Abstract
Achtergrond Context. Percutane ballonkyphoplastie is een gevestigde minimaal invasieve techniek voor de behandeling van pijnlijke wervelcompressiefracturen, vooral in de context van osteoporose met een gering complicatiepercentage. Doel. Het beschrijven van de behandeling met heparine-anticoagulatie van paraplegie na ballonkyphoplastie. Opzet van de studie. Wij rapporteren het eerste geval van een voorste wervelkolomsyndroom met een postoperatieve omkeerbare paraplegie na een minimaal invasieve wervelkolomoperatie (ballonkyphoplastie) zonder cementlekkage. Methoden. Een 75-jarige vrouwelijke patiënte onderging een ballonkyphoplastie voor een verse fractuur van de eerste wervel. Resultaten. Postoperatief ontwikkelde de patiënte een acuut anterieur spinaal arterieel syndroom met motorische paraplegie van de onderste ledematen alsook verlies van pijn- en temperatuursensatie met behoud van proprioceptie en vibratiesensatie. Volledig herstel trad op zes uur na bolus therapie met 15.000 IU laag-moleculaire heparine. Conclusie. Wervelkolomchirurgen moeten rekening houden met vasculaire complicaties bij patiënten met incomplete ruggenmergsyndromen na ballonkyphoplastie, niet alleen na meer invasieve wervelkolomchirurgie. Hooggedoseerde laag-moleculaire heparine zou kunnen helpen om de Adamkiewicz-slagader te reperfuseren.
1. Inleiding
Percutane ballonkyphoplastie is een minimaal invasieve techniek om pijnlijke wervelcompressiefracturen te behandelen, vooral in de context van osteoporose .
Onder algehele of plaatselijke verdoving wordt een ballon via een naald in het wervellichaam ingebracht om een holte te creëren die wordt gevuld met acrylcement, zodra de ballon wordt verwijderd, om het wervellichaam te stabiliseren . Bij deze procedure is lekkage van cement de meest frequente complicatie, die in 7% tot 9% van de gevallen optreedt. In ongeveer 1% tot 5% van de gecompliceerde gevallen lekt het cement in de veneuze circulatie, wat longembolie veroorzaakt.
In een meta-analyse van complicaties na percutane behandeling van wervelcompressiefracturen, meldden Lee et al. een percentage van 0,9% voor kyphoplastie. Hier veroorzaakten de meeste symptomatische cementlekken radiculopathie op één niveau en werden behandeld met steroïde injectie of chirurgische decompressie. Ernstige neurologische stoornissen zijn ook beschreven in deze context.
De vasculaire voeding van het ruggenmerg berust op drie longitudinale arteriële stammen: de anterior spinale slagader, die ontspringt op cervicale niveaus uit de wervelslagaders, en de posterolaterale spinale slagaders. Op thoracaal en lumbaal niveau wordt de voorste spinale arterie bovendien gevoed door segmentale aortale vaten. De belangrijkste aanvoerende slagader van het thoracolumbale ruggenmerg is de grote anterieure radiculomedullaire slagader, ook bekend als de Adamkiewicz-slagader. Deze slagader bevoorraadt het onderste tweederde deel van het ruggenmerg via de voorste wervelslagader . Als deze slagader gewond raakt of onbedoeld wordt onderbroken (dominante vasculaire toevoer naar het voorste ruggenmerg), kan dit leiden tot ischemie van de ventrale hoorn, ventrale commissura, en de sympathische centra van de intermediolaterale regio; het manifesteert zich als voorste spinale slagader syndroom met verminderde motorische en sensorische functie van de bilaterale onderste ledematen en verlies van urine en fecale continentie .
De anatomische locatie van dit bloedvat is een punt van zorg voor chirurgen omdat de ligatie ervan de bloedtoevoer naar het ruggenmerg aanzienlijk zou kunnen verminderen. Ruggenmerg ischemie met paraplegie wordt zelden gemeld na segmentale vaat ligatie en als het al gebeurt, na anterieure thoracolumbale spinale chirurgie . In de huidige literatuur over minimaal invasieve chirurgie is nog geen voorste spinaal arterieel syndroom beschreven als complicatie.
2. Materialen en Methoden
Wij beschrijven een 75-jarige vrouwelijke patiënte die zich presenteerde met een fractuur van de eerste wervel (Type A1 Magerl) van de lumbale wervelkolom (L1) in verband met postmenopauzale osteoporose. Een verse fractuur werd gediagnosticeerd in de MRI boven posterieure lumbale intervertebrale fusie (PLIF) in L2/3 die 2 jaar eerder was geopereerd vanwege een erosieve osteochondrose (Figuur 1). Ze leed ook aan arteriële hypertensie, hartinsufficiëntie (NYHA II), chronisch atriumfibrilleren, gecompenseerde nierinsufficiëntie, adipositas, en insuline-afhankelijke diabetes mellitus (type II).
Preoperatieve röntgenfoto in staande positie in sagittaal en antero-posterior vlak en AP. Verse breuk in L1. Eerdere operatie was uitgevoerd in L2/3 met een posterieure lumbale intervertebrale fusie (PLIF) 2 jaar geleden.
Bipediculaire ballonkyphoplastie werd uitgevoerd met polymethylmethacrylaat botcement. Aan beide zijden werden de ballonnen opgeblazen onder visuele en drukcontrole. 2 mL cement per zijde, 4 mL in totaal, werd onder fluoroscopische controle in de wervel ingebracht. Intraoperatieve fluoroscopie toonde geen aanwijzingen voor lekkage van cement, wat aangeeft dat de ingreep goed was uitgevoerd.
3. Resultaten
Postoperatief ontwikkelde de patiënt een motorische paraplegie van de onderste ledematen en een verlies van pijn- en temperatuursensatie met behoud van proprioceptie en vibratiesensatie. De patiënte klaagde over gordelachtige pijn; de peesreflexen waren zonder pathologische bevindingen op de armen, en de patellaire reflex was verzwakt; de achillesreflex was vervallen. Er was een matige hypesthesie caudaal van L1. Een snel uitgevoerde MRI sloot oorzaken uit zoals cement in het wervelkanaal, intraspinaal hematoom, onjuiste transpediculaire benadering, intraspinale benauwdheid, of myelopathie (Figuren 2, 3, 4, en 5). De neurologisch consulent diagnosticeerde een anterieur spinaal arterieel syndroom en adviseerde behandeling met 15.000 IE laag-moleculaire heparine als intraveneuze bolus. Zes uur later was de paraplegie volledig verdwenen. De volgende dag kon de patiënt zonder beperkingen worden gemobiliseerd.
Postoperatieve sagittale MRI (STIR).
Postoperatieve axiale MRI (T2-gewogen) op het niveau van L1.
Postoperatieve sagittale MRI (T1-gewogen) ter hoogte van de pedikels (links).
Postoperatieve sagittale MRI (T1-gewogen) ter hoogte van de pedikels (rechts).
4. Discussie
Paraplegie na (anterieure) wervelkolomchirurgie blijft zeldzaam. Er zijn verschillende belangrijke risicofactoren voor postoperatieve neurologische uitval, bijvoorbeeld spinale deformiteitscorrectie of hypotensie tijdens de operatie . Paraplegie als gevolg van vaatligatie is gerapporteerd door verschillende auteurs . Wadouh et al. vonden dat ligatie van alle segmentale slagaders van L1 tot S1 (7 niveaus), inclusief het niveau van de Adamkiewicz slagader, resulteerde in paraparese bij 3 varkens en paraplegie bij 2 . Met behulp van een hond model, Kato et al. aangetoond dat onderbreking van de bilaterale segmentale slagaders op meer dan 4 opeenvolgende niveaus, met inbegrip van het niveau van de Adamkiewicz slagader, het risico ischemische ruggenmerg dysfunctie produceren .
Anderzijds, in andere gevallen, de Adamkiewicz slagader werd doorgesneden bij de zenuwwortel zonder neurologische gevolgen, en, in 4 gevallen van spinale tumoren, een nieuwe voeding slagader werd gevonden in de postoperatieve angiogram . In 3 andere gevallen werd geen postoperatieve neurologische uitval gevonden en, 1 tot 2 maanden na de operatie, toonde het angiogram een vernieuwde Adamkiewicz slagader op een ander niveau . Het percentage van deze complicatie is echter vastgesteld op 0% tot 0,75%.
In 2011 meldden Yazbeck et al. een geval van onomkeerbare verlamming na percutane vertebroplastie doordat cement lekte in de anterieure spinale slagader . Maar in de literatuur is nog geen geval te vinden van een reversibel voorste wervelslagader syndroom na ballonkyphoplastie.
Er zijn vele oorzaken voor een voorste wervelslagader syndroom, bijvoorbeeld mikroangiopathie, dural-AV-fistel, vasculitis, of het hierboven beschreven letsel/embolisme van de Adamkiewicz slagader. In dit geval is het pathomechanisme gerelateerd aan de grenszones; circuit heparinisatie is geïndiceerd om bloedplaatjesaggregatie te remmen.
In conclusie, minimaal invasieve ballonkyphoplastie heeft zelden complicaties. Voor zover wij weten, is dit het eerste gerapporteerde geval van een omkeerbaar voorste spinale arteriesyndroom na ballonkyphoplastie. Maar wervelkolomchirurgen moeten met deze zeldzame complicatie kunnen omgaan, door hoge dosis laag-moleculaire heparine te gebruiken om de Adamkiewicz-slagader te reperfuseren en de intra-abdominale druk te verlagen om embolie te voorkomen. De algemene prognose van het voorste snoer syndroom is ongunstig, wat de relevantie van dit case report onderstreept.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Geef een antwoord