Dear Editor,

Anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody disease accounts for 20% of all rapidly progressive glomerulonephritis.1 Occasionally it has been diagnosed in patients with normal renal functions and those patients have favorable renal prognosis. Hier rapporteren wij een patiënt met anti-GBM antilichaam ziekte die zich presenteerde met nefrotische range proteïnurie, normale nierfunctie en het ontbreken van pulmonale symptomen. In tegenstelling tot eerdere literatuurgegevens ontwikkelde hij binnen drie jaar een eindstadium van nierziekte (ESRD) ondanks adequate behandeling.

Een 23-jarige niet-rokende mannelijke universiteitsstudent presenteerde zich met minimaal bilateraal oedeem in de onderste ledematen dat al twee weken aanwezig was. Hij had geen grove hematurie, hemoptoë of andere pulmonale symptomen. Zijn medische voorgeschiedenis was onopvallend. Laboratoriumonderzoek toonde 7200mg/dag proteïnurie met normale nierfuncties (serum creatinine: 1mg/dL). Het serumalbuminegehalte was 4g/dL. Urineonderzoek toonde 3+ proteïnurie met microscopische hematurie. Anti-nucleaire en anti-dubbelstrengs DNA antilichamen, HIV, hepatitis B en hepatitis C serologieën waren negatief. Complement niveaus waren normaal. Echografie van de nieren was normaal. De nierbiopsie was consistent met anti-GBM-antistofziekte met diffuse lineaire IgG-kleuring langs de GBM, diffuse endocapillaire proliferatie en cellulaire/fibrocellulaire halvemaanvorming in 40% van de glomeruli (figuur 1). Talrijke glomeruli vertoonden segmentale littekenvorming. Zodra de diagnose was bevestigd met een positief anti-GBM antilichaam in serum, werd gestart met plasmaferese en immunosuppressieve behandeling. Veertien plasmaferese sessies werden uitgevoerd totdat de antilichamen verdwenen. Na drie dagen intraveneuze pulsbehandeling met methylprednisolon (500mg/dag), werd hij gehandhaafd op oraal prednisolon (begonnen met 1mg/kg/dag en langzaam afgebouwd) en maandelijkse intraveneuze 750mg cyclofosfamide infusies. Na twaalf intraveneuze cyclofosfamidebehandelingen was het serumcreatinine 1,3 mg/dL, de albumine 3,1 g/dL en de 24-uurs eiwitexcretie 4 g/dag. Daarna werd hij gehandhaafd op een lage dosis prednisolon (5mg/dag) en azathioprine (100mg/dag) combinatie. Onder deze behandeling verslechterden echter zijn nierfuncties en na 18 maanden moest een tweede biopsie worden verricht toen het creatininegehalte steeg tot 2mg/dL en de proteïnurie tot 6g/dag. Hoewel serum anti-GBM antilichaam en ANCA negatief waren op dat moment, toonde histomorfologisch onderzoek aan dat de ziekte actief bleef met crescents, lineaire immunofluorescente kleuring voor IgG op GBM’s en aanzienlijke chronische schade (figuur 2). Puls methylprednisolon gevolgd door oraal prednisolon, cyclosporine en mycofenolaat mofetil konden verdere verslechtering van de nierfuncties niet voorkomen. Bovendien leed hij aan een herpes-zoster infectie en moest hij worstelen met een intracranieel abces veroorzaakt door actinomyces. Immunosuppressieve behandeling werd gestopt en reguliere hemodialyse behandeling werd gestart op de 27e maand na de eerste diagnose.

Deze patiënt met anti-GBM antilichaam ziekte presenteerde zich met nefrotische range proteïnurie met normale nierfuncties. Ondanks de normale nierfunctie bij presentatie, kon ESRD niet worden voorkomen met intensieve behandeling.

Het eerste interessante punt over de patiënt zijn de klinische en laboratoriumgegevens op het moment van diagnose. Hij had een ongebruikelijke presentatie met normale nierfunctie en afwezigheid van pulmonale symptomen, en de indicatie voor de nierbiopsie was nefrotische range proteinurie. Geïsoleerd nefrotisch syndroom is geen klassiek kenmerk van anti-GBM antilichaam ziekte, hoewel het soms gepaard kan gaan met een verstoorde nierfunctie. De oorzaak van het nefrotisch syndroom bij deze patiënten kan een co-existente glomerulopathie zijn, die in de meeste gevallen membraneuze glomerulonefritis is.2 Minimal change disease,3 IgA nefropathie4 of membranoproliferatieve glomerulonefritis5 kunnen ook geassocieerd worden met anti-GBM antilichaamziekte. Bij deze patiënt was er geen begeleidende glomerulaire pathologie op basis van lichtmicroscopisch en immunofluorescentieonderzoek. Hoewel elektronenmicroscopie niet kon worden uitgevoerd, vermindert het niet reageren van de proteïnurie op de steroïden en cyclofosfamide de mogelijkheid van begeleidende minimal change disease.

Een ander interessant punt van deze casus is het progressieve beloop van de ziekte ondanks een normale nierfunctie in het begin. Het is bekend dat de prognose van deze ziekte sterk afhangt van de aanvankelijke creatininespiegel.6 Patiënten met anti-GBM-antistofziekte met normale nierfunctie bij presentatie vertoonden uniform een goede nierprognose.7 Deze patiënt had een progressieve verslechtering van de nierfuncties ondanks intensieve immunosuppressieve behandeling.

Ongewone presentatie en verloop bij deze patiënt zijn moeilijk te verklaren. Verscheidene hypothesen zijn voorgesteld voor atypische presentaties in anti-GBM antilichaam ziekte. De ziekte wordt klassiek gekenmerkt door circulerende auto-antilichamen tegen het niet-collageen domein van de alfa-3 keten van het type-IV collageen.8 Er is gesuggereerd dat de aanwezigheid van antilichamen tegen de niet-collageen domeinen van de alfa-1 en alfa-4 ketens van het type-IV collageen kan leiden tot verschillende presentaties van de ziekte van anti-GBM antilichamen.9 Een ander mogelijk mechanisme om de atypische presentatie van de ziekte van anti-GBM antilichamen te verklaren is betrokkenheid van de verschillende IgG subklassen. Aangetoond is dat anti-GBM-antilichaam hoogstwaarschijnlijk IgG1 of IgG4 is, en alleen IgG1 kan complement activeren.10

Concluderend kan anti-GBM-antilichaamziekte zich presenteren met normale nierfuncties en nefrotische range proteïnurie en adequate behandeling kan ESRD bij deze patiënten niet voorkomen.