Anisocoria Klinische Presentatie

De oorzaken van anisocoria zijn divers en gevarieerd. Traditioneel, fysiologische anisocoria toont gelijke asymmetrie in lichte en donkere omstandigheden. Het volgende stroomschema om de specifieke oorzaak af te leiden. Zie het schema hieronder.

Flowchart to assist in the diagnosis of anisocoria (aangepast met toestemming van Thompson en Pilley)

Voor specifieke besprekingen van verschillende van deze onderwerpen, zie de artikelen Oculomotor Nerve Palsy en Horner Syndrome.

Hornersyndroom

Twee aandoeningen veroorzaken gewoonlijk normaal reagerende pupillen met anisocoria gelijk aan of groter bij duisternis: Horner syndroom en fysiologische anisocoria. In de Engelstalige literatuur verwijst het syndroom van Horner naar sympathische parese die het oog treft (ook bekend als oculosympatische parese, syndroom van Claude Bernard-Horner). Kenmerken zijn ptosis, miosis, en anhidrosis; de exacte presentatie varieert echter met de plaats van de laesie. De oorzaken variëren van levensbedreigende tot goedaardige aandoeningen.

De sympathische route begint in de hypothalamus, loopt door de hersenstam (waar het vaak verstoord is in de laterale medulla), door het cervicale ruggenmerg naar het niveau van het ciliospinale centrum van Budge-Waller op C8-T1, dan over de long apex, uiteindelijk opstijgend met de halsslagader in de caverneuze sinus naar de pupil dilatatoren en de Muller spier van het ooglid. De sudomotorische zweetvezels die het gezicht bevoorraden komen uit op de externe halsslagader en zijn takken. De sympathische zenuwbaan heeft 3 divisies: eerste orde (hypothalamus tot C8-T1), tweede orde (C8-T1 tot superieure cervicale ganglia), en derde orde (superieure cervicale ganglia tot de pupilverwijders en het ooglid).

Ptosis meet typisch 1-2 mm; miosis meet vaak minder dan 2 mm en is het grootst in het donker. De sympathische vezels dienen om de pupil te verwijden in het donker of als reactie op psychosensorische stimulatie (b.v. schrikken of pijn).

Dilatatie-vertraging verwijst naar de vertraagde dilatatie van de aangedane pupil als reactie op donker. Het kan worden beoordeeld door het bekijken van de pupillen door middel van verschillende cycli van licht en donker stimulatie.

De anisocoria zelf is asymptomatisch, en de minimale ptosis gaat vaak onopgemerkt voorbij. De geassocieerde kenmerken vragen vaak om medische aandacht, of de aandoening kan incidenteel door een waarnemer worden ontdekt.

Pharmacologisch onderzoek van het syndroom van Horner is nuttig voor de bevestiging van de diagnose en om te helpen bij de lokalisatie. Toepassing van een 4-10% cocaïne oogheelkundige oplossing kan bepalen of het syndroom van Horner aanwezig is.

Het zal echter niet de plaats of de oorzaak aangeven. Cocaïne verhindert de heropname van noradrenaline en verwijdt een normale pupil, maar niet een pupil met sympathectomie. Na het toedienen van 1-2 druppels van 4-10% oplossing (pijnlijk gedurende enkele minuten), correleert een postdrop anisocoria van meer dan 0,8 mm met een kans van meer dan 1000:1 dat de patiënt het syndroom van Horner heeft. De druppels hebben ongeveer 30-45 minuten nodig voor het grootste effect, en meer dan 2 druppels kunnen giftig zijn voor de cornea. De test resulteert ook in positieve urinedrugscontroles voor cocaïne gedurende enkele dagen.

Tests met cocaïne kunnen onduidelijke resultaten geven, en het kan moeilijk te verkrijgen en veilig op te slaan zijn als een gecontroleerde stof. Apraclonidine 1% of 0,5% is voorgesteld als een substituut. Bij patiënten met het syndroom van Horner wordt de anisocoria gewoonlijk omgekeerd na bilaterale toediening van apraclonidine door de zwakke alfa-1 activiteit van het geneesmiddel die inwerkt op een gedenerveerde supergevoelige pupil. Er zijn echter vals-negatieve resultaten gerapporteerd in deze setting.

Hydroxyamfetamine (Paredrine) stimuleert de afgifte van noradrenaline uit een intact derde-orde sympathisch neuron.

Als het derde-orde neuron intact en functioneel is, zal hydroxyamfetamine de pupil verwijden. Omgekeerd, als het derde-orde neuron disfunctioneel is, zal de medicatie dit effect niet teweegbrengen.

Omdat hydroxyamfetamine de pupil verwijdt als de eerste- of tweede-orde oculaire sympathische neuronen disfunctioneel zijn, is het geen nuttig screeningsmedicijn om het Horner-syndroom op te sporen (zie cocaïne en apraclonidine, hierboven besproken).

Hydroxyamfetamine helpt bij het beantwoorden van de vraag “Is de 3e orde sympathische neuron intact?”

De test wordt geïnterpreteerd door het verschil te berekenen tussen de mate van anisocoria voor en na medicatie. Indien na toediening van hydroxyamfetamine de anisocoria met 1,2 mm of meer toeneemt in vergelijking met voor de medicatie, is de laesie postganglionisch met een waarschijnlijkheid van meer dan 90%.

Hydroxyamfetamine kan worden verkregen bij plaatselijke of landelijke apotheken, waaronder Leiter’s (San Jose, CA; telefoon 800-292-6773). Hoewel de oorzaken van het syndroom van Horner variabel zijn, komen verschillende aandoeningen relatief vaak voor.

Apraclonidine 0,5% is gemakkelijker verkrijgbaar dan cocaïne of hydroxyamfetamine. De apraclonidine wordt in beide ogen toegediend en na 30 minuten moet de pupil van Horner verwijd zijn (omkering van de anisocoria).

Hornersyndroom van de eerste orde wordt vaak veroorzaakt door een beroerte, meestal het laterale medullaire syndroom van Wallenberg.

Een aandoening van de halswervelkolom kan een eerste- of tweede-orde Horner-syndroom veroorzaken, afhankelijk van de pathofysiologie en de locatie (bijv. een aandoening van de schijf of een intrinsieke aandoening van de navelstreng zoals een syrinx, tumor of ontsteking).

Longen apex-lesies (bijv. Pancoastumor) kunnen een tweede-orde Horner-syndroom veroorzaken.

Carotis-slagader dissectie veroorzaakt vaak pijn en gaat bij veel patiënten gepaard met het Horner-syndroom. Zie de afbeeldingen hieronder.

Horner syndroom secundair aan carotis dissectie. Merk op dat de graad van anisocoria relatief mild is in kamerlicht. Zie ook de afbeelding hieronder van dezelfde patiënt.

Cavernous sinus disease kan een derde-orde Horner syndroom geven, vaak gepaard gaand met andere symptomen gerelateerd aan craniële zenuw III, IV, V, of VI palsy zoals diplopie.

Horner syndroom is in sommige gevallen een component van trigeminus autonome cephalgie. Er kan sprake zijn van kortdurende unilaterale neuralgiforme hoofdpijn met injectie van het bindvlies en tranen (SUNCT).

Oculomotorische zenuwverlamming

Derde zenuw (oculomotorische zenuw) verlamming met parasympatische innervatie van de pupil wordt vaak geassocieerd met drukpathofysiologie (in tegenstelling tot diabetische of ischemische derde zenuw verlamming, die de pupil meestal spaart, en in het algemeen ≤ 1 mm anisocoria veroorzaakt in het een derde van de ischemische oculomotorische zenuwverlammingen die de pupil wel aantasten).

De pupil bij een derde zenuw verlamming is slecht reactief en mydriatisch in vergelijking met de contralaterale pupil, zoals hieronder getoond; dienovereenkomstig is de anisocoria maximaal in licht.

Typische pupil bij derde zenuw verlamming, met mydriasis. Let op het onvermogen om het rechteroog te adducteren. Deze patiënt heeft een meningioom in de schedel dat de rechter derde zenuw samendrukt. In rust is het rechteroog volledig ptosis, maar het ooglid wordt opgetild bij een poging tot adductie van het rechteroog, wat overeenkomt met een afwijkende regeneratie.

Een geïsoleerde verwijde pupil zonder oogdysmotiliteit of ptosis wijst zelden (“nooit”) op een derde zenuw verlamming (het is belangrijk om het uiterste van de oogopslag te controleren op subtiele scheefstand die suggereert van een gedeeltelijke oculomotorische zenuw verlamming). Het is waarschijnlijker dat het verband houdt met een tonische, een mechanisch of een farmacologisch aangetaste pupil.

De pupil kan zich vernauwen bij adductie als gevolg van een afwijkende regeneratie. De arts moet testen op pupil-gaze synkinesis waarbij de patiënt in de verte kijkt terwijl hij het verdachte oog in adductie beweegt.

Pharmacologische pupil

De farmacologisch verwijde pupil is groter dan bij de meeste andere oorzaken van anisocoria met mydriasis (meet aanvankelijk vaak 8-9 mm).

De pupil reageert niet op lichtstimuli, prikkels van dichtbij of 1% pilocarpine-oplossing; mechanische irisverstoring kan ook een verklaring zijn voor dergelijke bevindingen en kan worden onderscheiden met spleetlamponderzoek.

De rest van de onderzoeksbevindingen (d.w.z. beweeglijkheid, oogleden, fundus, trigeminusfunctie) zou normaal moeten zijn, behalve gezichtsscherpte (die wordt genormaliseerd met het gebruik van een plus leeslens).

Instillatie van atropine-achtige drugs kan zowel per ongeluk als opzettelijk zijn, en potentiële bronnen van een dergelijke blootstelling moeten worden gezocht (bijv. oude oogdruppels in het huis, blootstelling aan medicijnen zoals inhalatoren , blootstelling aan giftige planten zoals Datura ).

Mechanische

Mechanische schade aan de irisspier zelf als gevolg van trauma, chirurgische ingrepen (bijv. cataractextractie), irissynechiën (uveïtis), en iridocorneaal endotheelsyndroom kunnen anisocoria veroorzaken.

Acute hoeksluiting is een belangrijke oorzaak van mechanische irisdis disfunctie en slechte pupilreactiviteit. Een acute stijging van de intraoculaire druk kan ertoe leiden dat de iris het trabeculaire meshwork (of afvoerkanalen) in de hoek van de voorste oogkamer mechanisch occludeert. De acute presentatie omvat vaak pijn, hoornvliesoedeem, verhoogde intraoculaire druk en een licht gefixeerde middenstandspupil. Hoeksluitend glaucoom komt vaker voor bij hyperopen en bepaalde rassen zoals Aziaten en Inuits. De presentatie kan verward worden met aneurysmale oculomotorische zenuwverlamming door de pijn en de gefixeerde pupil, maar hoornvliesoedeem en normale beweeglijkheid met hoeksluiting helpen deze entiteiten te onderscheiden. De behandeling is gericht op spoedige verlaging van de intraoculaire druk.

lamponderzoek, vaak een nuttig diagnostisch hulpmiddel, toont het dunner worden of defecten van de iris aan, of bewijzen van vroegere of huidige ontsteking.

Tonische pupil

Tonische pupillen reageren slecht op licht maar snel op een dichtbij gelegen doelwit, en zij handhaven deze nabijgelegen geïnduceerde miosis gedurende een langere periode (tonisch). Deze aandoening is een van de nabij-licht dissociatiesyndromen. Andere bijna-licht dissociatie syndromen zijn de volgende:

• Autonomische neuropathieën (bijv, DM)

• Stevige schade aan het afferente systeem

• Aberrante regeneratie CN3

• Parinaud dorsaal middenhersensyndroom

• Argyll Robertson-pupillen

De klassieke tonische pupil is de Adie tonische pupil. De Adie tonische pupil reageert tonisch op stimulatie van dichtbij (het duurt langer voordat de pupil weer rood wordt na fixatie van dichtbij).

Onderzoek met een lamp is nuttig en toont vaak iris sector palsy (slechts een deel van de iris reageert op licht), vermiforme irisbewegingen (radiaal georiënteerde irisbewegingen of “purse-stringing”), en biedt een uitstekende vergroting om nabij-licht dissociatie waar te nemen. De pupil kan overgevoelig zijn voor een zwakke (1/8-1/16%) pilocarpine-oplossing, die een normale pupil niet vernauwt.

Transiente anisocoria: Dit is gedocumenteerd als een intermitterend kenmerk in verschillende aandoeningen. Meestal wijst het op een goedaardige aandoening en kan het worden geassocieerd met migraine hoofdpijn, vooral als er geen andere geassocieerde kenmerken aanwezig zijn, maar het kan een voorbijgaande parasympatische of sympathische disfunctie vertegenwoordigen door andere oorzaken.

Autoimmune autonome ganglionopathie is een zeldzame oorzaak van anisocoria.