door Thomas Armstrong, Ph.D.

(Voor het eerst gepubliceerd in Phi Delta Kappan, februari, 1996)

Enkele jaren geleden werkte ik voor een organisatie die leraren hielp bij het gebruik van kunst in hun klaslokalen. We waren gevestigd in een groot pakhuis in Cambridge, Massachusetts, en verschillende kinderen uit de omliggende volksbuurt boden zich aan om te helpen met routineklusjes. Ik herinner mij één kind, Eddie, een 9-jarige Afro-Amerikaanse jongere met een grote vitaliteit en energie, die bijzonder waardevol was bij het helpen met vele taken. Deze taken bestonden uit het rondgaan door de stad met een volwassen begeleider, het vinden van gerecycleerd materiaal dat door de leerkrachten gebruikt kon worden bij het ontwikkelen van kunstprogramma’s, en dan het organiseren en zelfs het uittesten ervan in het hoofdkwartier. In de context van deze kunstorganisatie was Eddie een duidelijke aanwinst.

Een paar maanden na deze ervaring raakte ik betrokken bij een speciaal programma van het Lesley College in Cambridge, waar ik mijn masterdiploma in speciaal onderwijs haalde. Dit project bestond uit het bestuderen van speciale onderwijsprogramma’s, ontworpen om leerlingen te helpen die problemen hadden met leren of met het gedrag in gewone klaslokalen in verschillende schooldistricten in de omgeving van Boston. Tijdens een bezoek aan een hulpverleningslokaal in Cambridge, kwam ik onverwacht Eddie tegen. Eddie was een echt probleem in deze klas. Hij kon niet op zijn plaats blijven zitten, dwaalde door de kamer, praatte voor zijn beurt, en maakte in feite het leven van de leraar miserabel. Eddie leek als een vis uit het water. In de context van het speciaal onderwijs programma van deze school, was Eddie allesbehalve een aanwinst. Achteraf gezien, leek hij te voldoen aan de definitie van een kind met een aandachtstekortstoornis (ADD).

In de afgelopen 15 jaar is ADD uitgegroeid van een kwaal die alleen bekend was bij een paar cognitieve onderzoekers en speciale opvoeders tot een nationaal fenomeen. Boeken over het onderwerp hebben de markt overspoeld, evenals speciale beoordelingen, leerprogramma’s, residentiële scholen, belangengroepen voor ouders, klinische diensten, en medicijnen om de “stoornis” te behandelen. (De productie van Ritalin of methylfenidaathydrochloride – het meest gebruikte medicijn voor de behandeling van ADD – is volgens de Drug Enforcement Agency in de afgelopen vier jaar met 450% gestegen). De stoornis heeft solide steun als een afzonderlijk medisch probleem van het Ministerie van Onderwijs, de American Psychiatric Association, en vele andere instanties.

Ik ben verontrust door de snelheid waarmee zowel het publiek als de professionele gemeenschap ADD hebben omarmd. Terugdenkend aan mijn ervaring met Eddie en de ongelijkheid die bestond tussen Eddie in de kunstorganisatie en Eddie in de klas van het speciaal onderwijs, vraag ik me af of deze “stoornis” überhaupt wel in het kind bestaat, of dat het, beter gezegd, bestaat in de relaties die aanwezig zijn tussen het kind en zijn of haar omgeving. In tegenstelling tot andere medische stoornissen, zoals diabetes of longontsteking, is dit een stoornis die opduikt in de ene omgeving om vervolgens te verdwijnen in een andere. Een moeder-arts van een kind dat het etiket ADD opgeplakt kreeg, schreef me onlangs over haar frustratie over deze proteïsche diagnose: “Ik begon mensen erop te wijzen dat mijn kind in staat is tot lange perioden van concentratie wanneer hij zijn favoriete sci-fi video bekijkt of de inwendige werking van een pin-tumbler slot onderzoekt. Ik merk dat in de definitie van het volgende jaar staat dat sommige kinderen met ADD in staat zijn tot normale aandacht in bepaalde specifieke omstandigheden. Poef. Een paar duizend kinderen meer vallen onmiddellijk onder de definitie.”

Er is in feite substantieel bewijs dat suggereert dat kinderen met het etiket ADD niet de symptomen van deze stoornis vertonen in een aantal verschillende situaties in het echte leven. Ten eerste, tot 80% van hen lijkt geen ADD te hebben wanneer ze in de spreekkamer van de arts zijn. Ze lijken zich ook normaal te gedragen in andere onbekende omgevingen waar sprake is van een één-op-één interactie met een volwassene (en dit geldt vooral wanneer die volwassene toevallig hun vader is). Ten tweede lijken zij niet te kunnen worden onderscheiden van de zogenaamde normalen wanneer zij zich in klaslokalen of andere leeromgevingen bevinden waar kinderen hun eigen leeractiviteiten kunnen kiezen en zelf hun tempo kunnen bepalen. Ten derde lijken zij vrij normaal te presteren wanneer zij betaald worden om specifieke activiteiten te doen die bedoeld zijn om de aandacht te meten. Ten vierde, en dat is misschien wel het belangrijkste, gedragen kinderen met het etiket ADD zich normaal en nemen zij normaal waar wanneer zij betrokken zijn bij activiteiten die hen interesseren, die op de een of andere manier nieuw zijn, of die een hoge mate van stimulatie met zich meebrengen. Tenslotte ontdekt maar liefst 70% van deze kinderen op volwassen leeftijd dat de ADD blijkbaar gewoon verdwenen is.

Het is dus begrijpelijk dat de prevalentiecijfers voor ADD sterk uiteenlopen – veel sterker dan het cijfer van 3% tot 5% dat in populaire boeken en artikelen als norm wordt gehanteerd. Zoals Russell Barkley aangeeft in zijn klassieke werk over aandachtstekorten, Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, het cijfer van 3% tot 5% “hangt af van hoe men ADHD wil definiëren, de onderzochte populatie, de geografische locatie van het onderzoek, en zelfs de mate van overeenstemming die vereist is onder ouders, leraren en professionals…. Schattingen variëren tussen de 1 en 20%.” In feite fluctueren de schattingen nog meer dan Barkley suggereert. In een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in Engeland, werden slechts twee van de 2.199 kinderen gediagnosticeerd als hyperactief (.09%).” Omgekeerd werd in Israël 28% van de kinderen door de leraren als hyperactief beoordeeld.” En in een eerder onderzoek, uitgevoerd in de V.S., beoordeelden de leraren 49,7% van de jongens als rusteloos, 43,5% van de jongens als jongens met een “korte aandachtsspanne,” en 43,5% van de jongens als “onoplettend voor wat anderen zeggen.”

Het beoordelingsspel

Deze sterk uiteenlopende statistieken roepen vragen op over de beoordelingen die gebruikt worden om te beslissen wie gediagnosticeerd wordt als ADD hebben en wie niet. Tot de meest gebruikte instrumenten voor dit doel behoren beoordelingsschalen voor gedrag. Dit zijn gewoonlijk checklists die bestaan uit items die betrekking hebben op de aandacht en het gedrag van het kind thuis of op school. In een veel gebruikte beoordeling wordt de leerkrachten gevraagd het kind een cijfer te geven op een schaal van I (bijna nooit) tot 5 (bijna altijd) met betrekking tot gedragsuitspraken als: “Onrustig (handen altijd bezig)”, “Onrustig (wriemelt in zijn stoel)” en “Volgt een reeks instructies”. Het probleem met deze schalen is dat zij afhankelijk zijn van subjectieve oordelen van leraren en ouders die een diepe, en vaak onbewuste, emotionele investering in het resultaat kunnen hebben. Een diagnose van ADD kan immers leiden tot medicatie om een kind thuis tevreden te houden of kan resulteren in plaatsing in het speciaal onderwijs op school om een leerkracht uit de gewone klas te ontlasten van het lesgeven aan een lastig kind.

Daar komt bij dat, omdat deze gedragsbeoordelingsschalen eerder op meningen dan op feiten berusten, er geen objectieve criteria zijn aan de hand waarvan kan worden vastgesteld in hoeverre een kind symptomen van ADD vertoont. Wat is bijvoorbeeld het verschil in termen van harde gegevens tussen een kind dat een 5 scoort op wispelturigheid en een kind dat een 4 scoort? Betekenen de scores dat het eerste kind een punt meer wispelturig is dan het tweede? Natuurlijk niet. Het idee om een cijfer toe te kennen aan een gedragskenmerk brengt een bijkomend probleem met zich mee, dat hierboven werd besproken, namelijk de context. Het kind kan een 5 hebben voor “zenuwachtigheid” in sommige contexten (bijvoorbeeld tijdens werkbladtijd) en een 1 op andere momenten (tijdens de pauze, tijdens motiverende activiteiten, en op andere zeer stimulerende momenten van de dag). Wie moet beslissen waarop het uiteindelijke cijfer gebaseerd moet zijn? Als een leraar meer belang hecht aan het leren in werkboeken dan aan praktische activiteiten, zoals bouwen met blokken, dan kan de beoordeling worden bevooroordeeld in de richting van academische taken, maar een dergelijke beoordeling zou nauwelijks een accuraat beeld geven van de totale ervaring van het kind op school, laat staan in het leven.

Het is dan ook niet verrassend te ontdekken dat er vaak onenigheid bestaat tussen ouders, leraren en professionals die deze gedragsbeoordelingsschalen gebruiken over wie nu precies hyperactief is of ADD heeft. In één onderzoek werd aan groepen ouders, leraren en artsen gevraagd om hyperactieve kinderen te identificeren in een steekproef van 5.000 basisschoolkinderen. Ongeveer 5% werd door ten minste één van de groepen als hyperactief beschouwd, terwijl slechts 1% door alle drie de groepen als hyperactief werd beschouwd”. In een andere studie, waarbij een bekende gedragsbeoordelingsschaal werd gebruikt, waren moeders en vaders het er slechts in 32% van de gevallen over eens dat hun kinderen hyperactief waren, en de overeenstemming tussen de beoordelingen van ouders en leerkrachten was nog slechter: zij waren het slechts in ongeveer 13% van de gevallen eens.”

Deze gedragsbeoordelingsschalen vragen ouders en leerkrachten impliciet om de aandacht en het gedrag van een potentieel ADD kind te vergelijken met die van een “normaal” kind. Maar dit roept de vraag op, wat is normaal gedrag? Wriemelen normale kinderen? Natuurlijk doen ze dat. Hebben normale kinderen moeite met opletten? Ja, onder bepaalde omstandigheden. Wanneer verandert dan precies normaal friemelen in ADD friemelen, en wanneer wordt normaal moeite met opletten een ADD probleem?

Deze vragen zijn niet adequaat behandeld door professionals in het veld, maar toch blijven het dringende kwesties die de legitimiteit van deze gedragsbeoordelingsschalen ernstig ondermijnen. Vreemd genoeg, met alle aandacht voor kinderen die scoren aan de hoge kant van het hyperactiviteit en afleidbaarheid continuüm, heeft bijna niemand in het veld het over kinderen die statistisch gezien aan de andere kant van het spectrum moeten bestaan: kinderen die te geconcentreerd, te meegaand, te stil, of te hypoactief zijn. Waarom hebben we ook voor deze kinderen geen speciale klassen, medicijnen en behandelingen?

Een Brave New World of Soulless Tests

Een ander diagnostisch hulpmiddel voor ADD is een test waarbij kinderen speciale “continue prestatie taken” (CPTs) krijgen toegewezen. Deze taken bestaan meestal uit repetitieve handelingen waarbij de onderzochte gedurende de hele test alert en aandachtig moet blijven. De vroegste versies van deze taken werden ontwikkeld om kandidaten te selecteren voor radaroperaties tijdens de Tweede Wereldoorlog. Het gebruik ervan bij kinderen in de wereld van vandaag is zeer twijfelachtig. Een van de meest populaire van de huidige CPT-instrumenten is het Gordon Diagnostic System (GDS). Dit Orwelliaanse apparaat bestaat uit een plastic doos met een grote knop op de voorkant en een elektronisch schermpje erboven waarop een reeks willekeurige cijfers knippert. Het kind wordt verteld op de knop te drukken telkens wanneer een “1” wordt gevolgd door een “9”. Het kastje registreert dan het aantal “treffers” en “missers” van het kind. Complexere versies met meerdere cijfers worden gebruikt bij oudere kinderen en volwassenen.

Afgezien van het feit dat deze taak geen enkele gelijkenis vertoont met iets anders dat kinderen ooit in hun leven zullen doen, creëert de GDS een “objectieve” score die wordt opgevat als een belangrijke maatstaf voor het vermogen van een kind om op te letten. In werkelijkheid zegt het ons alleen hoe een kind zal presteren wanneer het aandacht besteedt aan een repetitieve reeks betekenisloze getallen op een zielloze taak. Toch schrijft ADD deskundige Russell Barkley, “is de enige CPT die genoeg beschikbaar bewijs heeft … om te worden aangenomen voor de klinische praktijk.” Als gevolg hiervan wordt de GDS niet alleen gebruikt om de diagnose ADD te stellen, maar ook om medicatiedoses vast te stellen en aan te passen bij kinderen met dit etiket.

Er is een breder probleem met het gebruik van welke gestandaardiseerde beoordeling dan ook om kinderen te identificeren als kinderen met ADD. De meeste van de gebruikte tests (waaronder gedragsbeoordelingsschalen en continue prestatietaken) hebben geprobeerd te worden gevalideerd als indicatoren van ADD door middel van een proces waarbij groepen kinderen worden getest die eerder als ADD zijn bestempeld en waarbij hun testresultaten worden vergeleken met die van groepen kinderen die als “normaal” zijn beoordeeld. Als de test aantoont dat hij een significant onderscheid kan maken tussen deze twee groepen, wordt hij aangeprezen als een geldige indicator van ADD. Men moet zich echter afvragen hoe de aanvankelijke groep ADD kinderen oorspronkelijk als ADD is geïdentificeerd. Het antwoord zou via een eerdere test moeten zijn. En hoe weten we dat de eerdere test een geldige indicator van ADD was? Omdat hij werd gevalideerd aan de hand van twee groepen: ADD en normaal. Hoe weten we dat deze groep ADD kinderen ook daadwerkelijk ADD hadden? Door een nog eerdere test … en zo verder, ad infinitum. Er is geen Eerste Beweger in deze keten van testen; geen Eerste Test voor ADD die zelfreferentieel en onfeilbaar is verklaard. Bijgevolg moet de geldigheid van deze tests altijd in twijfel worden getrokken.

Op zoek naar een tekort

Zelfs als we toegeven dat dergelijke tests het verschil kunnen aangeven tussen kinderen met het etiket ADD en “normale” kinderen, suggereert recent bewijs dat er werkelijk geen significante verschillen tussen deze twee groepen bestaan. Onderzoekers van het Hospital for Sick Children in Toronto ontdekten bijvoorbeeld dat de prestaties van kinderen die het etiket ADD opgeplakt hadden gekregen, in de loop van de tijd niet slechter werden bij een continue prestatietaak dan die van een groep zogenaamde normale kinderen. Zij concludeerden dat deze “ADD kinderen” geen uniek tekort aan voortdurende aandacht leken te hebben.”

In een andere studie, uitgevoerd aan de Rijksuniversiteit Groningen in Nederland, kregen kinderen irrelevante informatie te zien bij een taak om te zien of zij afgeleid zouden worden van hun centrale focus, die bestond uit het identificeren van groepen stippen (waarbij ze zich concentreerden op groepen van vier stippen en groepen van drie of vijf stippen negeerden) op een stuk papier. Zogenaamde hyperactieve kinderen werden niet meer afgeleid dan zogenaamd normale kinderen, wat de onderzoekers tot de conclusie bracht dat er bij deze kinderen geen tekort aan gerichte aandacht leek te zijn”. Andere studies hebben gesuggereerd dat “ADD kinderen” geen problemen lijken te hebben met het korte termijn geheugen of met andere factoren die belangrijk zijn bij het opletten.” Waar zit dan het aandachtstekort?

Een model van machines en ziekte

De ADD mythe is in wezen een paradigma of wereldbeeld dat bepaalde veronderstellingen over de mens als kern heeft.” Helaas zijn de overtuigingen over het menselijk vermogen die in het ADD paradigma aan de orde komen, niet erg positief. Het lijkt erop dat de ADD-mythe stilzwijgend de opvatting onderschrijft dat de mens heel erg als een machine functioneert. Vanuit dit perspectief lijkt ADD sterk op een mechanisch defect. Deze onderliggende overtuiging komt het duidelijkst naar voren in de verklaringen die ouders, leraren en deskundigen aan kinderen met het etiket ADD geven over hun problemen. In een boek voor kinderen met de titel Otto leert over zijn medicijn, gaat een rode auto met de naam Otto naar een monteur nadat hij moeilijkheden heeft ondervonden op de autoschool. De monteur zegt tegen Otto: “Je motor gaat inderdaad te snel,” en hij raadt een speciaal auto-medicijn aan.

Toen ik een nationale conferentie over ADD bijwoonde, hoorde ik deskundigen soortgelijke manieren met kinderen bespreken om ADD uit te leggen, waaronder vergelijkingen met vliegtuigen (“Je geest is als een groot straalvliegtuig… je hebt problemen in de cockpit), een autoradio (“Je hebt moeite met het filteren van ruis”) en televisie (“Je hebt moeite met de kanaalkiezer”). Deze simplistische metaforen lijken te impliceren dat de mens niet echt een complex organisme is en dat men gewoon de juiste sleutel moet vinden, het juiste gas moet gebruiken of aan de juiste schakeling moet sleutelen – en alles komt goed. Ze zijn ook maar een klein stukje verwijderd van meer beledigende mechanische metaforen (“Uw lift gaat niet helemaal naar de bovenste verdieping”).

Het andere kenmerk dat me opvalt als zijnde de kern van de ADD-mythe is de nadruk op ziekte en invaliditeit. Ik werd vooral getroffen door deze denkwijze toen ik een workshop bijwoonde met een vooraanstaande autoriteit op het gebied van ADD, die zijn lezing begon met te zeggen dat hij ADD zou behandelen als een medische stoornis met zijn eigen etiologie (oorzaken), pathogenese (ontwikkeling), klinische kenmerken (symptomen), en epidemiologie (prevalentie). Voorstanders van deze visie hebben het over het feit dat er “geen genezing” is voor ADD en dat ouders door een “rouwproces” moeten gaan zodra zij een “diagnose” krijgen. “ADD goeroe Russell Barkley merkte in een recente toespraak op: “Hoewel deze kinderen er niet lichamelijk gehandicapt uitzien, zijn ze toch neurologisch gehandicapt …. Denk eraan, dit is een gehandicapt kind.” In dit perspectief wordt met geen woord gerept over het potentieel van een kind of andere uitingen van gezondheid – eigenschappen die van cruciaal belang zijn om een kind te helpen succes te hebben in het leven. In feite is de literatuur over de sterke kanten, talenten en mogelijkheden van kinderen met het etiket ADD bijna onbestaand

In Search of the ADD Brain

Natuurlijk kan men alleen beweren dat ADD een ziekte is, als er een medische of biologische oorzaak voor is. Maar, zoals met al het andere over ADD, weet niemand precies wat de oorzaak is. Mogelijke biologische oorzaken die zijn voorgesteld zijn genetische factoren, biochemische afwijkingen (onevenwichtigheden in hersenchemicaliën als serotonine, dopamine en noradrenaline), neurologische schade, loodvergiftiging, schildklierproblemen, prenatale blootstelling aan verschillende chemische stoffen, en vertraagde myelinisatie van de ‘zenuwbanen in de hersenen.”

In haar zoektocht naar een lichamelijke oorzaak bereikte de ADD-beweging een mijlpaal met de publicatie in 1990 in het New England Journal of Medicine van een studie door Alan Zametkin en zijn collega’s van het National Institute of Mental Health.” Deze studie bleek hyperactiviteit bij volwassenen in verband te brengen met een verminderd metabolisme van glucose (een primaire energiebron) in de premotorische cortex en de superieure prefrontale cortex – gebieden van de hersenen die betrokken zijn bij de controle van aandacht, planning en motorische activiteit. Met andere woorden, deze gebieden van de hersenen werkten niet zo hard als ze hadden moeten doen, volgens Zametkin.

De media pikten het onderzoek van Zarmetkin op en brachten het landelijk in de publiciteit. Voorstanders van ADD sloten zich aan bij deze studie als ‘bewijs’ voor de medische basis van ADD. Afbeeldingen van de verspreiding van glucose door een “normaal” brein vergeleken met een “hyperactief” brein begonnen op te duiken in de literatuur van CH.A.D.D. (Children and Adults with Attention Deficit Disorder) en op de congressen en bijeenkomsten van de organisatie. Een voorstander van ADD leek te spreken voor velen in de ADD beweging toen zij schreef: “In november 1990 slaakten ouders van kinderen met ADD een zucht van verlichting toen Dr. Alan Zametkin een rapport publiceerde dat hyperactiviteit (dat nauw samenhangt met ADD) het gevolg is van een onvoldoende glucose metabolisme in de hersenen. Eindelijk, zei een voorstander, hebben we een antwoord op sceptici die dit afdoen als verwaand gedrag veroorzaakt door slechte opvoeding.”

Wat niet werd gemeld door de media of toegejuicht door de ADD gemeenschap was de studie van Zametkin en anderen die drie jaar later uitkwam in de Archives of General Psychiatry. In een poging om de studie van 1990 te herhalen met adolescenten, vonden de onderzoekers geen significante verschillen tussen de hersenen van zogenaamde hyperactieve proefpersonen en die van zogenaamde normale proefpersonen. En achteraf gezien, zagen de resultaten van de eerste studie er ook niet zo goed uit. Toen de oorspronkelijke studie uit 1990 werd gecontroleerd voor geslacht (er waren meer mannen in de hyperactieve groep dan in de controlegroep), was er geen significant verschil tussen de groepen.

Een recente kritiek op het onderzoek van Zametkin door faculteitsleden van de Universiteit van Nebraska wees er ook op dat de studie niet duidelijk maakte of de lagere glucosewaarden die in “hyperactieve hersenen” werden gevonden een oorzaak of een gevolg waren van aandachtsproblemen. De critici wezen erop dat, als de proefpersonen werden opgeschrikt en vervolgens hun adrenalineniveaus werden gecontroleerd, de adrenalineniveaus waarschijnlijk vrij hoog zouden zijn. We zouden echter niet zeggen dat deze mensen een adrenaline stoornis hadden. We zouden eerder kijken naar de onderliggende condities die tot abnormale adrenalinespiegels leidden. Op dezelfde manier, zelfs als er biochemische verschillen zouden bestaan in de zogenaamde hyperactieve hersenen, zouden we moeten kijken naar de niet-biologische factoren die sommige van deze verschillen zouden kunnen verklaren, waaronder stress, leerstijl en temperament.

Het stigma van ADD

Helaas lijkt er in de professionele gemeenschap weinig bereidheid te zijn om een dialoog aan te gaan over de realiteit van aandachtstekortstoornis; de aanwezigheid ervan in het Amerikaanse onderwijs lijkt een voldongen feit te zijn. Dit is betreurenswaardig, omdat ADD een psychiatrische stoornis is, en miljoenen kinderen en volwassenen het risico lopen gestigmatiseerd te worden door de toepassing van dit etiket.

In 1991, toen grote onderwijsorganisaties als de National Education Association (NEA), de National Association of School Psychologists (NASP) en de National Association for the Advancement of Colored People (NAACP) zich met succes verzetten tegen de toelating door het Congres van ADD als een wettelijk gehandicapte conditie, De woordvoerder van de NEA, Debra DeLee, schreef: “Het vaststellen van een nieuwe categorie die alleen gebaseerd is op gedragskenmerken, zoals overactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid, vergroot de kans op een ongepaste etikettering voor leerlingen uit raciale, etnische en taalkundige minderheidsgroepen.” En Peg Dawson, voormalig NASP-voorzitter, wees erop: “Wij denken niet dat een wildgroei van etiketten de beste manier is om het ADD-probleem aan te pakken. Het is in het belang van alle kinderen dat we stoppen met het creëren van categorieën van uitsluiting en beginnen te reageren op de behoeften van individuele kinderen.” Toch blijft ADD terrein winnen als het label du jour in het Amerikaanse onderwijs. Het is tijd om te stoppen en de balans op te maken van deze “stoornis” en te beslissen of het werkelijk bestaat of in plaats daarvan meer een manifestatie is van de behoefte van de maatschappij om zo’n stoornis te hebben.

Voor meer informatie, zie Thomas Armstrong, The Myth of the ADHD Child, Revised Edition: 101 manieren om het gedrag en de aandacht van je kind te verbeteren zonder drugs, etiketten of dwang (Tarcher/Perigee)

Deze pagina is tot stand gebracht door Thomas Armstrong, Ph.D. en www.institute4learning.com.

Volg mij op Twitter: @Dr_Armstrong

Inschrijven op mijn blog