Klinische betekenis

De voornaamste klinische waarde van het meten van serum alkalische fosfatase ligt in de diagnose van cholestatische leverziekte – sommige van de hoogste elevaties in alkalische fosfatases komen voor bij patiënten met cholestase. Gewoonlijk komt een viervoudige of grotere verhoging van de bovengrens van normaal voor bij tot 75% van de patiënten met cholestase, hetzij intrahepatisch, hetzij extrahepatisch. De mate van verhoging helpt niet om de twee typen te onderscheiden. Vergelijkbare elevaties komen voor bij biliaire obstructie ten gevolge van kanker (cholangiocarcinoom, pancreaskopadenocarcinoom of ampullair adenocarcinoom), choledocholithiasis, biliaire strictuur, scleroserende cholangitis, of oorzaken van intrahepatische cholestase zoals primaire biliaire cholangitis, door geneesmiddelen veroorzaakte leverbeschadiging, chronische afstoting van leverallotaten, infiltratieve leverziekte (sarcoïdose, amyloïdose, tuberculose en levermetastase), ernstige alcoholische hepatitis die steatonecrose veroorzaakt. Patiënten met AIDS kunnen ook bijzonder hoge niveaus hebben, hetzij als gevolg van cholangiopathie door opportunistische infecties zoals cytomegalovirus, cryptosporidiosis, of granulomateuze betrokkenheid van de lever door tuberculose.

Meervoudige verhoging (tot viermaal de bovengrens van normaal) van serum alkalische fosfatase is niet-specifiek omdat het kan voorkomen bij een verscheidenheid van aandoeningen die de lever aantasten, waaronder cirrose, chronische hepatitis, virale hepatitis, congestief hartfalen, en ischemische cholangiopathie. Aandoeningen waarbij de lever niet primair betrokken is, zoals intra-abdominale infecties, cholestase bij sepsis, Hodgkin lymfoom, myeloïde metaplasie, en osteomyelitis kunnen ook matige verhoging van serum alkalische fosfatase veroorzaken.

Primaire of uitgezaaide kanker verhoogt serum alkalische fosfatase niveaus door lokale galbuis obstructie en toenemende lekkage van het lever isoenzym. Primaire extrahepatische kanker hoeft niet noodzakelijk de lever of het bot te betreffen; in zeldzame gevallen kunnen sommige tumoren hun eigen alkalische fosfatase produceren (Hodgkin lymfoom dat het Regan isoenzym afscheidt) of een paraneoplastisch effect uitoefenen dat lekkage van het leverisoenzym in de circulatie veroorzaakt (Stauffer syndroom ten gevolge van niercelcarcinoma).

Normaal lage niveaus kunnen klinisch nuttig zijn, zoals ze worden gezien bij de ziekte van Wilson, vooral wanneer ze zich in een fulminante vorm met hemolyse presenteren. Zink is een cofactor van alkalische fosfatase, die wordt verdrongen door koper bij de ziekte van Wilson, een aandoening van koperoverbelasting, wat leidt tot lage niveaus. Andere oorzaken van lage alkalische fosfatase niveaus zijn zinktekort, pernicieuze anemie, hypothyroïdie, en congenitale hypofosfatasie.

Een uitgebreide evaluatie is vaak niet nodig bij die patiënten die slechts een lichte verhoging van serum alkalische fosfatase hebben (minder dan 50% verhoging). Dergelijke patiënten kunnen klinisch worden geobserveerd met periodieke controle van serum lever biochemische tests. Wanneer de alkalische fosfatase spiegel abnormaal verhoogd is, moet verdere evaluatie plaatsvinden om te bepalen of de bron hepatisch of niet-hepatisch is. Een hepatische bron van een verhoogde alkalische fosfatase wordt gestaafd door de gelijktijdige verhoging van GGT of 5NT. Indien de bron niet-hepatisch is, dan is de evaluatie van onderliggende niet gediagnosticeerde aandoening de volgende stap. Een verhoogde botalkalische fosfatase kan voorkomen bij botmetastase, ziekte van Paget, osteogeen sarcoom, genezende fracturen, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, en osteomalacie. Een verhoogde darmfractie treedt meestal op na een vette maaltijd en komt in families voor; dit behoeft geen verdere evaluatie. Als wordt vermoed dat de lever de bron is, is beeldvorming van de galboom noodzakelijk om te differentiëren tussen extrahepatische of intrahepatische cholestase, naast het nakijken van de medicatielijst.

Een ultrasonografie van het rechter bovenkwadrant is vaak het eerste beeldvormende onderzoek dat wordt besteld. Als de galbuis verwijd is, wordt ofwel endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) ofwel magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) gedaan, afhankelijk van de klinische indicatie. Als de galbuis geen verwijding vertoont, is het testen van serum antimitochondriaal antilichaam (AMA) de voorgestelde volgende stap om primaire biliaire cholangitis (PBC) te evalueren. Als het serum AMA normaal is, moet worden gezocht naar oorzaken van intrahepatische cholestase, AMA-negatieve PBC, sarcoïdose en diverse andere eerder genoemde aandoeningen. Leverbiopsie is vaak de laatste test die in dergelijke situaties wordt gebruikt, omdat het helpt de etiologie van het verhoogde serum alkalische fosfatase te identificeren.