Aandoeningen van de elleboogligamenten

Beschrijving

Het ellebooggewricht wordt gestabiliseerd door de ulnaire (mediale) collaterale ligamenten, de laterale collaterale ligamenten en de annulaire ligamenten. De ligamenten zorgen respectievelijk voor valgus- en varusstabiliteit, en laten rotatie toe. Bijkomende statische stabiliteit wordt verschaft door het kapsel. Elk van deze ligamenten kan geblesseerd raken door trauma of overbelasting van de elleboog. Blessures van de ulnaire collaterale band komen veel voor bij bovenhandse werpsporters vanwege de hoge belasting van de elleboog bij het versnellen van de arm. Letsels aan de laterale collaterale band zijn vaak het gevolg van een acuut trauma met hoge energie (zoals een elleboogontwrichting). Letsels aan het ringvormige ligament zijn zeldzaam, maar bij kinderen jonger dan 5 jaar kan door een scherpe ruk aan de arm het ringvormige ligament over de kop van het spaakbeen glijden en vast komen te zitten in het ellebooggewricht, een aandoening die bekend staat als “Kindermeisjeselleboog”.

Structuur en functie

Het ulnaire collaterale ligament (Figuur 1) bestaat uit drie bundels (de anterieure, de posterieure en de transversale) en is de primaire elleboogstabilisator tegen valgusbelasting. De anterieure bundel is de belangrijkste stabilisator van de ellepijp van 30 tot 120 graden van de elleboogbeweging. De posterieure bundel biedt stabiliteit bij hogere graden van flexie. De transversale bundel wordt geacht geen rol van betekenis te spelen in de elleboogstabilisatie. Van 0 tot 30 graden van de elleboogbeweging wordt het gewricht gestabiliseerd door benige congruentie.

Figuur 1: Geannoteerde röntgenfoto’s die de ligamenten van de elleboog tonen. Links is een aanzicht van de laterale zijde. Het ringvormige ligament is rood, het laterale ulnaire collaterale ligament is zwart, en het radiale collaterale ligament is paars. In het middenpaneel wordt een bovenaanzicht getoond met het ulnaire collaterale ligament in groen, het annulaire ligament in rood en het radiale collaterale ligament in paars. In het rechter paneel wordt een mediaal zijaanzicht getoond, met de voorste bundel van het ulnaire collaterale ligament in groen en de achterste bundel in geel. De transversale bundel is niet afgebeeld. (Röntgenfoto’s met dank aan Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Tijdens de versnellingsfase van een worp strekt de elleboog zich uit van ongeveer 110 graden flexie tot 20 graden. Dit genereert een zeer grote valguskracht op de elleboog en kan kleine scheurtjes in het ligament veroorzaken.

Het laterale collaterale ligament is eigenlijk complex en omvat zowel een lateraal radiaal collateraal ligament als een lateraal ulnar collateraal ligament. Het laterale ulnaire collaterale ligament is de primaire stabilisator bij varus spanning. Het heeft zijn oorsprong op de laterale humerus epicondylus en insereert op de ulna.

Letsel aan het laterale collaterale ligament wordt meestal veroorzaakt door een elleboogdislocatie.

Zoals de naam al aangeeft, vormt het annulaire ligament een ring die de radiuskop omgeeft, waardoor het spaakbeen ten opzichte van de ulna kan verdraaien in het proximale radioulnar gewricht. Dit maakt supinatie en pronatie van de onderarm mogelijk.

presentatie bij de patiënt

Letsel aan het ulnaire collaterale ligament kan zich voordoen als een acuut letsel (meestal met een “pop” tijdens een enkele worp, gepaard gaande met pijn en moeilijkheden bij het werpen daarna). Het kan ook een chronische aandoening zijn, die zich uit in een pijnlijke pijn en verminderde prestaties, waaronder verlies van snelheid en controle (nauwkeurigheid). Er kunnen ook paresthesieën in de ringvinger en de pink optreden, als gevolg van tractie op de nervus ulnaris.

Een gerichte anamnese van de patiënt moet vragen bevatten over het begin van de pijn, wat de patiënt deed toen de pijn begon, de sporten die hij beoefende en de frequentie van deelname.

Bij lichamelijk onderzoek kan palpatie van het collaterale ulnaris ligament helpen de plaats van het letsel te bepalen. De gevoeligheid van het ulnaire collaterale ligament is een gevoelige marker, maar de specificiteit voor scheuren in het ulnaire collaterale ligament is laag.

Instabiliteit van de mediale elleboog kan moeilijk te reproduceren zijn bij een onderzoek, omdat deze alleen kan worden waargenomen met de hoge krachten die tijdens het werpen worden opgewekt; de kracht van de onderzoeker zal de instabiliteit niet reproduceren.

De valgus stress test wordt uitgevoerd door de elleboog passief in 30 graden flexie te plaatsen, en dan het opperarmbeen uitwendig te roteren terwijl een valgus spanning wordt uitgeoefend.

De “melkmanoeuvre” creëert een valgusspanning op de elleboog, door aan de duim van de patiënt te trekken met de onderarm in supinatie en de elleboog gebogen in een hoek van 90 graden. Een positieve test wordt opgemerkt door gerapporteerde nervositeit, hoewel ook instabiliteit of pijn kunnen worden opgemerkt.

Late manifestaties van laterale collaterale ligament letsels omvatten pijn en mechanische symptomen. Een melding van symptomen specifiek bij weerstand biedende elleboogstrekking, zoals het afduwen van armsteunen om op te staan uit een stoel, suggereert een deficiëntie van het laterale collaterale ligament met mogelijke rotatoire instabiliteit.

Het lichamelijk onderzoek wordt gekenmerkt door tederheid over het laterale collaterale ligament, waarbij varusinstabiliteit wordt gezien bij provocatieve testen.

Een instabiliteit kan worden uitgelokt met de laterale pivot-shift test. De patiënt wordt geïnstrueerd de onderarm in supinatie te houden en de onderzoeker oefent vervolgens een valguskracht uit op de elleboog en buigt tegelijkertijd de elleboog passief. Deze manoeuvre is moeilijk als de patiënt wakker is of de onderzoeker onervaren is. Het kan eenvoudiger zijn de patiënt te vragen een push-up manoeuvre uit te voeren met de onderarm supinatie, zoals bij het afduwen van de armleuningen van een stoel om op te staan uit zitten. Pijn, een gevoel van instabiliteit of onwil om dit te proberen wijzen op instabiliteit.

Objectief bewijs

Radiografieën kunnen fracturen (stress of acuut), degeneratieve veranderingen, losse lichaampjes of groeischijfafwijkingen detecteren. Radiografieën moeten AP en laterale aanzichten van de elleboog omvatten; schuine aanzichten kunnen helpen bij de evaluatie van de olecranon osteofyten. Mediale opening van de gewrichtslijn kan ligamentfalen aantonen, maar spanningsaanzichten worden niet aanbevolen, omdat ze de aandoening kunnen verergeren.

Magnetische resonantiebeeldvorming kan scheuren in het ulnaire collaterale ligament aantonen (afbeelding 5) of verdikking van het ligament die wijst op een chronisch letsel. Magnetic Resonance Arthrography kan helpen onderscheid te maken tussen scheuren over de gehele dikte en gedeeltelijke scheuren aan de onderzijde. MRI toont vaak oedeem in de flexor-pronator origo naast het gescheurde ligament.

Magnetic Resonance Imaging is minder doeltreffend voor laterale collaterale ligament scheuren; deze diagnose wordt gesteld door anamnese en lichamelijk onderzoek, en kan onderzoek onder anesthesie vereisen voor bevestiging.

Epidemiologie

Ulnar collaterale bandletsels kunnen voorkomen bij personen die routinematig sporten beoefenen waarbij bovenhands wordt gegooid, zoals cricket, speerwerpen, tennis of volleybal. Het wordt vaak geassocieerd met professionele Amerikaanse honkbal werpers. Recentere observationele studies melden een hoge incidentie van blessures bij werpers van middelbare-schoolleeftijd. Een 5-jarig rapport van het NCAA Injury Surveillance Program meldt een totale incidentie van ulnaire collaterale ligamentletsels van 1,12 per 10.000 atletische exposures (N=20), waarbij 85% van de letsels optreedt tijdens het werpen.

Laterale collaterale ligamentletsels zijn zeldzaam.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose voor mediale elleboogpijn (en algemene afname van werpprestaties) omvat mediale epicondylitis, flexor-pronatorletsels, ulnaire neuropathie, apophysitis, posteromedialeosteophyten, en stressfractuur van de ellepijp.

Red Flags

Subtiele klachten van disfunctie van het ulnaire collaterale ligament zonder openlijke bevindingen bij onderzoek kunnen worden beschouwd als een “rode vlag” voor dreigend letsel, vooral als de symptomen niet worden gerespecteerd en de patiënt (vaak een werpende atleet) provocatieve activiteiten blijft ondernemen.

Behandelingsopties en uitkomsten

Jonge sporters met een partiële scheur van het collaterale ulnaire ligament wordt geadviseerd vier tot zes weken niet te werpen. Daarna moeten ze beginnen met een revalidatieproces dat werpmechanica, schouderkinematica, en versterking van de core, onderste extremiteit en bovenste extremiteit omvat. Zodra de patiënt pijnvrij is en de kinetische tekorten van de werpmechanica zijn aangepakt, wordt de patiënt geleidelijk geïntegreerd in een werpprogramma.

De werkzaamheid van bloedplaatjesrijke plasma-injecties is niet vastgesteld.

Corticosteroïdeninjecties worden afgeraden omdat ze de banden kunnen verzwakken.

Chirurgische behandeling van scheuren in het ulnaire collaterale ligament is voorbehouden aan werpsporters op hoog niveau met symptomatische instabiliteit. Direct herstel van het ligament wordt doorgaans niet uitgevoerd. Reconstructie van het ulnaire collaterale ligament wordt vaak uitgevoerd met autograft van de ipsilaterale palmaris longus (hoewel slechts 85% van de mensen een palmaris longus spier heeft, en bij degenen die er een hebben, kan de pees te kort zijn. In die gevallen wordt de reconstructie uitgevoerd met een gracilispees transplantaat). Na de operatie kan 10 tot 14 maanden worden geworpen.

De behandeling van letsels aan laterale collaterale ligamenten in de acute zorg wordt bepaald door de behandeling van de elleboogdislocatie die er vaak de oorzaak van is.

Chronische laterale collaterale ligamenten worden in eerste instantie behandeld met bracing, versterking en aanpassing van de activiteiten. Als dat niet lukt, kan reconstructie met een transplantaat nodig zijn.

Reconstructie van het ulnaire collaterale ligament blijkt zeer effectief te zijn. De terugkeer naar een gelijk of hoger spelniveau is gerapporteerd op 90%. Een studie uit 2014 van 41 professionele honkbalwerpers meldde geen significante verschillen in pitchsnelheid en gemeenschappelijke prestatiemetingen tussen spelers die terugkeerden naar het spel na ulnaire collaterale ligamentreconstructie en paar-gematchte controles. (Het is niet duidelijk in welke mate de onderbreking van een jaar en de revalidatie hierbij een rol spelen.)

Een operatie voor chronische laterale collaterale ligament deficiëntie is eveneens effectief: het recidiefpercentage voor instabiliteit is minder dan 10%.

Risicofactoren en preventie

Risicofactoren voor letsel aan de ulnaire collaterale band omvatten overbelasting door bovenhands gooien, met name bij jeugdige werpers. Recente trends onder jeugdsporters hebben honkbal meer een sport gemaakt die het hele jaar door wordt beoefend. Een epidemiologische studie van het American Sports Medicine Institute wijst uit dat het aantal worpen gecorreleerd is met elleboog- en schouderpijn bij werpers. Jeugdige werpers moeten worden beperkt tot minder dan 100 innings per kalenderjaar, omdat het risico op ernstige blessures boven deze limiet 3,5 keer groter is. Het aantal worpen beperken en niet het hele jaar door werpen is waarschijnlijk belangrijker dan het vermijden van een bepaald type pitch (fastballs vs. curveballs, enz.).

Miscellany

Reconstructie van het ulnaire collaterale ligament werd voor het eerst uitgevoerd in 1974. Deze operatie werd uitgevoerd door Dr. Frank Jobe bij een Amerikaanse professionele honkbalspeler, Tommy John genaamd. Tegenwoordig staat de ingreep bij velen bekend als “Tommy John-operatie”.