Anisocoria is de term die wordt gebruikt om pupilasymmetrie te beschrijven en kan het gevolg zijn van een fysiologisch of pathologisch proces. Hieronder volgt een stapsgewijze vraaggerichte constructie die de onderzoeker gebruikt om de diagnose te stellen bij belangrijke aandoeningen die anisocoria veroorzaken.

Om te beginnen evalueert u de pupillen van de patiënt in rust bij omgevingslicht en bepaalt u of er sprake is van anisocoria (asymmetrie van de pupillen).

Test u vervolgens de pupilvernauwing op licht.

A.

Zo ja, dan ligt het probleem niet bij het parasympathisch gestuurde vernauwingssysteem (omdat beide pupillen normaal op licht reageerden). Verminder dus het licht in de kamer om de pupillen in rust in gedimd licht te evalueren. Dimlicht daagt het sympathisch gedreven pupilverwijdend systeem meer uit dan omgevingslicht; daarom zal een afwijking in het verwijdend systeem duidelijker zijn bij dimlicht omdat het normale oog verder zal verwijden en het abnormale oog niet, wat de asymmetrie zal vergroten. Neemt de anisocoria toe bij weinig licht?

i.

Zo neen, dan is de anisocoria waarschijnlijk fysiologische anisocoria (een niet pathologische pupilasymmetrie).

ii.

Zo ja, dan is de anisocoria waarschijnlijk secundair aan een syndroom van Horner (een afwijking van de sympathische input naar de pupil). Merk op dat bij het syndroom van Horner de abnormale pupil wel kan verwijden, maar dat dit met een vertraging gebeurt (een vertraging van > 5 s). Controleer bij een syndroom van Horner ook op geassocieerde verschijnselen zoals ptosis, die optreedt door een slechte sympathische tonus van de Müllerspier (die gedeeltelijk verantwoordelijk is voor de ooglidelevatie).

a.

Om de aanwezigheid van een syndroom van Horner te bevestigen, voert u de topische cocaïnetest uit. Gemiddeld zal 1 uur na de toepassing van 5% topische cocaïne, de abnormale pupil bij het syndroom van Horner minder dan 0,5 mm verwijden, terwijl de pupil bij fysiologische anisocoria 2,1 mm zal verwijden. (Merk op dat cocaïne uit deze test gedurende ten minste enkele dagen in urinemonsters kan worden gedetecteerd.)

b.

Om verder te differentiëren of het syndroom van Horner te wijten is aan een preganglionaire (1e of 2e orde laesie) of een postganglionaire (3e orde laesie), voert u de 1% hydroxyamfetamine (paredrine) test uit (wacht ten minste 1-2 dagen na het uitvoeren van de cocaïnetest om dit te doen). De hydroxyamfetaminetest beoordeelt selectief het neuron van de derde orde (het ganglion superior cervical) omdat het de vrijgave van noradrenaline in de synaptische spleet aan het uiteinde van het neuron van de sympathische keten stimuleert (terwijl cocaïne in plaats daarvan de heropname van noradrenaline in de synaptische spleet belemmert). Als de pupil na 45 min. op hydroxyamfetamine reageert, is de laesie preganglionisch, als dat niet het geval is, is de laesie postganglionisch.

B.

Indien nee (als beide pupillen niet op licht reageren), beoordeel dan of de pupillen reageren op nabije accommodatie.

i.

Als de kleinere pupil niet op licht reageert maar wel op nabije accommodatie, kan dit secundair zijn aan een Argyll Robertson pupil, wat een kleine (1-2 mm) pupil is die onregelmatig is en karakteristiek niet reageert op licht maar wel goed reageert op nabije accommodatie.

ii.

Als de kleinere pupil niet reageert op licht of accommodatie in de nabijheid, is de waarschijnlijke diagnose een irisafwijking.

iii.

Als de grotere pupil niet op licht reageert (of slechts langzaam na langdurige verlichting) maar wel op nabije accommodatie, is de waarschijnlijke diagnose een tonische pupil van Adie.

a.

Om de aanwezigheid van een tonische pupil van Adie verder te beoordelen, instrueert u zwak (0.1%) pilocarpine (een direct werkende cholinerge agonist), die pupilvernauwing veroorzaakt bij een tonische pupil van Adie.

b.

Als de grotere pupil niet reageert op licht, nabije accommodatie of zwakke pilocarpine, instilleer dan geconcentreerde (1%) pilocarpine. Als de pupil reageert op 1% pilocarpine, is een oculomotorische verlamming of irisafwijking mogelijk. Als de grotere pupil niet reageert op 1% pilocarpine, is een farmacologische blokkade door een parasympatholytisch middel mogelijk.