Acute Otitis Media

Inleiding

Acute Otitis Media (AOM) presenteert zich in de loop van dagen tot weken, meestal bij jonge kinderen, en wordt gekenmerkt door hevige pijn en zichtbare ontsteking van het tympanisch membraan. De patiënt kan ook systemische kenmerken hebben, zoals koorts en malaise.

Hoewel AOM een veel voorkomende aandoening is bij jonge kinderen, kan het alle leeftijdsgroepen treffen, inclusief pasgeborenen. Belangrijk is echter dat terugkerende episodes bij schoolgaande kinderen kunnen leiden tot tijdsverlies van onderwijs en de mogelijkheid om chronische problemen te ontwikkelen, zoals gehoorverlies en ontwikkelingsachterstand.

Meer dan twee derde van de kinderen zal ten minste één episode van acute otitis media hebben gehad tegen de leeftijd van 3 jaar.

Pathofysiologie

Bacteriële infectie van het middenoor is het gevolg van nasofaryngeale organismen die via de buis van eustachius migreren.

De anatomie van de buis van eustachius bij jongere kinderen is onvolgroeid, meestal kort, recht en breed (en wordt pas schuiner naarmate het kind groeit), wat betekent dat infectie waarschijnlijker is.

De meest voorkomende oorzakelijke bacteriën zijn S. pneumoniae (meest voorkomend), H. influenza, M. catarrhalis, en S. pyogenes, allemaal veel voorkomende microbiota van de bovenste luchtwegen. Veel voorkomende virale ziekteverwekkers zijn respiratoir syncytieel virus (RSV) en rhinovirus.

Figuur 1 – Het middenoor, van trommelvlies tot ovale venster

Risicofactoren

Risicofactoren voor AOM zijn onder meer leeftijd (piekleeftijd 6-15 maanden), geslacht (komt vaker voor bij jongens), passief (parenteraal) roken, flesvoeding, en craniofaciale afwijkingen

Recidief AOM wordt vaker gezien bij gebruik van fopspenen, die meestal op de rug worden gevoed, of bij wie de eerste episode van AOM <6 maanden heeft plaatsgevonden. AOM komt het meest voor in het winterseizoen.

Klinische kenmerken

Gemeenschappelijke symptomen van AOM zijn pijn, malaise, koorts en coryzalverschijnselen, die enkele dagen aanhouden. Pijn kan moeilijk te interpreteren zijn bij jonge kinderen, maar ze kunnen trekken aan of wiegen tegen het oor dat pijn doet, geïrriteerd lijken, geen interesse hebben in eten of braken.

Bij otoscopie ziet het trommelvlies er erythemateus uit en kan het uitpuilen. Als deze vloeistofdruk het TM* heeft geperforeerd, kan er een kleine scheur zichtbaar zijn met purulente afscheiding in de gehoorgang. Patiënten kunnen een geleidingsgehoorverlies hebben of een cervicale lymfadenopathie.

Het is belangrijk om de functie van de nervus facialis te testen en te documenteren (vanwege zijn anatomische verloop door het middenoor). Bij het onderzoek moet ook worden gelet op eventuele intracraniële complicaties, cervicale lymfadenopathie en tekenen van infectie in de keel en mondholte.

*Extreme pijn die plotseling verdwijnt, gevolgd door ooruitvloeiing, duidt op een gescheurd trommelvlies.

Figuur 2 – Een erythemateus en uitpuilend trommelvlies bij AOM, gezien op een otoscoop

Differentiële diagnoses

De belangrijkste differentiële diagnoses voor AOM zijn Chronic Suppurative Otitis Media (CSOM), Otitis Media with Effusion (OME) en Otitis Externa (OE).

Onderzoeken

De meeste gevallen kunnen klinisch worden gediagnosticeerd; bloedonderzoek, zoals FBC en CRP, zal helpen een infectieus beeld te bevestigen en kan nuttig zijn om de respons op behandeling te meten.

Afvloeiend vocht moet worden opgestuurd voor MC&S, en bloedkweken moeten worden overwogen als de patiënt tekenen van sepsis vertoont.

Behandeling

De meeste gevallen van acute otitis media lossen spontaan op binnen 24 uur, bijna alle binnen 3 dagen.

Alle patiënten moeten in eerste instantie worden behandeld met eenvoudige pijnstillers. In de meeste gevallen is behandeling met antibiotica niet nodig en kan een ‘watch and wait’-benadering worden gevolgd, mits er geen verontrustende kenmerken zijn (zoals hieronder besproken).

Grommets kunnen in sommige gevallen ook worden gebruikt om recidiverende AOM te behandelen.

Antimicrobiële behandeling

Antibiotica moeten worden vermeden, tenzij significante verslechtering of ziekteprogressie wordt gezien. Orale antibiotica kunnen worden overwogen in gevallen van:

• Systemisch onwel geworden kinderen die geen opname behoeven
• Bekende risicofactoren voor complicaties, zoals congenitale hartziekte of immunosuppressie
• 4 dagen of langer onwel zonder verbetering, met klinische kenmerken die wijzen op acute otitis media
• Afscheiding uit het oor (zorg ervoor dat swabs worden genomen voordat met de antibioticatherapie wordt begonnen)
• Kinderen jonger dan 2 jaar met bilaterale infecties
• Systemisch onwel geworden volwassene, mits niet septisch en zonder tekenen van complicaties

Opname in een ziekenhuis moet worden overwogen voor alle kinderen jonger dan 3 maanden met een temperatuur >38c, of ouder dan 3-6 maanden met een temperatuur >39c, voor verdere beoordeling.

Ook opname overwegen voor diegenen met aanwijzingen voor een AOM complicatie of het systemisch onwel wordende kind. Patiënten met een cochleair implantaat moeten door een specialist worden gezien en hebben mogelijk opname nodig.

Complicaties

Verschillende complicaties van AOM kunnen mastoïditis, meningitis, parese van de aangezichtszenuw, intracranieel abces, sigmoïd sinus trombose, en chronische otitis media zijn.

Mastoïditis

Een van de belangrijkste complicaties bij AOM om te overwegen is mastoïditis.

Het middenoor en mastoïd vormen één holte, en als zodanig zal er bijna altijd een zekere mate van mastoïditis optreden bij AOM. Echter, als de ontsteking binnen de luchtcellen evolueert tot necrose en subperiosteaal abces, is dit van groot belang.

Het presenteert zich klinisch als een drassige, erythemateuze zwelling achter het oor, die indien onbehandeld, evolueert tot het naar voren duwen van de pinna. Bij kinderen presenteert mastoïditis zich op soortgelijke wijze.

Alle verdachte gevallen moeten worden opgenomen voor IV antibiotica en verder onderzocht via CT hoofd als er geen verbetering wordt gezien na 24 uur IV antibiotica.

Er is een hoger risico op intracraniële verspreiding en meningitis, vandaar dat gevallen vaak worden overwogen voor mastoidectomie als definitieve behandeling indien er geen verbetering optreedt met IV antibiotica

Figuur 3 – Mastoiditis, een relatief vaak voorkomende complicatie van AOM

Key Points

• Acute otitis media is een veel voorkomende infectie van het middenoor, meestal gezien bij jonge kinderen
• Diagnose is klinisch, waarbij de meeste patiënten variërende gradaties van pijn, malaise, koorts en coryzal symptomen hebben
• De meeste gevallen kunnen conservatief worden behandeld, met eenvoudige pijnstillers en zonder antibiotica
• Een belangrijke complicatie is mastoïditis, waarbij de infectie zich uitbreidt naar de mastoïd luchtcellen