Deliriumbeheersingsprotocol

Er zullen ongetwijfeld protocollen en evidence-based strategieën voor preventie en behandeling van het delier komen naarmate er meer bewijsmateriaal beschikbaar komt uit lopende gerandomiseerde klinische trials van zowel niet-farmacologische als farmacologische strategieën. Onze groep heeft het publiceren van een algoritme voor delierbehandeling bewust uitgesteld, omdat het de opname van “expert opinion” zou vereisen en dus aspecten die nog niet voldoende getest of bewezen zijn. De verzoeken om een dergelijke aanpak blijven echter onze ervaringen op nationale en internationale forums en de talrijke e-mails die wij van websitebezoekers ontvangen, overspoelen. Daarom hebben wij het volgende Sedatie en Delirium Management Protocol ontwikkeld, dat in essentie en beknopt onze aanpak op dit moment samenvat. We willen benadrukken dat deze aanpak, die grotendeels gebaseerd is op de huidige SCCM richtlijnen voor klinische praktijk (VUMC Sedatie Protocol), een aanpak is die regelmatig moet worden bijgewerkt met nieuwe gegevens en die ook in elk medisch centrum moet worden gepersonaliseerd volgens de denkers in dat centrum. Dit is geen “one-shoe-fits-all” protocol. Wij hopen dat dit concept protocol u helpt bij het vormen van uw eigen geïntegreerde benadering van CNS monitoring, sedatie targeting, en delirium management bij ernstig zieke IC patiënten.

Nonfarmacologisch

Primaire preventie heeft de voorkeur; een zekere mate van delirium is echter onvermijdelijk op de IC. Hoewel er geen gegevens zijn over primaire preventie (niet-farmacologische) trials op de IC, zijn de gegevens in niet-ICU settings gericht op het minimaliseren van risicofactoren. De strategieën omvatten de volgende interventies:

  • Herhaaldelijke heroriëntatie van patiënten
  • Voorziening van cognitief stimulerende activiteiten voor de patiënten meerdere malen per dag
  • Een niet-farmacologisch slaapprotocol
  • Vroegtijdige mobilisatieactiviteiten
  • Tijdige verwijdering van katheters en fysieke fixaties
  • Gebruik van oogbrillen en vergrootglazen,
  • Gebruik van oogbrillen en loepen, gehoorapparaten en verwijderen oorsmeer
  • Dege correctie van dehydratie
  • Gebruik van een gepland pijnbestrijdingsprotocol
  • Minimalisatie van onnodig lawaai/stimuli

Strategieën voor de preventie en het beheer van delier op de ICU zijn belangrijke gebieden voor toekomstig onderzoek.

Pharmacologisch

De eerste stap in farmacologisch beheer van een delier is de huidige medicatie van de patiënt te beoordelen op schadelijke stoffen die het delier kunnen veroorzaken of verergeren. Onjuist gebruik van sedativa of analgetica kan de symptomen van het delier verergeren. Delirante patiënten kunnen meer versuft en verward raken als ze met sedativa worden behandeld, wat een paradoxale toename van agitatie veroorzaakt als de sedatieve effecten afnemen. Het is zelfs zo dat benzodiazepines en narcotica, die vaak op de IC gebruikt worden om “verwardheid” (delier) te behandelen, de cognitie verslechteren en het probleem verergeren. Een grondige herziening van de medicatie van een patiënt zal helpen bij het identificeren van sedativa, analgetica en/of anticholinergica die kunnen worden verwijderd of in dosis verlaagd.

De huidige PADIS-richtlijnen (Pain, Agitation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption), raden het gebruik van haloperidol of een atypisch antipsychoticum af om een delier te behandelen. Een multicenter, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij 566 patiënten toonde aan dat haloperidol en ziprasidone in vergelijking met placebo niet leiden tot een vermindering van delier, beademingstijd, verblijfsduur op de IC of in het ziekenhuis, of overlijden. Hartritmestoornissen, Parkinsonisme (extrapiramidale symptomen), neuroleptisch maligne syndroom, stopzetting van de studie en andere veiligheidsproblemen waren extreem laag in alle drie de groepen. Antipsychotica blijven levensvatbaar voor kortetermijncontrole van agitatie (bv. alcohol- of drugontwenning) of ernstige angst met noodzaak om ademhalingssuppressie te vermijden (bv. hartfalen, COPD, of astma).