Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij volwassenen (ADHD bij volwassenen)

• Ziektebeeld
• Incidentie
• Predisponerende factoren
• Macroscopische kenmerken
• Natuurlijke voorgeschiedenis
• Clinische voorgeschiedenis
• Klinisch onderzoek
• Specifiek onderzoek
• Prognose

Ziektebeeld

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is een neuro-gedragssyndroom dat wordt gekenmerkt door hyperactiviteit, impulsiviteit en/of onoplettendheid.1-4 Hoewel deze symptomen door iedereen van tijd tot tijd worden ervaren, zijn ze ernstig en hardnekkig bij mensen met ADHD, waardoor ze het normale functioneren van deze personen belemmeren.1,2,4,5

Individuen die lijden aan ADHD hebben vaak moeite om te functioneren in sociale, academische en beroepsmatige omgevingen. Ze kunnen moeite hebben om aanwijzingen op te volgen, informatie te onthouden, zich te concentreren, taken te organiseren of werk binnen de tijd af te maken.1-4

Hoewel ADHD vooral bekend is als een aandoening van kinderen in de kleuter- en vroege schooljaren, wordt de aanwezigheid van ADHD bij sommige volwassenen steeds meer erkend als een overblijfsel van hun kinderaandoening. ADHD bij volwassenen werd voor het eerst waargenomen in 1976, en voor het eerst opgenomen in het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders als een conditie die zich onderscheidt van de kinderstoornis in 1987.6

Incidentie

Tussen de 30% en 70% van de kinderen met ADHD zal op volwassen leeftijd symptomen van de stoornis blijven vertonen.2 Voorzichtige prevalentiecijfers schatten dat bijna 1 op de 20 volwassenen in de algemene bevolking ADHD heeft.7 De National Comorbidity Survey Replication (NCSR), een nationaal representatief huishoudelijk onderzoek in de Verenigde Staten, schatte de prevalentie van ADHD op 4,4% bij volwassenen in de leeftijd van 18-44 jaar.7 Op basis van Australische bevolkingscijfers wordt geschat dat meer dan 360.000 Australiërs tussen de 18 en 44 jaar ADHD hebben.8

In 2003 kreeg minder dan 0,1% van de volwassen bevolking stimulerende medicatie voorgeschreven voor ADHD. Dit vertegenwoordigt een percentage van 7 per 10.000 volwassenen en benadrukt de aanzienlijke onderdiagnose van de aandoening.9

Het is interessant op te merken dat de aandoening bij volwassenen even vaak voorkomt bij mannen als bij vrouwen.10 Voor elke volwassen vrouw die stimulerende medicatie gebruikt, zijn er echter 1,7 volwassen mannen die stimulerende middelen gebruiken.9 Hieruit blijkt dat de aandoening bij vrouwen onderbehandeld wordt.

Aangezien er geen bewijs is voor verschillen in remissie tussen mannen en vrouwen, kan dit ook duiden op onderdiagnostiek van ADHD bij meisjes.10

Voor meer informatie over ADHD bij kinderen, zie ADHD bij kinderen.

Predisponerende factoren

ADHD is een hardnekkige aandoening die in de vroege kindertijd ontstaat. Volwassenen bij wie de symptomen van ADHD zijn vastgesteld of die deze symptomen hebben ervaren, hebben een grotere kans om als volwassene ook ADHD te hebben.2 Er is echter geen bewijs voor het ontstaan van ADHD bij volwassenen.6 Hieronder volgt een opsomming van predisponerende factoren van ADHD bij kinderen die kunnen doorwerken tot in de volwassenheid.

Genetische factoren

Er is veel bewijs uit genoombrede koppelingsstudies dat de erfelijke aard van ADHD ondersteunt met een gemiddeld concordantiepercentage van 0,76.11 Bovendien wordt aangenomen dat de genetische invloed sterker samenhangt in de gevallen die tot in de volwassenheid voortduren dan in de gevallen die tijdens de adolescentie afnemen. Hoewel het duidelijk is dat de etiologie van ADHD een sterke genetische component heeft en veel genen in verband zijn gebracht met de aandoening, is de mate van betrokkenheid van neurotransmittergenen nog grotendeels onbekend, zoals welke van deze genen bij bepaalde ADHD-subtypen zijn aangewezen.12

ADHD is een complexe eigenschap die het identificeren van specifieke genen die in verband worden gebracht met de stoornis moeilijk maakt. Recente studies hebben bijvoorbeeld gekeken naar de genen die geassocieerd zijn met verschillende ADHD-subtypen, waaruit blijkt dat de interacties tussen bepaalde genen in specifieke omgevingen voor specifieke ADHD-subtypen variaties zouden vertonen. Tot nu toe zijn er meer dan 215 genen geassocieerd met ADHD, maar geen van de genvariaties die momenteel worden bestudeerd, hebben zich gepresenteerd als enige mediatoren van de stoornis.11

Dat gezegd hebbende, zijn er enkele opmerkelijke genen geweest die zijn geïdentificeerd als predisponerende factoren voor de stoornis. Genetisch onderzoek heeft zich tot op heden grotendeels gericht op dopaminerge genen, vanwege de veronderstelde invloed van dopamine bij gedragsstoornissen en als doelwit voor de behandeling van ADHD. Verhoogde niveaus van dopamine-activiteit worden ook gezien bij neuro-imaging van de hersenen van ADHD. Polymorfismen van het dopamine transporter (DAT) gen, evenals de D4 en D5 receptor genen, zijn in verband gebracht met de etiologie van ADHD.12

Verlaagde serotonine wordt geassocieerd met een slechte arousal en dienovereenkomstig is een subset van serotonerge genen ook geïdentificeerd als veelbelovende kandidaat genen, waaronder het serotonine transporter gen en het serotonine 2A receptor gen.12

Milieu- en familiefactoren

Kinderen met een genetische aanleg hebben meer kans om symptomen van de stoornis te vertonen wanneer ze aan bepaalde omgevingen worden blootgesteld.5

Blootstelling aan sigaretten, alcohol en andere stoffen (bv. cocaïne) tijdens de zwangerschap, kan het risico op ADHD verhogen. Kleuters met een hoger loodgehalte in hun lichaam lopen ook een hoger risico op het ontwikkelen van ADHD.2

Chaotisch ouderschap kan het risico op het ontwikkelen van ADHD verhogen, maar de relatie tussen ADHD en ouderschap kan het gevolg zijn van zowel negatieve aspecten van het kind die het gedrag van de ouders beïnvloeden, als van de ouders die het gedrag van het kind beïnvloeden. Het is aangetoond dat het gedrag van ouders die veeleisender, aversiever, negatiever, opdringeriger, afkeurend, assertiever en minder belonend zijn, de ADHD-symptomen verergert.5

Kinderen uit lagere sociaaleconomische klassen hebben hogere percentages ADHD, en lopen meer kans onderbehandeld te worden voor hun stoornis. Er wordt aangenomen dat de hogere percentages ADHD bij armere kinderen verband houden met een wisselende blootstelling aan risicofactoren (bijv. blootstelling aan tabak in de baarmoeder, blootstelling aan lood in de kindertijd, complicaties bij zwangerschap en bevalling). Bovendien kan de erfelijke aard van ADHD en de negatieve invloed op sociale, academische en loopbaanresultaten ertoe leiden dat ADHD-patiënten zich concentreren in lagere sociaaleconomische groepen.1

Het aanpakken van deze predisponerende factoren zou deel moeten uitmaken van toekomstige strategieën voor gezondheidspreventie.

Aangeboren factoren

Studies hebben een mogelijk verband aangetoond tussen het gebruik van sigaretten en alcohol tijdens de zwangerschap, en het risico van ADHD bij het nageslacht. Maternaal middelenmisbruik (bv. cocaïne, nicotine) kan ook in verband worden gebracht met ADHD-achtige symptomen.2

Zwangerschap en complicaties bij de bevalling (bv. prematuriteit) zijn in verband gebracht met een verhoogde incidentie van ADHD.1

Verworven hersenletsel kan ook het risico op ADHD verhogen.13

Hersenstructuurfactoren

Sommige studies suggereren dat ADHD wordt veroorzaakt door een gecompromitteerde structuur in gebieden van de hersenen die te maken hebben met inhibitie en aandacht. Studies tonen aan dat de hersencircuits die de prefrontale cortex, het striatum en het cerebellum met elkaar verbinden, slecht functioneren bij kinderen met ADHD.14

Een andere studie, een case-control studie van kinderen met ADHD die op leeftijd en geslacht werden vergeleken met niet-ADHD controles, meldde een verminderde hersenomvang bij kinderen met ADHD, voornamelijk in de posterieure maar ook in de anterieure gebieden van de hersenen. Bij de studie werd gebruik gemaakt van magnetische resonantiebeeldvorming om de regionale omvang van de hersenen en afwijkingen in de grijze stof in kaart te brengen. Er werden ook opvallende toenames van grijze stof in de achterste temporale en inferieure pariëtale cortex bilateraal gerapporteerd.15

Neurofysiologische factoren

ADHD-symptomen kunnen het gevolg zijn van cognitieve deregulatie, waarbij het gedrag van het kind het gevolg is van onvoldoende vooruitdenken, planning en controle, wat leidt tot impulsieve reacties en hogere foutenpercentages.5

Een andere verklaring voor de impulsieve reactie is de ‘vertragingsaversie’-hypothese, waarbij het kind impulsiever reageert omdat het een taak sneller kan afronden, en dus uitstel vermijdt.5

In een situatie waarin het kind geen controle heeft (bijvoorbeeld in een klaslokaal waar van hem/haar verwacht wordt dat hij/zij zich op een bepaalde manier gedraagt), zou het kind controle kunnen krijgen door ofwel te dagdromen (onoplettendheid) ofwel te friemelen (hyperactiviteit).5

Dieetfactoren

ADHD is in verband gebracht met de inname van levensmiddelenadditieven, kleurstoffen en geraffineerde suiker. Aangetoond is dat deze stoffen de symptomen van ADHD verergeren. Diëten die voedingsmiddelen uitsluiten die stoffen bevatten die gedragsproblemen verergeren, zoals het in Australië ontwikkelde FAILSAFE-dieet, worden sinds de jaren tachtig gebruikt als behandeling voor ADHD.18 Hoewel het verband tussen voeding en ADHD-symptomen duidelijk is, zijn voedingsinterventies alleen onvoldoende gebleken om de symptomen van ADHD te behandelen en worden ze het best gebruikt in combinatie met farmacologische en educatieve interventies.5

Kinderen met ijzertekort hebben ernstiger symptomen van ADHD dan kinderen zonder ijzertekort.17

Macroscopische kenmerken

Er zijn verschillen waarneembaar in de hersenen van individuen met ADHD,10 waarbij afwijkingen in de hersenstructuur en het functioneren van de hersenen direct van invloed zijn op het gedrag. Een meta-analyse van onderzoek naar ADHD, waaraan meer dan 6.000 deelnemers deelnamen, wees uit dat veel mensen met ADHD beperkingen hebben in het executief functioneren, met name in reactie-inhibitie, waakzaamheid, werkgeheugen en sommige gebieden van planning.19 Daarnaast hebben volwassenen met ADHD problemen met volgehouden aandacht en concentratie, interne rusteloosheid en agitatie, impulsiviteit in cognitie en gedrag, snel wisselende stemmingen en prikkelbaarheid.20

Natuurlijke voorgeschiedenis

ADHD bij volwassenen bestaat al vanaf de kindertijd. Sommige volwassenen groeien op met ADHD die in de kindertijd is vastgesteld, terwijl anderen niet weten dat ze de stoornis hebben.2 ADHD bij volwassenen heeft veel kenmerken gemeen met de stoornis bij kinderen, hoewel volwassenen vaak beter in staat zijn om gedrag te controleren en moeilijkheden te maskeren. Een kind dat altijd ‘in de weer’ is, kan opgroeien tot een volwassene die minder duidelijk hyperactief is, maar wel intense gevoelens van rusteloosheid ervaart en zich moeilijk kan ontspannen. Daardoor zijn ze eerder geneigd zichzelf te overbelasten. Andere volwassenen kunnen ongeduld vertonen in wachtrijen of tijdens het autorijden, en impulsiviteit bij het opzeggen van baantjes en het doen van uitgaven. Ze klagen vaak dat ze dingen kwijtraken (bv. sleutels, portemonnees), te laat komen op afspraken, of belangrijke dingen vergeten (bv. kinderen ophalen of rekeningen betalen).18

Deze symptomen leiden tot hogere percentages echtscheidingen, verkeersovertredingen, drugsmisbruik en overmatig eten. Echter, tot 30% van de volwassenen met ADHD richten hun overtollige energie op werk en bereiken succes in uitdagende beroepen en ondernemerschap.18

Kerngedragssymptomen van ADHD

De gedragssymptomen van ADHD kunnen worden ingedeeld in drie kernsymptomen: onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit.10

Onoplettendheid

Onoplettendheid is niet vaak een symptoom dat patiënten rapporteren als hun presenterend probleem, omdat ze vaak strategieën ontwikkelen om de daaruit voortvloeiende belemmering in hun dagelijks functioneren te verminderen of te overwinnen.25 Herkenning van dit symptoom is meestal slecht, en het wordt meestal herkend – als het al herkend wordt – door partners of familieleden in plaats van door de patiënt.2

Volwassenen met ADHD zitten niet meer op school, dus een veel voorkomende beschermende strategie is het vermijden van situaties die aanhoudende aandacht vereisen om het opwekken van stress te vermijden. Onoplettendheid kan zich presenteren als verwaarlozing, slecht timemanagement, slechte concentratie, en problemen met motivatie en arousal (moeite met het starten, afmaken of wisselen van taken).29

Hyperactiviteit

Hyperactiviteit presenteert zich anders bij volwassenen dan bij kinderen. Symptomen van hyperactiviteit zonder onoplettendheid komen minder vaak voor. In plaats van excessief rennen en klimmen, kan gedragsmatige hyperactiviteit zich vertalen in excessieve of snelle gedachten, of een constante of chronische rusteloosheid of agitatie. Veel volwassenen zetten dit om in doelgericht gedrag, zoals voortdurend bezig zijn, overmatig praten, een actieve baan kiezen, twee banen hebben, of lange uren werken. Constante bewegingen (bv. trekkingen aan de benen, plukken aan haar en de binnenkant van de mond, tandenknarsen) zijn ook symptomen van chronische rusteloosheid of hyperactiviteit bij ADHD.25

Impulsiviteit

Impulsiviteit kan zich niet alleen uiten in gedrag (bv. moeite met wachten, lage frustratietolerantie, ongeduld), maar ook in cognitie en emotionele reactiviteit. Impulsief denken kan zich uiten in het nemen van beslissingen zonder alle benodigde informatie, het trekken van overhaaste conclusies, en handelen zonder de gevolgen te overzien. Impulsiviteit kan ook leiden tot een slechte inhibitie van emotionele reacties. Dergelijk gedrag kan zich uiten in het slecht oplossen van problemen, te hard rijden tijdens het rijden, impulsief geld uitgeven, en gesprekken onderbreken. Ze kunnen problemen veroorzaken in intermenselijke relaties, op het werk en in het strafrechtelijk systeem.27

Andere gedragssymptomen die in verband worden gebracht met ADHD

Zich overweldigd voelen

Het gaat vaak om zich overweldigd voelen door eisen, taken die een beroep doen op het werkgeheugen, algemene levensdruk, relatieproblemen (zowel intermenselijk als intiem), problemen met stressbeheersing, of het gevoel dat “de dingen gewoon niet goed gaan”.25

Het komt vaak voor dat volwassenen met ADHD zich presenteren met een gebrek aan focus, onoplettendheid, rusteloosheid, stress en/of emotionele gevoeligheid, moeite met het stellen van doelen en het bereiken ervan, desorganisatie, en voortdurende onrust of crisispatronen in hun dagelijks functioneren.29

Slecht werkgeheugen

ADHD kan problemen met het werkgeheugen veroorzaken, wat gedragsmatig tot uiting komt in het vergeten van instructies; moeite met het zich herinneren van informatie die zojuist is gelezen; vergeten van of te laat komen op afspraken, vergaderingen of sociale plannen; en het verliezen of zoekraken van voorwerpen (bijv. portemonnee, sleutels etc). Problemen met de toegang tot het werkgeheugen komen vaak voor, wat zich uit in moeite of inconsistentie met het terughalen van informatie of herinneringen aan gebeurtenissen.29

Problemen met sociale relaties

Een volwassene met ADHD kan zich presenteren met problemen in hun sociale relaties, en kan een slecht persoonlijk inzicht hebben in de onderliggende oorzaak.29

Problemen met sociale relaties

Ze kunnen overmatig praten, gesprekken onderbreken, of interpersoonlijke impulsiviteit vertonen; dit resulteert in frustratie en ergernis bij de andere partij.30

Slaapproblemen en opwinding

Het wordt nu erkend dat personen met ADHD chronische slaapproblemen kunnen hebben, met name bij het in slaap komen, lusteloosheid bij het ontwaken, en het handhaven van de alertheid gedurende de dag ondanks voldoende uren slaap. Een lethargisch gevoel in de ochtend en late namiddag komt vaak voor, evenals de neiging om stimulerende middelen te gebruiken (bv. nicotine, cafeïne, suiker) om de lethargie te bestrijden. Belangrijke klinische kenmerken zijn problemen met het reguleren van slaap en opwinding, die sommige mensen zelf kunnen genezen met drugs en/of alcohol.31

Stemmingsregulatie

Effectieve labiliteit of emotionele ontregeling, een veel voorkomend symptoom bij kinderen met ADHD, kan tot in de volwassenheid voortduren. In 20-30% van de gevallen van ADHD bij volwassenen is er sprake van stemmingsstoornissen,20 waaronder een lage stemming of dysforie en gevoelens van overprikkeling. Stemmingsstoornissen kunnen autonoom zijn, of kunnen optreden als reactie op omgevingsstimuli.29

De presentatie kan vaak bestaan uit contact met het strafrechtelijk systeem, stoornissen in middelengebruik, en aanzienlijke moeilijkheden in interpersoonlijke relaties en persoonlijke financiën. Soms is er sprake van snelle spraak, prikkelbaarheid, gejaagdheid en vluchtige gedachten en gedrag; deze symptoompatronen zijn te onderscheiden van hypomanie, waarbij de patronen aanzienlijk langer aanhouden met ongepast affect en uitingen van verhoogde stemming.25 Volwassenen met ADHD hebben de neiging om snel wisselende stemmingen te ervaren.21

Gevoelens van dysforie bij volwassen ADHD doen zich vaak voor als ontevredenheid of verveling, in plaats van klinische depressie of anhedonie. Klinische depressie kan echter wel comorbide zijn met ADHD.25,27

Boosheid

Effectieve labiliteit gaat ook samen met moeite met het beheersen van boosheid. Woede-uitbarstingen zijn vaak buitensporig en explosief, maar tussen de uitbarstingen door kalmeren mensen meestal relatief snel. Sommige mensen kunnen ‘hyperfocussen’ op hun boosheid (door de dopaminerge afgifte) en hebben moeite met ‘loslaten’, waardoor de woede-episode in stand wordt gehouden. Sommige personen met ADHD zijn chronisch prikkelbaar, schrikken wanneer ze de controle verliezen, en hebben moeite met het begrijpen en evalueren van hun uitbarstingen.25

angst

De fysiologische agitatie of rusteloosheid die zo vaak voorkomt bij volwassen ADHD presenteert zich, wanneer deze gepaard gaat met zorgen of angstcognities, als een angststoornis. Daarnaast kunnen overbelasting van het werkgeheugen en moeite met het beheren en organiseren van dagelijkse routines en taken leiden tot gevoelens van angst en paniek.25 Deze kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van een angststoornis blijkt uit de prevalentiecijfers. Onderzoek toont aan dat 20-30% van de volwassenen met ADHD gediagnosticeerd wordt met comorbide angststoornissen zoals gegeneraliseerde angststoornis (GAD), obsessieve compulsieve stoornis (OCD) of posttraumatische stressstoornis (PTSD).20 Alle volwassenen die moeite hebben met het omgaan met stress en angst, en die ook impulsiviteit en onoplettendheid vertonen, moeten gescreend worden op ADHD.

Stoffenmisbruik

Er is vastgesteld dat er een significante overlap bestaat tussen volwassenen met ADHD en middelenmisbruik, met een comorbiditeitsprevalentie die wordt geschat tussen 15% en 40%.20,32 De precieze aard van deze overlap vereist nader onderzoek, hoewel de literatuur erop wijst dat dit verband mogelijk wordt gemedieerd door een gedragsstoornis.33,34 Er is aangegeven dat ADHD een sterke risicofactor is voor de ontwikkeling van stoornissen in middelengebruik.32 Volwassenen met ADHD die middelen gebruiken hebben een grotere kans om een stoornis in middelengebruik te ontwikkelen.35 Er is zelfs gesuggereerd dat de combinatie van ADHD en een stoornis in middelengebruik de ernst van beide stoornissen juist vergroot.36 De prevalentie van ADHD binnen stoornissen in middelengebruik ligt tussen de 11% en 50%.37 Daarom moeten alle mensen die behandeld worden voor drugs- en/of alcoholproblemen en die onoplettendheid en impulsiviteit vertonen, gescreend worden op ADHD.

Probleemgokken

Onderzoek toont aan dat tot 1 op de 3 probleemgokkers voldoet aan de criteria voor ADHD. Er zijn aanwijzingen dat, bij bepaalde personen, neurologische disfunctie die impulsiviteit en moeite met het vasthouden van aandacht veroorzaakt een voorloper is van de ontwikkeling van probleemgokken. Personen met comorbide ADHD en probleem gokken hebben waarschijnlijk aanzienlijk meer moeite met het onder controle houden van gokdrang, als gevolg van hoge impulsiviteit en moeite met inhibitie van de reactie. Daarnaast zorgt gokken voor een onmiddellijke beloning en bekrachtiging, die fungeert als een verlichting of ontsnapping van waargenomen negatieve gemoedstoestanden (bijv. chronische verveling, laag gevoel van eigenwaarde, lage stemming, angst).38

Clinische voorgeschiedenis

Bijna 75% van de volwassenen met ADHD presenteert zich aan eerstelijns gezondheidswerkers met problemen die zich voordoen als andere stoornissen, wat er vaak toe leidt dat de diagnose ADHD wordt gemist of irrelevant wordt geacht.10,20

Identificeren van ADHD-symptomen

Om te bepalen of een patiënt al dan niet ADHD bij volwassenen heeft, moet de voorgeschiedenis van de symptomen worden beoordeeld. Er bestaat nu een aantal zelfbeoordelingsschalen voor het beoordelen van de symptoomgeschiedenis bij volwassenen met ADHD.10 Het kan echter ook nodig zijn om informatie te verkrijgen uit andere bronnen dan de patiënt, waaronder schoolrapporten10 en interviews met de ouders van de patiënt, of andere familieleden of langdurige vrienden die getuige kunnen zijn geweest van het gedrag van de patiënt als kind.2 Er moeten ten minste enkele symptomen van ADHD in de kindertijd zijn ervaren om de aandoening bij een volwassene te kunnen diagnosticeren.10

Het is ook nodig om de mate van functiebeperking als gevolg van ADHD-symptomen in verschillende settings te beoordelen, zoals het werk, thuis en het sociale leven van de patiënt.10 ADHD-symptomen bij volwassenen kunnen het duidelijkst zichtbaar zijn op het werk, in tegenstelling tot op school bij kinderen.2 Maar net als bij het diagnosticeren van de aandoening in de kindertijd, moet de functiebeperking zich in ten minste twee verschillende omgevingen voordoen en het functioneren in klinisch significante mate belemmeren om de diagnose ADHD te kunnen stellen. De symptomen moeten ook onafhankelijk voorkomen van de symptomen van andere ontwikkelingsstoornissen (b.v. schizofrenie) en stemmingsstoornissen (b.v. angststoornis).10

Ontwikkelingsanamnese

De ontwikkelingsanamnese van de patiënt, inclusief prenatale, kinder- en opvoedingsanamnese, moet worden afgenomen. Prenatale geschiedenis moet onderzoeken:10

• Maternaal middelengebruik;
• Zwangerschapscomplicaties, waaronder diabetes en zwangerschapsvergiftiging;
• Complicaties van de bevalling, waaronder navelstreng rond de nek, stuitbevalling en zuurstofgebrek.

Gedrag en ervaringen in de kindertijd

In de anamnese van de kindertijd moet worden nagegaan:10

• ernstig trauma waarvoor ziekenhuisopname nodig was;
• verbaal, fysiek en emotioneel misbruik;
• blootstelling aan geweld of ander ernstig emotioneel trauma;
• bewustzijnsverlies.

Onderwijshistorie

Onderwijshistorie moet onderzoeken:10

• Onderwijsprestaties, met inbegrip van cijfers in de lagere en middelbare school, consistentie van de prestaties, opmerkingen van leraren, het herhalen van een rang, voortijdig schoolverlaten, en tertiair onderwijs;
• Disciplinair wangedrag, met inbegrip van schorsing of verwijdering;
• Geschiedenis van leermoeilijkheden, speciale moeilijkheden met lezen, schrijven of wiskunde, of leerhulp.

Familiaire psychiatrische voorgeschiedenis

De psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt en zijn familie moet ook worden onderzocht. Artsen moeten vragen naar een geschiedenis van psychiatrische aandoeningen, waaronder:10

• ADHD;
• Depressie;
• Anxiety;
• Psychose;
• Tics;
• Substance abuse;
• Learning disability;
• Behavioural problems;
• Suicidaal of zelfbeschadigend gedrag.

Red flags

Andere “red flags” die bij volwassen patiënten de verdenking op ADHD moeten doen rijzen zijn onder meer:48

• Een geschiedenis van slechte onderwijsprestaties, inclusief het niet halen van onderwijsdoelen;
• Slecht beroepsmatig functioneren of veelvuldige veranderingen van baan;
• Werknemerscompensatieclaims;
• Slechte rijprestaties;
• Ongelukkige verwondingen of het nemen van risico’s;
• Slechte tevredenheid met interpersoonlijke relaties;
• Chronische problemen met krediet of geldbeheer;
• Tienerzwangerschappen en seksueel overdraagbare aandoeningen;
• Afhankelijkheid van middelen en misbruikstoornissen;
• Problemen met het organiseren van een huishouden of het opvoeden van kinderen;
• Slechte emotionele zelfbeheersing;
• Depressie.

Het kan ook nuttig zijn om patiënten te vragen naar de volgende symptomen, die vaak voorkomen bij volwassen ADHD-patiënten:48

1. Gemakkelijk afgeleid door uitwendige stimuli;
2. Impulsieve besluitvorming;
3. Moeite met het stoppen van activiteiten of gedrag wanneer dat gepast is;
4. Vaak beginnen aan projecten of taken zonder aanwijzingen of instructies zorgvuldig te lezen of te luisteren;
5. Tekortschieten bij het nakomen van beloften of toezeggingen aan andere mensen;
6. Problemen om taken in de juiste volgorde af te ronden;
7. Gewoon veel sneller autorijden dan andere mensen. Of als ze niet autorijden, is een equivalent gedrag moeite met vrijetijdsactiviteiten of rustig leuke dingen doen;
8. Moeite met opletten bij taken en vrijetijdsactiviteiten;
9. Moeite met het organiseren van taken en activiteiten.

Deze informatie wordt verzameld voor onderwijsdoeleinden; de informatie blijft echter anoniem.

Clinisch onderzoek

Lichamelijk onderzoek en psychologische tests moeten worden uitgevoerd om differentiële diagnoses uit te sluiten en de aan- of afwezigheid van comorbiditeiten, gezondheidsproblemen die ontstaan als gevolg van ADHD en contra-indicaties voor behandeling te beoordelen. Het gewicht van de patiënt moet ook worden opgenomen omdat dit kan veranderen met de behandeling.10

Medische aandoeningen die de symptomen van ADHD kunnen nabootsen zijn onder meer:

• Verworven hersenletsel in het verleden (bijvoorbeeld ernstig hoofdletsel);10
• Slaapstoornissen;19
• Bevliegingen;10
• Enkele endocriene aandoeningen (bijvoorbeeld hypothyreoïdie hyperthyreoïdie).10

Gezondheidsproblemen die kunnen ontstaan als gevolg van ADHD zijn onder meer:10

• Stoffenmisbruik;
• Roken;
• Slechte voeding;
• Fracturen;
• Slechte slaaphygiëne, dat wil zeggen gedrags- en omgevingsfactoren die de slaap kunnen belemmeren.

Behandeling is gecontra-indiceerd bij patiënten met hypertensie en glaucoom.10

Diagnosticeren van ADHD

Het diagnosticeren van ADHD bij een volwassene kan moeilijk zijn, omdat patiënten de symptomen van ADHD meestal niet zullen herkennen. De meesten zullen zich gewoon niet in staat voelen om te functioneren op een manier die hen in staat stelt om taken in het dagelijks leven te volbrengen. Hoewel huisartsen en andere gezondheidswerkers een belangrijke rol spelen bij het herkennen van de symptomen van ADHD, het uitvoeren van voorlopige beoordelingen en het doorverwijzen van patiënten, moet de diagnose worden gesteld door een specialist met deskundigheid op het gebied van aandachtstekort.2

Beoordeling van symptomen

De diagnose van ADHD bij volwassenen is gebaseerd op vergelijkbare criteria als die voor ADHD bij kinderen. De diagnose begint meestal met een beoordeling van de huidige symptomen die de patiënt in de afgelopen zes maanden heeft ervaren. Deze beoordeling wordt meestal uitgevoerd aan de hand van de DSM-IV criteria, die de symptomen categoriseren als onoplettendheid of hyperactiviteit/impulsiviteit (hierboven besproken). Deze criteria maken de diagnose van drie verschillende typen ADHD mogelijk:10

1. ADHD gekenmerkt door overwegend onoplettendheid;
2. ADHD gekenmerkt door overwegend hyperactiviteit/impulsiviteit (relatief zeldzaam bij volwassenen); en
3. ADHD met gecombineerde onoplettendheid- en hyperactiviteitssymptomen.

Volgens deze criteria moet aan de patiënten worden gevraagd hoe vaak zij de verschillende symptomen van ADHD hebben ervaren, met gebruikmaking van de beoordelingsschaal: 0 – nooit of helemaal niet; 1 – soms of enigszins; 2 – vaak of vrij veel; 3 – zeer vaak of zeer veel. Om de diagnose ADHD-inattentief of hyperactief te kunnen stellen, moet de patiënt de frequentie van ten minste zes (drie voor patiënten ouder dan 50 jaar) van de symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit in de afgelopen zes maanden als “vaak” of “zeer vaak” hebben beoordeeld. Voor een gecombineerde diagnose van ADHD moet de patiënt ten minste zes items op beide schalen als “vaak” of “zeer vaak” hebben beoordeeld.10

De symptomen zijn:10

Onoplettendheid

• Niet goed opletten en onzorgvuldige fouten maken;
• Het moeilijk vinden om op te letten;
• Het moeilijk vinden om verbale instructies op te volgen;
• taken niet afmaken;
• disorganisatie;
• dingen niet doen die veel concentratie vergen;
• dingen verkeerd opbergen;
• snel afgeleid zijn;
• vergeetachtig zijn.

Hyperactiviteit/impulsiviteit

• Wispelen;
• Moeite met stilzitten;
• Rusteloos en springerig zijn;
• Moeite hebben om dingen rustig te doen;
• Altijd “onderweg” zijn;
• Te veel praten;
• Doen voordat je hebt nagedacht;
• Gefrustreerd raken als je moet wachten;
• Onderbreken.

Gevalideerde screeningsinstrumenten

Er zijn een aantal korte screeningsinstrumenten die goede psychometrische eigenschappen hebben:

• Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Deze 18-item zelfrapportage schaal weerspiegelt de DSM-IV nadruk op symptomen, wordt veel gebruikt, en is gevalideerd in de National Comorbidity Replication Survey.41 Vervolgens is aangetoond dat een zes-item ASRS scherm beter presteert dan de volledige versie;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, gebaseerd op de DSM-IV checklist voor ADHD-symptomen;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Het kan ook nuttig zijn om het screeningsinstrument te laten invullen door iemand die de patiënt goed genoeg kent om op de hoogte te zijn van zijn gedragspatronen (bv. iemand met wie hij samenwoont of veel tijd doorbrengt).10

Differentiële diagnose: Distinguishing adult ADHD from other conditions

Co-morbid psychiatric conditions

Accurate diagnostiek van ADHD kan moeilijk zijn, en een factor die de diagnose bemoeilijkt is de hoge prevalentie van co-morbide psychiatrische stoornissen bij volwassen ADHD-patiënten. Bij 90% van de volwassen ADHD-patiënten is sprake van co-morbide psychische stoornissen (zoals depressie, angststoornissen en middelenmisbruik), die een grote uitdaging vormen bij het stellen van de juiste diagnose.28 Het risico op stoornissen in het middelengebruik is 4-5 keer hoger,22,23 het risico op het ontwikkelen van een angststoornis 2-4 keer hoger en het risico op stemmingsstoornissen 2-6 keer hoger.23,24 Het merendeel van de volwassen patiënten heeft geen voorkennis van ADHD of van de grote invloed die het kan hebben op hun dagelijks functioneren.2 Dit kan betekenen dat ADHD wordt gemist als een potentiële differentiële diagnose.

De eerstelijns gezondheidswerkers moeten daarom op de hoogte zijn van het hoge percentage co-morbiditeiten tussen ADHD bij volwassenen en andere psychische aandoeningen, zodat zij op de juiste manier kunnen screenen en doorverwijzen. Hoewel ADHD de kwaliteit van leven van volwassen patiënten aantast en velen zich ervan bewust zijn dat ze moeite hebben om normaal te functioneren, erkennen maar weinig volwassenen dat hun symptomen voortkomen uit ADHD. De meeste patiënten bij wie de diagnose ADHD wordt gesteld, doen dit nadat zij zich hebben gepresenteerd met een co-morbide psychische aandoening.46

Patiënten die zich presenteren met psychische klachten screenen op ADHD

Alle patiënten die zich presenteren met psychische klachten moeten worden gescreend op ADHD.46 Er zijn aanwijzingen dat de diagnose ADHD vaak wordt gemist bij deze patiënten. Een Amerikaans onderzoek meldde bijvoorbeeld dat de meerderheid van de gevallen die voldeden aan de criteria voor ADHD niet behandeld waren voor ADHD, hoewel velen wel behandeld waren voor andere psychische aandoeningen.47

Omdat het bestuderen en herkennen van ADHD bij volwassenen nog een relatief nieuw gebied is, hebben artsen beperkte middelen en referenties om te gebruiken bij het diagnosticeren van deze aandoening. Het kan daarom een uitdaging zijn om ADHD te onderscheiden van andere stoornissen die vergelijkbare symptomen kunnen hebben. Standaard diagnostische criteria voor ADHD hebben de neiging gebaseerd te zijn op de kinderlijke vorm van de stoornis en sommige van de specifieke gedragingen die gewoonlijk als symptomen worden genoemd – zoals ‘overmatig klimmen’ – zijn niet relevant voor de volwassenheid.48

Een nuttig hulpmiddel voor het herkennen van ADHD bij volwassenen is het acroniem S.C.R.I.P.T, wat betekent alert zijn op de mogelijkheid van ADHD bij volwassenen die problemen vertonen met:48

• Zelfbeheersing;
• Verantwoordelijkheden en rusteloosheid;
• Impulsbeheersing;
• Volharding in de richting van taken en doelen;
• Tijdbeheer en organisatie.

Specifiek onderzoek

Elektronische testen en neuropsychologische testen kunnen worden uitgevoerd om de behandelaar een beter totaalbeeld te geven van de toestand van de patiënt; wanneer zij echter alleen worden gebruikt, hebben zij een beperkte diagnostische waarde.10

Prognose

30-70% van de kinderen met ADHD zal als volwassene last blijven houden van de symptomen van onoplettendheid of impulsiviteit.2 ADHD bij volwassenen en ADHD bij kinderen lijken een gemeenschappelijke neuropathologie te hebben, en vertonen vergelijkbare reacties op behandeling.5 Een meta-analyse van negen methodologisch verantwoorde onderzoeken naar stimulantiatherapie bij volwassenen toonde een respons van 57% en 58% op behandeling voor respectievelijk methylfenidaat en dextro-amfetamine.10

Studies hebben aangetoond dat mensen met de diagnose ADHD vaak slechtere resultaten halen op school, minder vaak afstuderen aan de middelbare school of universiteit, en minder vaak een postdoctorale studie voortzetten. ADHD wordt dan ook in verband gebracht met een lagere arbeidsparticipatie en een lager inkomen voor het individu, wat zich op nationale schaal manifesteert als verlies van productiviteit op de werkplek.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. National Institute of Mental Health (NIMH). Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD): NIH-publicatie nr. 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 april 2008 . Beschikbaar via: URL link
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. Medicatiebeheer voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: A brief guide for parents and non health professionals . Auckland, NZ: Kidshealth; 10 juli 2006 . Available from: URL link
4. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people: Een nationale klinische richtlijn . Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 29 juni 2001 . Available from: URL link
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch. Criteria voor diagnose en behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen en adolescenten . North Sydney, NSW: NSW Health; 1 februari 2008 . Available from: URL link
6. Adler LA, Chua HC. Beheer van ADHD bij volwassenen. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35.
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Resultaten van de National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. 2008 Yearbook Australia. Canberra, ACT: Australian Bureau of Statistics; 23 januari 2009 . Available from: URL link
9. Salmelainen P. Trends in the prescribing of stimulant medication for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults in NSW. NSW Public Health Bulletin Supplement. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Review: Genetica van aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis. J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Genetic contributions to the development of ADHD subtypes from childhood to adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Premorbide prevalentie van ADHD en ontwikkeling van secundaire ADHD na gesloten hoofdletsel. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Attention deficit hyperactivity disorder: A review of the essential facts. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Salicylaten, oligoantigene diëten en gedrag. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD vaak niet gediagnosticeerd bij volwassenen: Adequate behandeling kan ten goede komen aan werk, gezin, sociaal leven. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. Een interventieprogramma voor ADHD bij patiënten met stoornissen in het middelengebruik: Preliminary results of a field trial. J Subst Abuse Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. The effects of attention-deficit/hyperactivity disorder on employment and household income. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatrische status van hyperactieven als volwassenen: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbiditeit van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit met gedragsstoornissen, depressieve stoornissen, angststoornissen en andere stoornissen. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. De verborgen stoornis: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults. Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Attention deficit disorders and sleep/arousal disturbance. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment (2e editie). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. Treatment of adult ADHD: Is current knowledge useful to clinicians? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. Klinische presentaties van volwassen patiënten met ADHD. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij volwassenen: Comorbiditeiten en aanpassingsstoornissen. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Attention deficit disorders and sleep/arousal disturbance. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Attention deficit hyperactivity disorder and substance use disorders. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. Psychiatrische voorspellers van drugsgebruik en -misbruik bij adolescenten en jongvolwassenen: Wat hebben we geleerd? Drug Alcohol Depend. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. De relatie tussen aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en middelengebruik: What role does conduct disorder play? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. History of attention-deficit hyperactivity disorder symptoms and opioid dependence: A controlled study.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Buproprion treatment for cocaine abuse and adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. Adult ADHD and substance abuse: diagnostic and treatment issues. Subst Use Misuse. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners’ Adult ADHD Rating Scales, Technical Manual. New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales. San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 7 januari 2004. . Available from: URL link
42. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): Een korte screeningsschaal voor gebruik in de algemene bevolking. Psychol Med.2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 24 september 2007 . Available from: URL link
44. MTA Cooperative Group. Een 14 maanden durend gerandomiseerd klinisch onderzoek naar behandelingsstrategieën voor attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12): 1073-86.
45. Volwassenen met ADHD (NSW) Inc. Over ons . 2007 . Available from: URL link
46. Barkley RA, Newcorn J. Assessing adults with ADHD and comorbidities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
47. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the US: Resultaten van de National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
48. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults: The latest assessment and treatment strategies. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.