Introduction

Chest wall neoplasms are either primary or metastatic with a malignancy rate of about 50% percent (1). Borstwand betrokkenheid van primaire long neoplasma’s zijn ongewoon, en komen voor in ongeveer 5% van alle primaire longtumoren (2). Primaire borstwand tumoren zijn afkomstig van zachte weefsels, bot en kraakbeen; hun incidentie is 2-5% in de algemene bevolking (3). De totale vijfjaarsoverleving na resectie van primaire borstwandneoplasma’s is ongeveer zestig procent; recidief komt voor bij maximaal vijftig procent van de patiënten, met een vijfjaarsoverleving van zeventien procent (4).

De diagnose van een borstwandtumor moet bestaan uit een zorgvuldige anamnese en onderzoek van de patiënt, een computertomografie-scan (CT), nucleaire magnetische resonantie (RMN) en een positronemissietomografie-scan (PET). Een preoperatieve histologische diagnose moet worden verkregen door middel van fijne naaldaspiratie (FNAB) of excisiebiopsie.

Peri- en postoperatieve complicaties (voornamelijk pulmonale en infectieuze) na borstwandresecties komen voor bij bijna 25% van de patiënten, reden waarom een grondige preoperatieve beoordeling van de patiënt, met inbegrip van pulmonale functietests met DLCo en cardiale evaluatie, sterk wordt aanbevolen (5).

In deze context rapporteren wij hierbij onze chirurgische reconstructietechniek na een voorste borstwandresectie en sternal body wedge voor een primaire borstwandtumor (chondrosarcoom).

Chirurgische techniek

Korstwandreconstructies kunnen bijzonder uitdagend zijn, afhankelijk van de resectiemaat, de plaats en de habitus van de patiënt.

De chirurgische strategie moet preoperatief zorgvuldig worden geanalyseerd, rekening houdend met:

  • De noodzaak van het verkrijgen van een oncologische radicale resectie (R0);
  • Een correcte identificatie van de rib(s) en sternale betrokkenheid van de tumor door middel van een CT-scan is de eerste stap (soms is de tumor niet palpabel/zichtbaar);
  • Een adequate reconstructie met adequate prothetische materialen, gericht op het vermijden van longherniaties, om de fysiologische stabiliteit, stijfheid en synchronisatie van de borstwandbewegingen in verband met de ademhaling te herstellen en om de inwendige organen te beschermen.

Als voorbeeld van deze chirurgische techniek, presenteren wij het geval van een 74 jaar oude heer die zich bij onze eenheid meldde voor pijn op de borst. Bij onderzoek werd een uitpuilende laesie van de rechter voorste borstwand gezien en gepalpeerd. De patiënt beschreef een toename van pijn en grootte van de laesie in slechts enkele weken. De CT-scan bevestigde de aanwezigheid van een heteroplastische massa (46×42×43 mm3) die de 4e en 5e ribben anterieur betrof (Figuur 1). Een echogeleide FNAB werd uitgevoerd en de definitieve diagnose van gemengd chondrosarcoom werd verkregen. De massa was PET-positief met een SUV max van 7. De RMN toonde een dimensionale toename (54×51×53 mm3) van de tumor, waarbij de massa zich zeer dicht bij het sternale lichaam bevond (figuur 1). Er werd een chirurgische indicatie gesteld. Gewoonlijk is de voorkeursoperatieve toegang voor deze laesies een anterieure thoracotomie, waarbij de huidincisie cutaan wordt verlengd tot de midsternale lijn (figuur 2). Een borstwandresectie (ribben III, IV en V) werd en-bloc uitgevoerd met een sternale wig, om veilige marges van de laesie te behouden (figuur 3). De reconstructie werd uitgevoerd met een “sandwich-techniek”, door drie titaniumplaten te verankeren op de weggesneden ribben en het sternale lichaam, tussen twee lagen biologische mazen, één onder de platen – om de endothoracale holte te reconstrueren en herniatie van de long te voorkomen en de interne organen te beschermen – en één erboven, om het musculaire vlak te reconstrueren (figuur 4). Een ruitvormige exerese van de huid en het onderhuidse weefsel op de plaats van de biopsie (FNAB) werd uitgevoerd (positief voor tumorinfiltratie) (figuur 4). De thoraxdrain werd verwijderd op postoperatieve dag 2 (figuur 5).

Figuur 1 CT-scan en MRI tonen een chondrosarcoom van de rechter voorste borstwand, dicht bij het sternale lichaam.

Figuur 2 Chirurgische toegang-CT-scan reconstructie. De pijl geeft de laesie aan.

Figuur 3 Borstwandresectie van chondrosarcoom.

Figuur 4 Borstwandreconstructie. “Sandwich techniek”-plaatsing van titanium platen vastgemaakt aan de ribben en het sternale lichaam, tussen twee biologische mazen.

Figuur 5 Postoperatieve CXR. De thoraxdrain werd verwijderd in POD 2. CXR, röntgenfoto van de borstkas; POD 2, postoperatieve dag 2.

Discussie

De kenmerken van een geslaagde borstwandreconstructie moeten erop gericht zijn de stijfheid van de borstwand te herstellen, de longmechanica te behouden en de intrathoracale organen te beschermen, paradoxale bewegingen van de borstholte te vermijden en eventueel de thoracale vervorming te verminderen (6).

In de loop der jaren zijn in de literatuur verschillende reconstructietechnieken en materialen beschreven. De lezers zullen het er echter mee eens zijn dat er niet één enkel materiaal of één enkele techniek bestaat die het beste werkt voor alle reconstructies, maar dat elke reconstructie moet worden benaderd met het juiste materiaal en de juiste techniek, afhankelijk van de behoefte, rekening houdend met de eisen die sinds 1983 door le Roux en Sherma zijn gesteld (6). De keuze aan beschikbare materialen is overvloedig en omvat synthetische en biologische mazen, methylmethacrylaat, PTFE (GORE-TEX), titaniumplaten, allograft en homograft (menselijke en varkens bioprothetische materialen), spier- of omentumlappen en de laatste tijd 3D-geprinte prothese op maat (7,8).

Onze voorkeur voor reconstructie van voorste borstwandresecties met sternale betrokkenheid is gebaseerd op het gebruik van twee verschillende prothetische materialen, een biologische mesh (XCM Biologic Tissue Matrix™) en titanium platen (MatrixRIB™). Het benaderen van de reconstructie met twee verschillende prothetische materialen moet goed worden overwogen omdat, in geval van infectie, de noodzaak om beide prothetische materialen te verwijderen zeer groot is. Sommige auteurs melden zelfs een infectiepercentage van de synthetische mazen tussen 10% en 25%, waarbij deze moeten worden verwijderd om de infectie te verhelpen (9). De XCM Biologic Tissue Matrix™ is een biologische steriele non-cross-linked driedimensionale matrix, afgeleid van varkenshuid. Deze mesh wordt behandeld met een proces dat het weefsel desinfecteert, virussen inactiveert en toch een cellulaire re-epithelialisatie teweegbrengt, waarbij het grootste deel van de natuurlijke extra cellulaire matrixcomponenten behouden blijft en de schade aan de weefselarchitectuur tot een minimum wordt beperkt. De eigenschappen van dit gaas staan veilig gebruik met een tweede prothetisch materiaal (titanium platen) toe, het kan gemakkelijk precies gevormd worden en geeft een goede versteviging over het defect door zijn uniforme treksterkte; ook creëert het een ideaal substraat dat longherniatie en schade vermijdt, en de andere inwendige organen beschermt.

De fysiologische ademhalingsmechanica die tot stand komt door het long-korst systeem (compliance/elastantie), wordt verleend als zowel de long als de borstkaswand intact zijn. De thoraxkooi, gevormd door de ribben die anterior met hun costale kraakbeen aan het sternum en posterior aan de thoracale wervels zijn verankerd, is een stijf maar plastisch systeem, fundamenteel in het bijdragen tot stabiliteit en ademhalingssynchroniciteit.

Grote defecten die de integriteit van de thoraxkooi aantasten, veranderen de ademhalingsmechanica ernstig (paradoxale ademhaling), wat ademnood en instabiliteit van de patiënt veroorzaakt.

Om deze reden is het belangrijk om de integriteit ervan te herstellen, door de oorspronkelijke stijfheid en stabiliteit te herstellen door middel van platen die over de randen van de weggesneden ribben en het sternale lichaam zelf worden bevestigd.

Wij geven de voorkeur aan het MatrixRIB™ Fixatiesysteem voor onze reconstructies; het zijn voorgecontourde titanium platen die, na een minimale hermodellering volgens het ribprofiel, met schroeven aan de randen van de gereseceerde ribben worden vastgemaakt, waardoor het anatomische en fysiologische uitzicht van de thoracale kooi wordt gereconstrueerd.

De borgschroeven in plaats van ribclips fixatiestaaf zijn, naar onze mening, meer aan te bevelen, omdat: (I) waarschijnlijk postoperatief beter worden verdragen vanwege minder pijn als gevolg van kleine costale bundel stress en (II) zijn meer gevoelig voor een minder postoperatieve dislocatie / breuk percentage (7,10).

Zoals te zien in de video’s van onze casus (figuren 6,7), vanwege de slechte weefsel habitus van de patiënt, implanteerden we en bevestigden we aan de extrathoracale zachte weefsels en de pectoralis major spier (voorheen losgekoppeld van de ribbenkast), over de titanium staven, een tweede gevormde XCM Biologic Tissue Matrix™ mesh (“sandwich techniek”).

Figuur 6 Resectie en sternale wig-deel I resectie (11). Gewoonlijk wordt voor deze laesies de voorkeur gegeven aan een chirurgische toegang via een anterieure thoracotomie, waarbij de huidincisie cutaan wordt verlengd tot de midsternale lijn (figuur 1). Om een radicale resectie (R0) te verkrijgen, moeten de ribben boven en onder de betrokken ribben en-bloc worden weggesneden. De borstspieren, indien niet betrokken door de tumor, worden ontleed en opgetild om toegang te krijgen tot de ribbenkast. De ribben worden dan voorbereid voor de resectie door eerst het periosteum van de niet-betrokken ribben met periosteale liften te littekenen. De resectie wordt uitgevoerd met een costotoom (Liston) en begint lateraal, met een veilige marge van ten minste 2 cm van de tumor. De en-bloc massa met de weggesneden ribben wordt dan mediaal opgetild om toegang te krijgen tot het sternum en om mogelijke longinfiltratie te verifiëren. Er moet aandacht worden besteed aan de borstvaten die vóór de resectie moeten worden afgebonden. Een sternale wig wordt dan uitgevoerd door middel van zowel een sternale als een oscillerende zaag, de laatste maakt een preciezere sternotomie mogelijk. Een veilige marge van de sternale resectie is verplicht. Een vriescoupe van de weke delen kan nuttig zijn om de marge te bevestigen. Nauwkeurige hemostase en plaatsing van een thoraxdrain moeten worden uitgevoerd voordat met de reconstructie wordt begonnen. Online beschikbaar: http://www.asvide.com/watch/33047

Figuur 7 Resectie en sternale wig-deel II reconstructie (12). Een biologisch gaas (XCM Biologic Tissue Matrix™) wordt gehecht aan het pariëtale borstvlies en aan de endothoracale fascie (binnenrand van de geresecteerde ribben), waardoor het endothoracale vlak idealiter wordt gereconstrueerd, teneinde de borstholte af te sluiten en longherniatie en mogelijke longschade door het schuren/schrapen tegen de platen te voorkomen. De borstwandreconstructie wordt vervolgens uitgevoerd door de voorgevormde titaniumplaten zo te modelleren dat zij passen bij het oorspronkelijke ribprofiel (MatrixRIB™ Fixatiesysteem), en door ze met schroeven vast te zetten op de ribben en het sternale lichaam, waardoor stijfheid en stabiliteit van de borstwand worden verkregen en paradoxale bewegingen worden vermeden. Vooral bij grote voorste borstwandresecties en/of bij magere patiënten is een ander biologisch gaas om de spiervlakte en de fascie over de platen te reconstrueren aan te bevelen, zoals in de video wordt getoond. Een ruitvormige exerese van de huid en de subcutane weefsels op de plaats van FNAB, wordt ten zeerste aanbevolen. Online beschikbaar: http://www.asvide.com/watch/33048

Ongeacht de techniek die wordt gebruikt om skeletstabiliteit tot stand te brengen, is volledige weefselbedekking van de prothese verplicht, met behulp van directe hechting, huidtransplantaten, lokale advancement flaps, pedicled myocutane flaps of vrije flaps (13).

Acknowledgments

None.

Footnote

Conflicts of Interest: De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Ethische verklaring: De auteurs zijn verantwoordelijk voor alle aspecten van het werk in het waarborgen dat vragen met betrekking tot de nauwkeurigheid of integriteit van een deel van het werk op passende wijze worden onderzocht en opgelost. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit manuscript en eventuele begeleidende afbeeldingen.

  1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatische niet-kleincellige longkanker: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
  2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. Primaire longtumoren die de borstwand binnendringen. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
  3. Shah AA, D’Amico TA. Primaire borstwandtumoren. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
  4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primary chest wall tumors: factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
  5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
  6. le Roux BT, Shama DM. Resectie van tumoren van de borstwand. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
  7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materialen en technieken in borstwandreconstructie: een review. J Vis Surg 2017;3:95.
  8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. Toepassing van 3D-printtechnologie op thoraxwandtumorresectie en thoraxwandreconstructie. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
  9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Reconstructie van de thoraxwand-lange termijn follow-up inclusief longfunctietesten. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
  10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N, et al. Verontrustend hoog breukpercentage van STRATOS-staven bij pectuscorrecties. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
  11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resectie en sternale wig-deel I resectie. Asvide 2020;7:003. Online beschikbaar: http://www.asvide.com/watch/33047
  12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resectie en sternale wig-deel II-reconstructie. Asvide 2020;7:004. Online beschikbaar: http://www.asvide.com/watch/33048
  13. Seder CW, Rocco G. Borstwandreconstructie na uitgebreide resectie. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.
Citeer dit artikel als: Sandri A, Donati G, Blanc CD, Nigra VA, Gagliasso M, Barmasse R. Anterieure borstwandresectie en sternal body wedge voor primaire borstwandtumor: reconstructietechniek met biologische mazen en titaniumplaten. J Thorac Dis 2020;12(1):17-21. doi: 10.21037/jtd.2019.06.45