische cardiomyopathie. In een serie18 werd bij 48 van de 131 atleten die een plotselinge hartdood kregen, deze ziekte vastgesteld, en bij nog eens 14 waarschijnlijk ook. Symptomen van syncope of bijna-syncope bij inspanning of een familiegeschiedenis van plotselinge hartdood bij een naast familielid zijn rode vlaggen voor de aanwezigheid van idiopathische hypertrofische cardiomyopathie. Atleten die een aortaruis hebben dat toeneemt met de Valsalva-manoeuvre, moeten ook worden geëvalueerd op hypertrofische cardiomyopathie voordat ze mogen sporten.

Wanneer hypertrofische cardiomyopathie wordt geïdentificeerd, kan behandeling met een bètablokker of calciumkanaalblokker de cardiale contractiliteit verminderen en de hartfrequentie tijdens de inspanning beperken. Een alternatief voor farmacologisch beheer is het inbrengen van een implanteerbare cardioverter-defibrillator.

Expertpanels hebben aanbevolen dat atleten met geïdentificeerde hypertrofische cardiomyopathie worden uitgesloten van deelname aan inspannende sporten.19 Deze personen kunnen deelnemen aan sporten van lage intensiteit, zoals bowlen, golf, biljart en cricket.20 Krachtige atleten die hebben geprobeerd hun sport te beoefenen terwijl ze medicijnen gebruikten, klagen vaak over vermoeidheid of verminderde prestaties. Bijgevolg is het mogelijk dat zij zich niet aan de behandeling houden en daardoor hun risico op plotselinge hartdood verhogen.

KINDEREN

Supraventriculaire tachycardieën zijn de meest voorkomende aanhoudende pathologische ritmestoornissen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Deze ritmestoornissen worden gewoonlijk veroorzaakt door een accessoire atrioventriculaire baan of het Wolff-Parkinson-White-syndroom.21

Dezelfde geneesmiddelen worden gebruikt om supraventriculaire tachycardieën bij kinderen en volwassenen te behandelen. Adenosine (Adenocard) in een dosis van 100 mcg per kg intraveneus toegediend kan de ritmestoornis meestal opheffen. Indien de eerste dosis geen succes heeft, kan deze worden verdubbeld en herhaald. Voor een langdurige controle is radiofrequente ablatie de aanbevolen definitieve behandeling, met een succespercentage van 85 tot 95 procent wanneer die wordt uitgevoerd door ervaren kindercardiologen.22

Atriale en ventriculaire extra slagen komen ook vaak voor bij kinderen. Deze extra slagen zijn geen reden tot bezorgdheid als ze bij verder gezonde kinderen met inspanning verdwijnen. Extra ventriculaire slagen zijn echter geassocieerd met een hoger risico op overlijden bij kinderen met bestaande structurele hartziekten of cardiomyopathieën.21 Deze kinderen moeten worden doorverwezen voor aanvullende evaluatie.

PATIËNTEN MET ACUTE MIJNOCARDIËLE INFARCTIE

Een of andere vorm van ritmeafwijking is aanwezig bij 90 procent van de patiënten met een acuut myocardinfarct.23 Ernstige ritmestoornissen, zoals ventrikelfibrilleren, treden vroeg op in de acute fase van het myocardinfarct, waarbij het risico na 24 uur snel afneemt. De meest voorkomende aritmieën zijn sinustachycardie en premature ventriculaire complexen. Sinusbradycardie ontwikkelt zich vaak bij patiënten met een acuut inferior infarct. Veel voorkomende aritmieën bij patiënten met een acuut myocardinfarct zijn samengevat in tabel 2.24

View/Print Table

TABLE 2

Common Arrhythmias in Patients with Acute Myocardial Infarction

Arrhythmia Frequentie Aanbevelingen en opmerkingen

Premature ventriculaire complexen

Komt vaak voor

Hoeven meestal niet behandeld te worden; Controleer op stofwisselings- en elektrolytafwijkingen.

Versneld idioventriculair ritme

15% tot 20%

Observatie; meestal geen behandeling nodig

Ventriculaire tachycardie

Tot 60%

Indien niet aanhoudend, onmiddellijke intensieve observatie

In geval van aanhoudende hartkloppingen, lidocaïne (Xylocaine) toedienen in een bolus van 1..0 tot 1,5 mg per kg, gevolgd door een onderhoudsinfuus van 1 tot 4 mg per minuut of direct-current cardioversie.

Ventriculaire fibrillatie

5%

Defibrillatie; als defibrillatie aanvankelijk niet lukt, geef dan amiodaron (Cordarone) in een bolus van 300 mg of lidocaïne in een bolus van 100 mg.

Sinustachycardie

Common

Hypoxemie en hypovolemie uitsluiten; adequate analgesie toedienen; evalueren op congestief hartfalen.

Atriumfibrilleren

10% tot 15%

Verlaag de ventriculaire snelheid met een bètablokker (bijv, propranolol ) of calciumkanaalblokker (bijv,

Paroxysmale supraventriculaire tachycardie

<10%

Geef adenosine (Adenocard), 6 tot 12 mg via een infuuspuls gedurende 1 tot 3 seconden; verapamil (Calan), diltiazem, of propranolol kunnen als alternatief worden gebruikt.

Sinusbradycardie

Tot 40% bij acuut inferieur MI

Indien symptomen aanwezig zijn, 0,5 tot 1,0 mg atropine IV toedienen.

Eerste graad atrioventriculair blok

15% bij acuut inferior MI

Observatie; indien symptomen aanwezig zijn, atropine toedienen.

Mobitz type I-blok (Wenckebach-blok)

Tot 10%

Onder observatie; indien symptomen aanwezig, atropine toedienen.

Mobitz type II blok

<1%

Tijdelijke uitwendige of transveneuze vraagpacemaker

Volledig atrioventriculair blok

5% tot 15%

Ventriculaire pacemaker

IV = intraveneus; MI = myocardinfarct.

Informatie uit Antman EM, Braunwald E. Acute myocardiale infarct. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1114-28.

TABEL 2

Gemeenschappelijke aritmieën bij patiënten met een acuut myocardinfarct

Arrhythmia Frequentie Aanbevelingen en opmerkingen

Premature ventriculaire complexen

Komt vaak voor

Hoeven meestal niet behandeld te worden; Controleer op stofwisselings- en elektrolytafwijkingen.

Versneld idioventriculair ritme

15% tot 20%

Observatie; meestal geen behandeling nodig

Ventriculaire tachycardie

Tot 60%

Indien niet aanhoudend, onmiddellijke intensieve observatie

In geval van aanhoudende hartkloppingen, lidocaïne (Xylocaine) toedienen in een bolus van 1..0 tot 1,5 mg per kg, gevolgd door een onderhoudsinfuus van 1 tot 4 mg per minuut of direct-current cardioversie.

Ventriculaire fibrillatie

5%

Defibrillatie; als defibrillatie aanvankelijk niet lukt, geef dan amiodaron (Cordarone) in een bolus van 300 mg of lidocaïne in een bolus van 100 mg.

Sinustachycardie

Common

Hypoxemie en hypovolemie uitsluiten; adequate analgesie toedienen; evalueren op congestief hartfalen.

Atriumfibrilleren

10% tot 15%

Verlaag de ventriculaire snelheid met een bètablokker (bijv, propranolol ) of calciumkanaalblokker (bijv,

Paroxysmale supraventriculaire tachycardie

<10%

Geef adenosine (Adenocard), 6 tot 12 mg via een infuuspuls gedurende 1 tot 3 seconden; verapamil (Calan), diltiazem, of propranolol kunnen als alternatief worden gebruikt.

Sinusbradycardie

Tot 40% bij acuut inferieur MI

Indien symptomen aanwezig zijn, 0,5 tot 1,0 mg atropine IV toedienen.

Eerste graad atrioventriculair blok

15% bij acuut inferior MI

Observatie; indien symptomen aanwezig zijn, atropine toedienen.

Mobitz type I-blok (Wenckebach-blok)

Tot 10%

Onder observatie; indien symptomen aanwezig, atropine toedienen.

Mobitz type II blok

<1%

Tijdelijke uitwendige of transveneuze vraagpacemaker

Volledig atrioventriculair blok

5% tot 15%

Ventriculaire pacemaker

IV = intraveneus; MI = myocardinfarct.

Informatie uit Antman EM, Braunwald E. Acute myocardiale infarct. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1114-28.

Versneld idioventriculair ritme wordt gedefinieerd als een ventriculair ritme met een snelheid van 60 tot 125 slagen per minuut. Deze ritmestoornis wordt ook wel “trage ventriculaire tachycardie” genoemd. Versneld idioventriculair ritme komt voor bij maximaal 20 procent van de patiënten na een acuut myocardinfarct.25 Het komt met gelijke frequentie voor bij anterieure en inferieure infarcten en heeft meestal geen negatieve invloed op de hemodynamische status. Versneld idioventriculair ritme komt ook vaak voor na succesvolle reperfusie met trombolytica, maar het wordt niet beschouwd als een betrouwbare indicator van reperfusie. De meeste episoden zijn zelfbeperkt en behoeven geen behandeling.

Premature ventriculaire complexen behoeven gewoonlijk geen behandeling. Indien echter zowel premature ventriculaire complexen als sinustachycardie aanwezig zijn, kunnen deze onder controle worden gehouden met oraal toegediende bètablokkers. Vroegtijdige intraveneuze toediening van deze geneesmiddelen kan de incidentie van ventrikelfibrilleren bij patiënten met een evoluerend acuut myocardinfarct verminderen.24

Niet-ondersteunde ventriculaire tachycardie in de onmiddellijke peri-infarctperiode lijkt niet geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op overlijden, en van antiaritmica is niet aangetoond dat zij een gunstig effect hebben op de morbiditeits- en mortaliteitscijfers.26 Niet-ondersteunde ventriculaire tachycardie die na 48 uur optreedt bij patiënten met linkerventrikeldisfunctie is echter een marker voor plotselinge hartdood. Deze patiënten moeten nauwlettend worden geobserveerd en worden doorverwezen voor elektrofysiologisch onderzoek. Aanhoudende ventriculaire tachycardie (langer dan 30 seconden) is een medisch noodgeval en moet worden behandeld volgens de ACLS-protocollen.

Atriumfibrilleren komt voor bij 10 tot 15 procent van de patiënten met een acuut myocardinfarct.24 Het wordt het vaakst geassocieerd met grotere anterieure infarcten en duidt op een verhoogd risico op een beroerte, alsook op een verhoogde mortaliteit.27

Sinusbradycardie komt vooral voor bij patiënten met een acuut inferieur en posterieur infarct. Als de symptomen aanwezig zijn, moet atropine worden gegeven. Eerstegraads atrioventriculair blok komt voor bij 15 procent van de patiënten met een acuut myocardinfarct en wordt soms verergerd door medicatie.24 Bij deze patiënten zijn geen therapeutische maatregelen nodig, maar monitoring moet worden voortgezet.

Mobitz type I blok (Wenckebach blok) treedt op wanneer er sprake is van ischemie van de atrioventriculaire knoop. Deze ritmestoornis wordt vaak geassocieerd met een inferieur myocardinfarct. De ritmestoornis ontwikkelt zich zelden tot een volledig atrioventriculair blok en tijdelijke pacing is bijna nooit nodig. Tijdelijke ondersteuning met pacing is nodig bij de meeste patiënten met Mobitz type II blok of derdegraads hartblok.