Abstract
Wij rapporteren een 57-jarige man met acute trombocytopenie, leukopenie, en multiorgan dysfunction. De patiënt was afkomstig uit Noord-Korea en werkte tijdelijk in Dubai, Verenigde Arabische Emiraten, toen hij in maart 2009 ziek werd. Op hetzelfde moment en onbekend voor ons, werden veel patiënten met vergelijkbare klinische verschijnselen opgenomen in ziekenhuizen in China. De Chinese gevallen – geïdentificeerd tussen maart en juli 2009 – zouden onlangs zijn besmet met een door teken overgedragen stam van het bunyavirus, een nieuwe ziekte. De virusinfectie werd gedocumenteerd bij patiënten uit Centraal-China en de regio die de grens met Noord-Korea deelt. De klinische manifestaties, het tijdstip van het begin van de ziekte en de geografische link van de patiënt met de regio waar de ziekte endemisch is, wijzen erop dat de patiënt een SFTS bunyavirusinfectie had.
1. Inleiding
Severe koorts en trombocytopenie syndroom (SFTS) is een nieuw geïdentificeerde ziekte in China die wordt veroorzaakt door een stam van bunyavirus. De ziekte wordt gekenmerkt door koorts, trombocytopenie, leukopenie, bloedingen en disfunctie van meerdere organen en heeft een sterftecijfer van 30%. De ziekte wordt overgebracht door een teek en is nog niet buiten China gemeld. De klinische en epidemiologische beschrijving van de ziekte in de Engelse literatuur is schaars.
2. Case Presentation
Een voorheen gezonde 57-jarige Noord-Koreaanse man die in Dubai, Verenigde Arabische Emiraten (VAE), werkte, ontwikkelde een acute hemorragische beroerte in maart 2009. Er was geen voorgeschiedenis van trauma, misbruik van tabak of alcohol, blootstelling aan giftige dampen of stof, of reizen buiten VAE gedurende de laatste 12 maanden. Bij lichamelijk onderzoek was hij slaperig en bewoog alle vier de ledematen. De temperatuur was normaal, de bloeddruk 220/116 mmHg en de hartslag 98 per minuut. CT-scan van de hersenen toonde een thalamische bloeding met bloeduitbreiding in het ventriculaire systeem en CT-angiografie toonde geen aanwijzingen voor een aneurysma. De patiënt werd geïntubeerd, een thoraxslang werd geplaatst vanwege een pneumotorax links op het moment van intubatie. De bloeddruk moest onder controle worden gehouden met labetolol gedurende slechts enkele dagen. Bij opname was de hemoglobine 16,6 g/dL, de neutrofielen 8,9 × 109/L, de lymfocyten 0,8 × 109/L en de bloedplaatjes 130 × 109/L. Binnen 48 uur ontwikkelde de patiënt koorts, ernstige neutropenie, trombocytopenie, en een meer diepgaande lymfocytopenie (figuur 1) en huid- en longbloedingen. De stollingstesten waren normaal. De bevindingen van het beenmergonderzoek worden getoond in Figuur 2. De toxische screening was negatief. De flowcytometrie toonde normale CD8 en lage CD3, CD4, en CD19 celtellingen; IgG niveau was verlaagd. Pneumonie en K. pneumoniae sepsis ontwikkelden zich, maar er was geen bewijs van gedissemineerde intravasculaire stolling, hemolyse of nierinsufficiëntie. Behandeling met tazocine, immunoglobulinen, granulocyt-koloniestimulerende factor, steroïden en interleukine-11 werd gestart. CT-scan van de borst toonde bilaterale pneumothorax, longbullae, en consolidatie; de bloedoxygenatie van de patiënt was echter relatief goed gedurende het gehele ziekenhuisverblijf en serum activiteit van alpha-1-antitrypsine was normaal. Tests op systemische lupus erythematosus, antifosfolipidensyndroom en c- en p-ANCA waren negatief. Tests op HIV1, HIV2, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus, en Mycoplasma pneumoniae infectie waren allemaal negatief bij opname en drie weken later. Infectie met Legionella pneumophila werd uitgesloten met een negatieve urinetest voor zijn antigeen. Tijdens de derde en vierde week van de ziekenhuisopname had de patiënt hepatitis en myositis. Acute hepatitis A, B, en C infecties werden uitgesloten met herhaalde serologische tests en de tests voor Dengue en Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) waren negatief. In de vierde week van het ziekenhuisverblijf had de patiënt een volledige quadriplegie met behoud van gevoel van pijn en tastzin. Paralytische ileus ontwikkelde zich als gevolg van autonome neuropathie en werd conservatief behandeld. Elektroneuromyografisch onderzoek toonde aan dat er sprake was van axonale motorische radiculoneuropathie en onderzoek van de cerebrospinale vloeistof toonde bevindingen die overeenkwamen met aseptische meningitis. Herhaalde doses immunoglobuline werden toegediend en de patiënt begon te herstellen. Op de 60e ziekenhuisdag was zijn motorische kracht 4/5 en verbeterde, alle celtellingen en biochemische tests waren normaal, en hij werd naar huis ontslagen.
Bloedcelgetallen tijdens ziekenhuisopname. Afkortingen: IL-11: interleukine-11; G-CSF: granulocyt-koloniestimulerende factor; Imm.Glob: humane immunoglobulinen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Botmergonderzoek: (a) Lichte hypocellulariteit. (b) Positieve histiocytenvlek voor CD68-marker. (c) Myeloïde cellijn die voornamelijk bestaat uit promyelocyten met prominent aanwezig Golgi-apparaat en afwezigheid van neutrofielen en metamyelocyten (rijpingsstilstand). (d) Histiocyten en promyelocyten (midden) met een zeldzame histiocyt die hemofagocytose vertoont.
3. Discussie
De klinische verschijnselen bij onze patiënte zijn het best te verklaren met een systemische virale infectie en op epidemiologische en klinische gronden was het waarschijnlijk het SFTS bunyavirus.
3.1. Epidemiologie
Onze patiënt had klinische verschijnselen vergelijkbaar met die bij patiënten met een SFTS bunyavirus infectie. Het begin van zijn ziekte (maart 2009) viel samen met het begin van de epidemie van SFTS bunyavirus infectie in China (maart-juli 2009). Bovendien waren sommige van de Chinese patiënten afkomstig uit de provincie Liaoning die grenst aan Noord-Korea. Dus klinische presentatie en spatiotemporele epidemiologie van de ziekte van de patiënt suggereren dat hij SFTS bunyavirus infectie had. Onze patiënt heeft geen tekenbeet in de anamnese gerapporteerd, maar de afwezigheid van een tekenbeet in de anamnese komt vaak voor bij patiënten met ziekten die door teken worden overgebracht. De afwezigheid van een recente reis naar het thuisland is een ontbrekende schakel in dit geval. De incubatieperiode en de duur van de persistentie van het virus in het lichaam zijn nog onbekend. Hoewel overdracht van mens op mens van SFTS niet eerder werd gemeld, kan het niet volledig worden uitgesloten; andere door teken overgedragen bunyavirussen kunnen parenteraal worden overgedragen via lichaamsvloeistoffen en weefsel, in settings met nauwe contacten van mensen. Onze patiënt verbleef in het buitenland met zijn landgenoten in een dichtbevolkte omgeving die voor tijdelijke werknemers is gecreëerd en waar mannen periodiek van en naar hun thuisland komen. In een dergelijke omgeving kan de overdracht van de besmettelijke agent door direct contact mogelijk zijn; in het verleden is dit gebeurd met CCHF in Dubai, een andere bunyavirusinfectie . Evenzo kan de invoer van besmette teken uit het thuisland niet worden uitgesloten, aangezien door geleedpotigen overgedragen ziekten zich gemakkelijker verspreiden binnen de achtergestelde bevolkingsgroepen. Klinische Manifestaties
Het volledige spectrum van klinische manifestaties van SFTS is niet goed gedocumenteerd in de Engelstalige literatuur. De hersenbloeding bij de patiënt zou het gevolg kunnen zijn van een virus-geïnduceerde vasculitis. Vasculitis geassocieerd met ANCA auto-antilichamen werd uitgesloten met negatieve testen. CT-angiografie kan kleine vasculitische veranderingen niet detecteren en de afwezigheid van een aneurysma sluit vasculitis niet uit. Hypertensie bij onze patiënt is een onwaarschijnlijke oorzaak van een hersenbloeding en meer waarschijnlijk een onmiddellijke reactie op een verhoogde intracerebrale druk als gevolg van een bloeding; de patiënt had daarna noch hypertensie noch tekenen van het voorbestaan ervan. Voorbijgaande trombocytopenie, neutropenie en lymfocytopenie waren hoogstwaarschijnlijk ook het gevolg van een virusinfectie, omdat er geen bewijs is voor andere mogelijke oorzaken: multisysteemziekten, drugs en toxines. Beenmerg bevindingen zijn ook consistent met virale infectie (figuur 2). Verschillende virale infecties zouden lymfocytopenie en een laag IgG niveau kunnen produceren via “cytokine storm” die ook geassocieerd wordt met een depressie van het aantal granulocyten en monocyten, beide gedaald bij onze patiënt. Bacteriële sepsis bij de patiënt zou neutropenie en trombocytopenie kunnen veroorzaken, maar dit is uitgesloten door de aanwezigheid van cytopenie voorafgaand aan de ontwikkeling van de bacteriële infectie. Evenzo kan door beroerte veroorzaakte immunosuppressie neutropenie veroorzaken, maar trombocytopenie, myositis, hepatitis en Guillain-Barre neuropathie maken geen deel uit van dit syndroom. Acute hepatitis en myositis kunnen worden veroorzaakt door verschillende soorten virussen, maar herhaalde tests op deze agentia waren negatief. Het type en de doses van de geneesmiddelen die aan de patiënt werden toegediend zijn niet sterk geassocieerd met de ontwikkeling van hepatitis en myositis. Evenzo is het onwaarschijnlijk dat K. pneumoniae-infectie myositis kan veroorzaken. Verder waren er geen aanwijzingen voor primaire multisysteemziekten die hepatitis en myositis zouden kunnen veroorzaken. Bijgevolg wordt een ongeïdentificeerd virus de meest waarschijnlijke etiologie van hepatitis en myositis. Acute motorische axonale neuropathie van het Guillain-Barré syndroom was aanwezig bij onze patiënt en werd in het verleden in verband gebracht met verschillende bacteriële en virale infecties. Echter, geen van onze herhaalde tests waren positief voor deze infecties. Verder werd het syndroom van Guillain-Barré gemeld bij patiënten met een onderdrukte immuunfunctie door drugs, HIV en CMV, maar deze oorzaken werden uitgesloten bij onze tijdelijk immuungecompromitteerde patiënt.
Samenvattend zijn de klinische verschijnselen bij onze patiënt het best te verklaren door systemische virale infectie. Een dergelijke combinatie van verschijnselen bij één patiënt hebben wij in de literatuur niet aangetroffen. De aanwezigheid van acute trombocytopenie, neutropenie, lymfocytopenie, bloedingen, en multi-orgaandisfunctie werd allemaal gerapporteerd bij patiënten met SFTS bunyavirus infectie. De afwezigheid van hoge koorts bij opname pleit tegen SFTS bij onze patiënt. Echter, de temperatuur steeg zodra trombocytopenie en leukopenie zich ontwikkelden ondanks toediening van steroïden.
4. Conclusie
Klinische manifestaties en spatiotemporele epidemiologie van de ziekte suggereren diagnose van SFTS bunyavirus infectie.
Geef een antwoord