Management

In asymptomatische patiënten met milde tot matige aortastenose is de overlevingskans gelijk aan die van leeftijdsgenoten in de controlegroep. De belangrijkste pijler van de medische behandeling voor deze patiënten is eenvoudigweg passende profylactische antibiotische behandelingen om endocarditis te voorkomen. Hoewel de gemiddelde afname van het klepoppervlak bij oudere patiënten 0,12 cm2 per jaar is, varieert dit sterk van patiënt tot patiënt. Daarom wordt frequente follow-up aanbevolen. In de meeste gevallen kunnen andere geneesmiddelen vrij worden gebruikt. Zelfs direct werkende vaatverwijders zoals nitraten en hydralazine lijken bijvoorbeeld geen nadelige invloed te hebben op de hemodynamiek bij patiënten met milde tot matige aortastenose. Hoewel van geen enkel geneesmiddel is aangetoond dat het de progressie van aortastenose vertraagt, kan een juist gebruik van aspirine, angiotensine-converterende enzymremmers, blokkers, en “statines” de cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met andere cardiovasculaire aandoeningen verlagen, en wordt geadviseerd.

De behandeling van oudere patiënten met ernstige aortastenose is moeilijk. Zoals eerder vermeld, is de prognose van medisch behandelde ernstige aortastenose somber, met een totale gemiddelde overleving van 3 jaar vanaf het begin van de symptomen. Chirurgische klepvervanging geneest in wezen de patiënten — en herstelt een bijna normale levensverwachting. Bij oudere patiënten is er echter vaak terughoudendheid om een aortaklepvervanging (AVR) aan te bevelen wegens de aanwezigheid van comorbiditeiten en het daarmee gepaard gaande operatierisico. In één studie werd slechts 59% van de oudere patiënten met de indicatie voor AVR doorverwezen voor chirurgie. In vergelijking met jongere groepen hebben oudere patiënten een verhoogd risico met een operatieve mortaliteit van 5%-10% voor AVR en 15%-25% voor AVR met coronaire bypassoperatie. De mortaliteit is uniform hoger wanneer AVR wordt uitgevoerd als spoedprocedure; dit suggereert dat indien vervanging moet worden uitgevoerd, dit het best vroeg kan gebeuren wanneer de patiënt stabieler is. Hoewel ze onderhevig zijn aan een belangrijke selectiebias, melden vele chirurgische reeksen een 3-jarig overlevingspercentage van meer dan 80%, zelfs voor tachtigjarigen. Bij geselecteerde oudere patiënten met ernstige aortastenose lijkt chirurgische klepvervanging dus de overleving te verbeteren.

Medische behandeling van patiënten met kritieke aortastenose moet als strikt palliatieve zorg worden beschouwd — aangezien van geen enkele behandeling is aangetoond dat deze het kwaadaardige beloop van de ziekte kan veranderen. Bovendien vereist een dergelijke therapie frequente klinische follow-up en aanzienlijke klinische vaardigheid. Bij oudere patiënten met kritieke aortastenose die niet voor een operatie in aanmerking komen, moet de medische behandeling beginnen met een strikte beperking van de lichamelijke activiteit. Bovendien moet een zorgvuldige herziening van de medicatie van de patiënt worden uitgevoerd. De patiënt met ernstige aortastenose is relatief “afterload fixed and preload dependent” — wat betekent dat de cardiale output niet toeneemt bij vermindering van de afterload. Daarom zijn alle afterload-verlagende middelen (angiotensine-converterende enzymremmers, calciumkanaalblokkers, blokkers) gecontra-indiceerd. Bij patiënten met milde tot matige aortastenose kunnen vaatverwijdende middelen zoals hydralazine echter de cardiale output verhogen. Nitraten en diuretica kunnen worden gebruikt om angina en congestie te behandelen, maar met grote voorzichtigheid, omdat zij een daling van de cardiac output kunnen uitlokken. Een therapie die van grote invloed kan zijn op de kwaliteit van leven is het herstel van het normale sinusritme bij patiënten die decompenseren door de ontwikkeling van atriumfibrilleren. Helaas ontwikkelt 25% van de oudere patiënten met aortastenose atriumfibrilleren, maar slechts een minderheid kan met succes in normaal sinusritme worden gebracht. Bij deze patiënten moet een agressief gebruik van antiaritmica om het normale sinusritme te behouden worden overwogen.

Percutane ballonvalvuloplastie is een verleidelijk concept voor de behandeling van ernstig symptomatische patiënten met kritieke aortastenose die geen goede chirurgische kandidaten zijn. De procedure resulteert inderdaad vaak in zowel verbeterde hemodynamica als verbeterde symptomen. Jammer genoeg lijdt de ballonvalvuloplastie aan zeer hoge restenosepercentages, waarbij 50%-75% van de patiënten binnen de 6 maanden weer symptomatisch zijn. Bovendien melden vele centra procedurele mortaliteit en complicatiepercentages van 10%-25%.