Allergische bronchopulmonale aspergillose

Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) is een soort overgevoeligheidslongaandoening die wordt veroorzaakt door een allergische reactie op Aspergillus fumigatus. Aspergillus leeft alomtegenwoordig in het milieu als thermotolerante sporenvormende schimmels, die worden aangetroffen op vochtrijke plaatsen zoals plafonds, composthopen en huishoudelijke producten en brood.

Van de 250 bekende soorten Aspergillus is A. fumigatus over het algemeen verantwoordelijk voor tot 90% van de infecties. Pulmonale ziektepatronen hangen af van de blootstellingsgeschiedenis, de pathogeniciteit van het organisme en het niveau van de menselijke immuunrespons, wat een brede variatie aan klinische ziekten veroorzaakt, waaronder invasieve pulmonale aspergillose, aspergillomen en allergische of overgevoeligheidsreacties.

ABPA wordt karakteristiek aangetroffen bij astmatische of cystische fibrosepatiënten en wordt gediagnosticeerd aan de hand van de klinische, radiografische en laboratoriumkenmerken. Gemeenschappelijke kenmerken zijn de aanwezigheid van astma, centrale bronchiëctasieën, recidiverende longinfiltraten, perifere eosinofilie, verhoogde serum immunoglobuline (Ig) E, IgM en IgA antilichamen tegen A. fumigatus en een onmiddellijke cutane reactie op Aspergillus.

Patiënten beschrijven vaak een verergering van hun chronische astmatische symptomen met een nieuwe afhankelijkheid van steroïden, malaise, koorts en productief sputum, terwijl ze bronchiëctasieën of recidiverende longinfiltraten op beeldvorming hebben. De behandeling is gebaseerd op de respons op systemische corticosteroïden gedurende verschillende maanden met enig voordeel van antischimmelmiddelen.

De pathofysiologie van ABPA is afhankelijk van de terugkerende blootstelling aan Aspergillus in combinatie met een veranderde immuunrespons. Genetische predispositie wordt verondersteld de verhoogde vatbaarheid voor een overgevoeligheidsreactie te verklaren bij astmapatiënten of mucoviscidosepatiënten ondanks een gelijkaardige omgeving.

Inhalatie van Aspergillus sporen maakt de groei van hyfen mogelijk in de mucosale bekleding van de bronchiale boom. De proteolytische enzymen van de hyfen verstoren de mucociliaire klaring en beschadigen epitheliale luchtwegcellen, wat leidt tot antigenische activering van lokale proinflammatoire cytokines en chemokines. Een prominente T-helpercel type 2 (Th2) cluster van differentiatie 4 (CD4+) T-celrespons wordt geïnduceerd met als gevolg de aanmaak van IgE- en IgG-antilichamen tegen Aspergillus. Weefselschade gemedieerd door eosinofielen in combinatie met lokale cytokinen en chemokinen resulteert in chronische luchtwegontsteking en bronchiectatische remodellering.

ABPA bij astmapatiënten kan worden onderverdeeld in vijf stadia. Elk stadium is geen fase van de ziekte en betekent niet noodzakelijk een progressie.

– Stadium I is het acute stadium, opgemerkt door infiltraten op röntgenfoto’s van de borst, verhoogd totaal serum IgE en eosinofilie.

– Stadium II wordt het remissiefase genoemd, met patiënten die gedurende ten minste 6 maanden geen infiltraten op röntgenfoto’s van de borst of prednison nodig hebben gehad.

– Stadium III wordt gedefinieerd door recidiverende exacerbatie, opgemerkt door bevindingen op beeldvorming en verhoogde serum IgE-spiegels. Patiënten in dit stadium reageren op steroïdentherapie en hebben beperkte littekenvorming op een computertomografie (CT)-scan met hoge resolutie.

– Stadium IV is het stadium dat afhankelijk is van steroïden, met/zonder bevindingen op röntgenfoto’s van de borst.

– Stadium V is fibrotische ziekte die zichtbaar is op röntgenfoto’s van de borst of CT van de borst, naast een onomkeerbare verslechtering van de longfunctie en een slechte reactie op prednisontherapie.

ABPA wordt karakteristiek aangetroffen bij astmatische of mucoviscidosepatiënten en wordt gediagnosticeerd aan de hand van de klinische, radiografische en laboratoriumkenmerken. Patiënten kunnen worden onderverdeeld op basis van de aanwezigheid van bronchiectase op beeldvorming. De patiënten zonder bronchiectase worden beschouwd als seropositieve ABPA. Niet alle criteria zijn vereist voor de diagnose.

1. Astma (vereist)

2. Centrale bronchiëctasie (vereist)

3. Onmiddellijke cutane reactiviteit op Aspergillus species of A. fumigatus (vereist)

4. Totale serum IgE concentratie groter dan 1000 internationale eenheden/milliliter (IU/ml) (vereist)

5. Verhoogd serum IgE of IgG tegen A. fumigatus (vereist)

6. Röntgenografische infiltraten op de borst (facultatief)

7. Serumprecipiterende antilichamen tegen A. fumigatus (facultatief)

1. Astma (vereist)

2. Onmiddellijke cutane reactiviteit op Aspergillus species of A. fumigatus (vereist)

3. Totale serum IgE-concentratie groter dan 1000IU/ml (vereist)

4. Verhoogd serum IgE of IgG tegen A. fumigatus (vereist)

5. Röntgenografische infiltraten op de borst (facultatief)

1. Klinische verslechtering (toegenomen hoest, piepen, inspanningsintolerantie, toegenomen sputum, afgenomen longfunctietests (PFT’s))

2. Onmiddellijke cutane reactiviteit op Aspergillus species of aanwezigheid van serum IgE – A. fumigatus

3. Totale serum IgE-concentratie groter dan 1000 IU/ml (vereist)

4. Neerslag van antilichamen tegen A. fumigatus of serum IgE of IgG – A. fumigatus

5. Borst roentgenografische infiltraten

Patiënten die getroffen zijn door ABPA kunnen een verergering van hun chronische astmatische of cystische fibrose symptomen waarnemen met een nieuwe steroïde afhankelijkheid en verhoogd inhalator gebruik, malaise, lage koorts, en productief sputum dat hardnekkig kan zijn en resistent tegen afzuiging. Uitademing van bruinzwarte slijmproppen wordt beschreven door 31-69% van de patiënten. Velen presenteren zich na meervoudige behandelingen voor pneumonie gebaseerd op beeldvormende bevindingen.

ABPA wordt voornamelijk aangetroffen bij patiënten die lijden aan astma of cystische fibrose, met een piek in het derde of vierde decennium van het leven, maar begint al in de adolescentie. De prevalentie van ABPA is 1-2% bij astmapatiënten en 2-15% bij mucoviscidosepatiënten, hoewel sommige studies percentages tot 13% in astmaklinieken en 39% van intensive care unit (ICU) patiënten opgenomen met acute ernstige astma exacerbaties hebben gesuggereerd. Geslacht en ras bleken geen rol te spelen.

Concurrerende diagnoses die allergische bronchopulmonale aspergillose kunnen imiteren

Weliswaar hebben veel van de onderstaande diagnoses beeldvormende veranderingen die lijken op ABPA, maar het onderscheiden van de diagnose is gebaseerd op serologische verhogingen van Aspergillus-antilichamen en IgE-niveaus. In afwezigheid van radiografische veranderingen en significante symptomen maar positieve Aspergillus antilichamen, moeten clinici zich bewust zijn van Aspergillus overgevoeligheid.

Acute astma-exacerbatie
Atypische of community-acquired pneumonie
Non-ABPA overgevoeligheidspneumonitis
Pulmonale tuberculose
Eosinofiele pneumonie
Churg-Strauss-syndroom
Bronchocentrische granulomatose

Fysisch onderzoek kan normaal zijn of de volgende longbevindingen omvatten: piepende ademhaling, grove crackles, focale consolidatie, en productieve hoest.

Diagnostisch onderzoek moet meerdere laboratoriumtesten omvatten om de diagnose te bevestigen en beeldvorming van de longen door röntgenfoto’s van de borstkas of CT-scan.

De initiële diagnose moet een huidprik met A. fumigatus-antigeen omvatten om een onmiddellijke cutane reactie en een totaal serum IgE-gehalte te bepalen. Onmiddellijke reacties van type I moeten na 10-20 minuten een maximum wheal of oedeem bereiken om diagnostisch te zijn. Een vertraagde of type III reactie na 6-8 uur kan optreden maar is niet diagnostisch voor ABPA en suggereert de mogelijkheid van Aspergillus overgevoeligheid. Een totaal serum IgE niveau wordt gebruikt zowel voor de initiële diagnose als voor de ziekteactiviteit op lange termijn.

Niveaus van meer dan 1000IU/ml totaal serum IgE ondersteunen sterk de diagnose van ABPA. Patiënten die IgE-spiegels in dit bereik hebben en een positieve cutane reactie vertonen, hebben een hoge waarschijnlijkheid van ABPA en moeten naast beeldvorming ook serum IgG en IgE voor A. fumigatus en serumprecipitanten laten opsturen. Totale serum IgE-spiegels van 500-1000 IE/ml rechtvaardigen serum IgG en IgE voor A. fumigatus-spiegels en nauwgezette controle met IgE-spiegels om de paar maanden. Totale IgE niveaus van minder dan 500 IU/ml moeten jaarlijks worden gevolgd.

Radiografische studies voor ABPA moeten een röntgenologische beeldvorming van de borst en een CT van de borst omvatten, bij voorkeur met hoge resolutie. De bevindingen kunnen van voorbijgaande aard zijn, zoals longinfiltraten of segmentale collaps ten gevolge van slijmpropvorming, of permanent zijn met bronchiëctasieën. Typische bevindingen op de CT-scan zijn centrale bronchiëctasieën waarbij meerdere kwabben betrokken zijn met varicose en cystische veranderingen, mucoïdale impactie met hoge aflezing, centrilobulaire knobbeltjes, tree-in-bud opacificatie, en fibrose in een laat stadium.

Sputumkweek voor A. fumigatus is van beperkte waarde en niet noodzakelijk voor de diagnose. Evenzo is bronchoscopische evaluatie voor een schimmelkweek (een positieve kweek kan wijzen op kolonisatie in plaats van actieve ziekte) en histologie niet vereist voor de diagnose.

N/A

Behandeling van ABPA maakt gebruik van orale corticosteroïdtherapie als behandeling van keuze. Prednisolon 0,5 milligram/kilogram/dag (mg/kg/dag) gedurende 1-2 weken wordt gegeven bij diagnose, vervolgens op wisselende dagen gedurende 6-8 weken. De totale IgE-serumniveaus worden in deze periode herhaald en een daling van meer dan 35% wordt gesuggereerd als een marker voor een succesvolle behandeling. Stop de steroïden met afbouwen met 5-10 milligram om de 2 weken.

Een alternatief schema is beschreven met een hogere aanvangsdosis gevolgd door 6-12 maanden therapie. Twee gerandomiseerde studies hebben itraconazoltherapie geëvalueerd bij ABPA. Hoewel de serum IgE niveaus met meer dan 25% daalden en het gebruik van steroïden afnam, veranderde de longfunctie niet significant en daarom wordt itraconazol niet vaak gebruikt als eerstelijnstherapie. Itraconazol kan een rol spelen als aanvullende therapie als prednisontherapie niet voldoende is gebleken.

Patiënten moeten doorgaan met bronchusverwijdende therapie voor hun onderliggende luchtwegaandoening, naast het gebruik van slijmoplossende middelen voor het klaren van sputum. In-exsufflatie en respiratoire suctie kunnen van nut zijn.

Patiënten moeten worden gecontroleerd op tekenen van acuut ademhalingsfalen, waaronder tachypneu, gebruik van accessoire spieren of mentale statusveranderingen als gevolg van hypoxie of hypercapneu. Het gebruik van extra zuurstof wordt aanbevolen om de saturatie hoger dan 92% te houden, en frequente bronchusverwijdende therapieën door beademingstherapie als piepende ademhaling duidelijk is. Niet-invasieve positieve-drukventilatie kan worden gebruikt bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie als middel om intubatie uit te stellen of te vermijden.

Longonderzoek zou langzaam moeten verbeteren bij behandeling met verminderde piepende ademhaling en sputumproductie vóór ontslag.

Herhaal de serum IgE-spiegels om de 6-8 weken zoals eerder beschreven. De totale IgE-spiegel zal met prednison over een periode van 6 weken met minstens 35% dalen, maar een onbeperkte toediening van prednison om de totale serum IgE-spiegel te normaliseren wordt niet aangeraden. Longfunctie-onderzoek kan ook worden verkregen om de longfunctie op lange termijn te controleren.

Na de initiële behandeling met steroïden worden patiënten geëvalueerd op ziekteactiviteit met seriële serum IgE-spiegels en CT-scans. Aanwijzingen voor een van de volgende verschijnselen duiden op exacerbatie: meer hoesten of piepen met of zonder sputumproductie, onverklaarbare daling van de expiratoire flow, een toename van serum-IgE met meer dan 100%, of nieuwe infiltraten op beeldvorming.

De IgE-spiegels moeten opnieuw worden beoordeeld en de steroïden moeten ofwel opnieuw worden gestart ofwel worden verhoogd tot een hogere dosis. Als de IgE-spiegels verhoogd blijven en de steroïden niet kunnen worden afgebouwd, is er sprake van evolutie naar stadium IV.

N/A

Geen verandering in standaardbehandeling.

Geen verandering in standaard management.

Langdurig steroïdengebruik tijdens de behandeling verhoogt het risico op verhoogde hyperglykemie bij de diabetische en niet-diabetische patiënt. Verdere titratie van diabetesmedicatie en nauwe follow-up om de 4-6 weken moeten worden gebruikt. Bovendien moeten patiënten worden ontwend van steroïdenbehandeling om bijnierinsufficiëntie te voorkomen.

Geen verandering in standaardbehandeling.

Er is een verhoogd risico op infectie en verminderde wondgenezing tijdens behandeling met steroïdtherapie.

ABPA zal verergering van astma of cystische fibrose symptomen induceren.

Er is een verhoogd risico op maagslijmvlieserosie tijdens behandeling met steroïden.

Geen verandering in de standaardbehandeling.

Behandeling met steroïden kan een delier veroorzaken of mentaliteitsveranderingen verergeren.

Op aanwijzingen voor acuut ademhalingsfalen letten.

Er is geen gedefinieerde verblijfsduur bij deze populatie, gezien de lage prevalentie.

Patiënten bij wie ABPA wordt vastgesteld terwijl ze in het ziekenhuis zijn opgenomen, hebben waarschijnlijk een acute astma- of cystische fibrose-exacerbatie. Ontslag zal worden gedicteerd door het oplossen van piepende ademhaling, dyspneu en verminderde afhankelijkheid van respiratoire bronchusverwijdende therapieën. Patiënten moeten weer zuurstof nodig hebben zoals vóór de opname of tijdens de acute ziekte.

Follow-up in de longkliniek binnen 2-4 weken na ziekenhuisopname wordt aanbevolen.

N/A

None

Controleer de totale serum IgE-spiegels om de 6-8 weken gedurende een jaar om het succes van de behandeling te verzekeren. Stijgingen boven 100% van de uitgangswaarde wijzen op een exacerbatie van ABPA. Herhaling van röntgenfoto’s van de borst of CT van de borst na 6-7 weken om resolutie van infiltraten te evalueren wordt aanbevolen.

N/A

Prognose voor cystische fibrosepatiënten is onveranderd door de diagnose ABPA.

N/A

Patiënten die meer dan 3 maanden met steroïden worden behandeld, moeten worden geëvalueerd voor therapieën om osteoporose te voorkomen en moeten worden gecontroleerd op verschillende andere bijwerkingen van chronisch steroïdengebruik. Deze personen moeten ook pneumokokken- en griepvaccinaties krijgen.

VII. Wat is het bewijs?

Greenberger, PA. “Allergic bronchopulmonary Aspergillosis”. . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. “Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis”. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

Allergische bronchopulmonale aspergillose