Introducere

Iritabilitatea, agitația psihomotorie și distragerea atenției au fost considerate simptome suprapuse și excluse din definiția DSM-5 a depresiei mixte (DMX).1 O astfel de definiție este slab adaptată la realitate. Mai mult decât atât, nu există nicio mențiune în literatura științifică anterioară a simptomelor mixte definite de DSM5 (excluzând vorbirea apăsată și fuga de idei).2

Incluzând simptomele care se suprapun, iar agitația psihomotorie este unul dintre ele, studii recente au raportat o prevalență ridicată a depresiei mixte atât în eșantioane de pacienți cu tulburare bipolară (BD), cât și cu tulburare depresivă majoră (MDD); de exemplu, Koukopoulos et al3 au raportat o prevalență de 27% cu ambele lor definiții ale depresiei mixte (adică fie depresie cu agitație motorie, fie psihică) în rândul a 361 de pacienți cu depresie bipolară și unipolară. În aceeași linie, Maj et al4 au găsit 19,5% depresie agitată definită prin criteriile de diagnosticare a cercetării5 (RDC) la 313 pacienți cu BD. Benazzi,6 definind o stare depresivă mixtă ca fiind un episod depresiv major plus trei sau mai multe simptome hipomaniacale, inclusiv agitație psihomotorie, iritabilitate și distragere a atenției, a raportat o prevalență de 43,9% în rândul a 144 de pacienți cu depresie unipolară (UP) și 218 pacienți cu BD tip II. În studiul lui Takeshima și Oka,7 agitația psihomotorie este cel mai frecvent observat simptom hipo/maniacal atât la pacienții cu BD (59,8%), cât și la cei cu MDD (48,8%).

Mai mult, un număr tot mai mare de psihiatri contemporani și-au exprimat nemulțumirea față de DSM-5 în ceea ce privește considerarea agitației psihomotorii ca fiind doar o parte a unui subcriteriu al depresiei majore, propunând depresia agitată ca o formă mixtă a tulburărilor de dispoziție.3,8-15

De aceea, au fost propuse criterii diagnostice alternative ale depresiei mixte. Acestea s-au axat pe cele mai frecvente simptome mixte, incluzând agitația psihomotorie, distragerea atenției, iritabilitatea, gândurile de cursă/aglomerate, furia, vorbăria crescută, indecisivitatea, anxietatea, labilitatea emoțională/tristețea, tensiunea interioară, ruminația, insomnia inițială sau medie, impulsivitatea și comportamentele riscante.16

Un set alternativ de simptome mixte a fost propus de Koukopoulos.2 El a recomandat atribuirea denumirii de depresie agitată depresiei mixte cu agitație psihomotorie, așa cum este definită de criteriile de diagnostic de cercetare (RDC-A): prezența a cel puțin două dintre următoarele manifestări de agitație psihomotorie (nu simpla anxietate subiectivă) timp de mai multe zile în timpul episodului actual: mersul pas cu pas; răsucirea mâinilor; incapacitatea de a sta liniștit; tragerea sau frecarea de păr, piele, îmbrăcăminte sau alte obiecte; izbucnirea de plângeri sau strigăte; și vorbărie excesivă.5

A propus, de asemenea, denumirea de depresie mixtă (K-DMX) pentru depresia mixtă fără agitație psihomotorie atunci când cel puțin trei dintre următoarele simptome sunt prezente împreună cu MDD: tensiune/agitație interioară, gânduri rapide sau aglomerate, iritabilitate sau senzație de furie neprovocată, absența semnelor de retard, vorbăreală, descrierea dramatică a suferinței sau crize frecvente de plâns, labilitate a dispoziției și reactivitate emoțională marcată și insomnie precoce. În explicația sa, el credea că originea durerii psihice, a agitației și a altor simptome mixte din depresie este un proces excitator subiacent.8

Criteriile specifice de diagnostic pentru depresia mixtă fără agitație psihomotorie (K-DMX) au fost deja validate de o lucrare anterioară a lui Sani et al.17

Deși depresia mixtă cu agitație psihomotorie, adică depresia agitată (RDC-A) nu a fost încă validată ca subtip de depresie mixtă, aceasta pare să aibă utilitate diagnostică.18 O astfel de utilitate diagnostică ar putea fi legată de impactul său asupra tratamentului.19,20

Depresia agitată (RDC-A) răspunde bine la doze mici de neuroleptice, litiu, anticonvulsivante și terapie electroconvulsivantă, în timp ce prezintă o deteriorare marcantă a stării pacientului ca răspuns la antidepresive,21-23 sub forma unei agitații crescute, a insomniei, a unei suferințe mai mari și a apariției simptomelor psihotice și a ideilor și impulsurilor suicidare.

Pe baza validității K-DMX17 și a utilității clinice a RDC-A ca subtip de depresie mixtă,18-20 scopul acestui studiu este de a evalua proprietățile psihometrice ale Scalei de depresie mixtă Shahin (SMDS) în măsurarea trăsăturilor mixte non-DSM, definite de Koukopoulos, în depresie, la un eșantion de pacienți cu depresie unipolară.

Materiale și metode

Situațiile studiului

Studiul a fost efectuat la clinica psihiatrică ambulatorie a Spitalului Universitar Mansoura, la clinica privată Shahin pentru stări de spirit din Cairo și la clinica ambulatorie a unui spital psihiatric privat din Alexandria.

Dimensiunea eșantionului a fost calculată prin intermediul software-ului Epi-Info (Pachet de informații epidemiologice) versiunea 6.1, în conformitate cu următoarele date colectate, ținând cont de faptul că frecvența depresiei mixte non-DSM propuse este de 33%-47%, așa cum au raportat unele studii,24,25 cu un nivel de încredere de 95% și un grad de precizie de 80%. Eșantionul a fost de 170, prelevat prin randomizare sistematică.

Participanți

Un total de 170 de pacienți consecutivi (fără medicamente timp de cel puțin 2 săptămâni) cu tulburare depresivă unipolară (UP) au fost înrolați aleatoriu în studiu în perioada 1 iulie 2019 – 30 septembrie 2019. Alocarea lor proporțională a fost după cum urmează: 74 de la clinica Mansoura, 68 de la clinica de dispoziție Shahin și 28 de la clinica Alexandria.

Criterii de includere

Pacienții cu depresie unipolară (UP), cu vârsta cuprinsă între 19 și 65 de ani și diagnosticați prin interviu clinic conform criteriilor DSM-5 au fost incluși în studiu. Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale – MADRS)26 a fost utilizată pentru a evalua simptomele depresive. Un scor de 20 sau mai mare a trebuit să fie îndeplinit pentru un episod depresiv clinic. Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 a fost utilizat pentru a testa dacă există simptome semnificative de hipo/manie concomitente. Un scor mai mic de 8 a fost necesar pentru ca pacienții cu UP să fie incluși în studiu, urmând definiția dimensională a lui Benazzi a depresiei mixte.28

Criterii de excludere

Pentru a evita confundarea evaluării tabloului clinic, au fost excluse din studiu tulburările legate de substanțe, tulburarea de personalitate borderline, simptomele psihotice, ADHD la adulți, demența, retardul mintal și simptomele hipo/maniacale intradepresive care se montează la diagnosticul de depresie mixtă definit de DSM5 (diagnosticat prin interviu clinic conform criteriilor DSM-5). Au fost excluși, de asemenea, pacienții analfabeți și pacienții cu condiții medicale generale instabile sau severe.

Considerații etice

Autorizația oficială a fost obținută de la Institutional Review Board (IRB) al Universității Mansoura. Un consimțământ verbal a fost obținut de la grupul de studiu. A fost un consimțământ verbal informat. Procesul de consimțământ verbal a fost aprobat de IRB al Universității Mansoura. Studiul nostru a respectat Declarația de la Helsinki.

Shahin Mixed Depression Scale (SMDS)

Shahin Mixed Depression Scale (SMDS)

SMDS este un test de screening autoevaluat care cuprinde două părți. Prima parte (itemii 1-6) reprezintă agitația psihomotorie așa cum este definită de criteriile diagnostice de cercetare5 cu un scor de cutoff mai mare sau egal cu 2. Cealaltă subscală (itemii 6-13) a corespuns caracteristicilor mixte Koukopoulos K-DMX validate de Koukopoulos și colaboratorii17 cu un scor de cutoff mai mare sau egal cu 3. De remarcat, itemul nr. 6, adică vorbăria excesivă, a fost împărtășit de ambele subscale și, prin urmare, ar putea fi inclus în oricare dintre contexte. Itemii nr. 8 (gânduri rapide sau aglomerate), nr. 9 (iritabilitate subiectivă sau obiectivă), nr. 10 (descrierea dramatică a suferinței sau crize frecvente de plâns) și nr. 11 (insomnie timpurie sau medie) au fost ulterior subdivizate în doi subitemi (a și b). Bifați „Da” la oricare (a sau b) a fost considerat un scor pozitiv. Întrucât ar putea exista o suprapunere între anxietatea depresivă și tensiunea interioară21 , am dorit să clarificăm mai bine itemul nr. 7, care reprezenta tensiunea interioară. L-am subdivizat în continuare în trei subitemi (a, b și c), iar pentru un scor pozitiv, trebuia bifat „Da” la a sau b plus c. Itemul nr. 13 (reprezentând semne de retard) a fost, de asemenea, subdivizat în două subiteme (a și b). Pentru un scor pozitiv, ambele subpuncte (a și b) trebuiau să fie bifate „Nu”. Pentru restul itemilor, bifarea „Da” la oricare dintre ei a fost considerată un scor pozitiv (Anexa).

Versiunea originală în limba engleză a fost administrată unui grup de conveniență de pacienți britanici vorbitori de limbă engleză cu tulburări de dispoziție pentru a evalua fezabilitatea și validitatea nominală. Itemii au fost apoi revizuiți pe baza acestei experiențe și o versiune finală a fost aprobată de autori. Versiunea în limba engleză a fost tradusă în limba arabă. Traducerea inversă a fost realizată de un psihiatru bilingv care nu cunoștea SMDS original. O versiune preliminară tradusă a fost administrată la 50 de pacienți arabi cu tulburări de dispoziție. Autorii arabi ai prezentului studiu au revizuit rezultatele acestei investigații preliminare și o versiune finală a fost aprobată de către aceștia. Ea a fost considerată echivalentă cu versiunea originală în limba engleză.

Standardul de aur

Pentru că a fost prima scală de acest tip și nu exista un standard de aur cu care să se coreleze, SMDS a fost validată în raport cu interviurile experților ca standard de referință. Aceste interviuri au fost realizate de psihiatri seniori cu o experiență de minimum 20 de ani. Aceștia au fost orbi față de rezultatele SMDS. Experții au folosit un interviu semi-structurat bazat pe SCID pentru DSM-5 (SCID-5) pentru simptome cum ar fi vorbăria excesivă și gândurile rapide.

Pentru simptomele care nu se regăsesc în SCID-5, au fost date definiții suplimentare: Pentru agitația psihomotorie, unele întrebări au fost preluate din Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale KMDRS:29 „Ați fost atât de agitat și neliniștit încât nu ați putut sta liniștit? Trebuie să vă tot plimbați în sus și în jos?”, iar noi am adăugat altele, urmând definiția RDC: „Ați continuat să vă răsuciți mâinile, să vă trageți sau să vă frecați părul, pielea sau hainele? Ați avut izbucniri de plângeri sau strigăte?”

Pentru agitația interioară (tensiune), pacienții trebuiau să obțină scorul 3 la itemul KMDRS nr. 9.29

Pentru gândurile aglomerate, am urmat definiția lui Koukopoulos, adică pacientul se plânge de flux mai degrabă decât de conținut: „V-ați simțit capul plin de gânduri pe care nu ați putut să le opriți?”

Gândurile aglomerate trebuie diferențiate de ruminațiile depresive care sunt puține, iar pacientul suferă de conținutul gândurilor mai degrabă decât de flux.

Pentru sentimentele subiective de furie neprovocată, pacientul trebuia să obțină un scor de 2 sau 3 la itemul KMDRS nr. 6.29

Pentru exprimarea obiectivă a iritabilității, am urmat instrucțiunea corespunzătoare KMDRS nr. 7: Evaluați expresiile manifeste de iritabilitate, enervare și furie, inclusiv faptul de a fi certăreț, de a țipa, de a-și pierde cumpătul, precum și de a arunca cu lucruri și de a fi agresiv.

Pentru descrierea dramatică a suferinței sau pentru episoadele frecvente de plâns, pacienții trebuiau să obțină un scor de 2 sau 3 la KMDRS.

Pentru insomnia inițială, scorul necesar a fost de cel puțin 1 la itemul KMDRS corespunzător nr. 11, iar noi am urmat instrucțiunea KMDRS nr. 11 în definirea insomniei medii: Trebuie evaluat doar trezitul cu agitație și/sau dificultatea de a adormi din nou.

Pentru labilitatea dispoziției, pacienții trebuiau să obțină un scor de 3 la itemul KMDRS corespunzător nr. 4.

Pentru definirea retardului, am urmat instrucțiunile Scalei Cornell pentru depresie în demență CSDD:30 Retardul se caracterizează prin vorbire lentă, răspuns întârziat la întrebări și diminuarea activității și/sau reacțiilor motorii, iar noi am făcut o mică modificare la întrebare: „Ați vorbit sau v-ați mișcat mai încet decât este normal pentru dumneavoastră?”

Analiză statistică

Datele au fost colectate prin interviuri cu experți, istoricul anterior și scale. Datele au fost apoi importate în softul Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versiunea 20.0). Datele calitative au fost reprezentate ca număr și procent. Datele cantitative continue au fost reprezentate prin mediile și abaterile lor standard. Următoarele sunt testele utilizate pentru a evalua diferențele semnificative:

1. Teste Chi pătrat (X2) pentru a evalua diferența și asocierea variabilelor calitative.

2. Teste t pentru a evalua diferențele dintre datele cantitative continue. Acordul a fost testat prin acordul Kappa. Probabilitatea semnificativă a fost mai mică sau egală cu 0,05 (P≤0,05). Am stabilit o analiză factorială pentru a determina măsura în care există o varianță partajată între variabilele SMDS în cadrul grupului de itemi.

Rezultate

Date socio-demografice

Am studiat 170 de pacienți cu o vârstă medie de 31,04±8,12 ani, cu un minim de 19 ani și un maxim de 65 de ani; 44,1% au fost bărbați și 55,9% femei. Un istoric familial pozitiv de tulburare bipolară a fost găsit la 22,9%, așa cum se arată în tabelul 1.

Tabelul 1 Caracteristicile demografice și clinice ale eșantionului

Frecvențe și aprobări ale simptomelor

În ceea ce privește RDC-A, cea mai mare aprobare a simptomelor a fost RDC2 (Incapacitatea de a sta liniștit), cea mai mică aprobare a simptomelor a fost RDC6 (Exces de vorbărie) și, în general, RDC-A a fost prezentă la 18.2%, după cum se arată în figura 1. În ceea ce privește K-DMX, cea mai mare susținere a simptomelor a fost DMX1 (Absența semnelor de retard), cea mai mică susținere a simptomelor a fost DMX2 (Exces de vorbărie), iar K-DMX în general a fost prezentă la 22,9%, după cum se arată în figura 2. În ceea ce privește itemii SMDS, cea mai mare endorsement a fost itemul nr. 12 (Mood lability) și cel mai scăzut a fost itemul nr. 3 (Strângerea mâinilor). Depresia pură conform SMDS a fost de 61,2%, iar depresia mixtă a fost de 38,8%, după cum se arată în Tabelul 2.

Tabelul 2 Distribuția itemilor SMDS și diagnosticele aferente

Figura 1 Distribuția RDC-A în rândul grupului studiat.

Figura 2 Distribuția K-DMX în rândul grupului studiat.

Consistența internă

SMDS a demonstrat o fiabilitate ridicată, iar consistența internă a fost bună (Cronbach’s Alpha=0.87).

Analiză factorială

O analiză factorială confirmatorie a identificat două componente: un factor pentru mixitate fără agitație psihomotorie și un factor pentru agitație psihomotorie. De la itemul 7 la itemul 13, fiecare item a reprezentat cantități din ce în ce mai mici din varianța totală, iar itemii nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 și 13 au fost legate de ambii factori, dar mai mult de agitație. Itemii nr. 8 și 12 au fost legați doar de mixitate, iar itemii nr. 7, 9, 10 și 11 au fost legați de ambii factori, dar mai mult de mixitate.

Asocierea dintre mixitate și caracteristicile demografice

Au fost semnificativ mai multe cazuri mixte la vârste mai înaintate: grupul mixt 35,66±10,25 și grupul depresiei pure 28,11±4,42. Grupul mixt a fost în continuare asociat semnificativ cu faptul de a fi necăsătorit și cu nivelurile de educație primară și înaltă. De asemenea, a fost asociat semnificativ cu un istoric familial pozitiv de tulburare bipolară și CGI moderat. Cu toate acestea, nu a existat nicio asociere semnificativă cu sexul, reședința sau ocupația, după cum se arată în tabelul 3.

Tabelul 3 Distribuția datelor demografice și clinice de bază în rândul grupurilor de depresie pură și mixtă

Validitatea SMDS

Am constatat o asociere și o concordanță semnificativă între mixitatea conform SMDS și standardul de aur (K-DMX conform interviului de specialitate) cu sensibilitate 87.1%, specificitate 99,2%, +VE predictiv 97,1%, -VE predictiv 96,2% și acuratețe 96,4%. De asemenea, am constatat o asociere și o concordanță semnificativă între agitația conform SMDS și standardul de aur (RDC-A conform interviului de specialitate) cu sensibilitate 96,8%, specificitate 99,3%, +VE predictiv 96,7%, -VE predictiv 99,2% și precizie 98,8%. În ceea ce privește mixitatea generală, am constatat o asociere și o concordanță semnificativă între mixitatea generală conform SMDS și standardul de aur cu sensibilitate 91,4%, specificitate 98,0%, +VE predictiv 96,9%, -VE predictiv 94,2% și acuratețe 95,2%, după cum se arată în tabelul 4.

Tabelul 4 Asocierea, acordul și validitatea SMDS

Discuție

Este cel de-al doilea studiu care evaluează, într-un eșantion de pacienți ambulatoriali, validitatea SMDS, un instrument de screening autoevaluat conceput pentru a măsura caracteristicile mixte non-DSM în depresie, așa cum a fost propus de Koukopoulos. Față de un diagnostic prin interviu cu un expert al criteriilor Koukopoulos K-DMX, valabile din punct de vedere clinic, și față de criteriile de diagnosticare a depresiei agitate RDC-A, utilizate clinic în cercetare și folosite ca „standard de aur”, sensibilitatea față de RDC-A a fost de 96,8% și specificitatea de 99,3%; sensibilitatea față de K-DMX a fost de 87,1% și specificitatea de 99,2%. Analiza factorială a identificat două componente care surprind caracteristicile mixte propuse: un factor pentru agitația psihomotorie și un factor pentru mixitate fără agitație psihomotorie. În studiul nostru, am constatat că SMDS a avut o bună fiabilitate și consistență internă (Cronbach’s Alpha=0,87). Am constatat, de asemenea, că stările mixte au fost semnificativ mai frecvente la vârste mai înaintate. Această constatare este în concordanță cu unele studii31 , dar contrazice altele.4,32-35

Obiectivul nostru în acest studiu, ca și în investigația noastră anterioară36 , a fost de a include numai pacienți cu depresie unipolară. Acest lucru poate explica constatarea unei vârste mai mari. Este esențial să observăm că, la pacienții cu caracteristici mixte non-DSM, latența bipolară nu este singurul aspect important. Trebuie avut în vedere, de asemenea, impactul negativ mai practic și mai relevant din punct de vedere clinic al tratamentului antidepresiv, indiferent de orice trecere efectivă la hipo/manie sinceră. De remarcat că, așa cum s-a raportat,32,34,35,35,37-39 au existat mai mulți antecedente familiale pozitive de tulburare bipolară în cazurile cu depresie mixtă.

Aceasta este prima scală de autoevaluare de acest tip care abordează cele mai frecvente caracteristici mixte non-DSM, așa cum a propus Koukopoulos. Scala de evaluare a depresiei mixte Koukopoulos (Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale – KMDRS)29 este o scală evaluată de clinician care surprinde același construct. Cu toate acestea, pentru un clinician ocupat, ar putea fi consumator de timp pentru a o utiliza în mod regulat. O altă scală bivariată evaluată de clinician pentru trăsăturile mixte maniacale și depresive a fost dezvoltată de Cavanagh et al.40 Totuși, aceasta se limitează la simptomele maniacale definite de DSM și neglijează cele mai frecvente simptome excitatorii. O altă scală de autoevaluare a fost dezvoltată pentru depresia mixtă, CUDOS-M.41 Aceasta diferă de scala noastră prin faptul că evaluează doar specificatorul mixt din DSM-5. Din nou, aceasta neglijează cele mai frecvente simptome de agitație și alte simptome excitatorii. Definind natura de bază a „stărilor depresive psihice”, Griesinger42 a afirmat că natura de bază care stă la baza stărilor depresive psihice nu este inactivitatea și suprimarea proceselor psihice. El a presupus că cauza acestor stări este în principal o stare intensă de iritare a creierului și de excitare a proceselor psihice. Urmând utilizarea de către Griesinger a sintagmei „excitare a proceselor psihice” și având în vedere ceea ce se întâlnește cu adevărat în practica clinică, sugerăm, la fel ca și alții24, că simptomele mixte ale depresiei ar putea fi mai bine numite simptome excitatorii decât simptome hipo/maniacale. Pacienților cu depresie excitatorie (mixtă) le lipsește expansivitatea și îndeplinirea cu ușurință a activităților. Ei sunt chinuiți de durerea lor psihică și sunt incapabili să desfășoare activități.24 Cu toate acestea, nu suntem înclinați să renunțăm la specificatorul mixt definit de DSM-5 sau să presupunem că nu este altceva decât un fel de hipomanie mixtă, așa cum s-a propus în altă parte.24 De asemenea, nu se poate afirma, așa cum se întâmplă în cazul mixității expansive, că mixitatea excitatorie ar putea fi un marker al bipolarității. În schimb, impactul negativ al antidepresivelor asupra unor astfel de simptome, fie ele excitatorii sau expansive, este ceea ce insistăm și dezvoltăm scara pentru a ne proteja de ele. Același lucru ar putea fi argumentat pentru agitația psihomotorie, care este reprezentată în prima subscală. Utilitatea conceptului de agitație psihomotorie ca trăsătură mixtă este susținută de impactul negativ al antidepresivelor asupra acesteia și de faptul că este un precursor al suicidalității legate sau nu de antidepresive.35,43-46 Pe baza noțiunii că o definiție a depresiei mixte care va arăta mai bine impactul tratamentului este definiția de alegere în practica clinică,44 K-DMX și RDC-A ar trebui să fie considerate caracteristici mixte importante și relevante din punct de vedere clinic în depresie, iar dezvoltarea unei scale ca ajutor pentru a le surprinde merită.

Limitări

  1. Evaluarea a fost transversală; astfel, nu am examinat stabilitatea pe termen lung a scalei.
  2. Cum studiul a fost efectuat pe un eșantion de pacienți ambulatoriali, ar putea fi justificată reproducerea în alte eșantioane cu caracteristici clinice diferite.
  3. Cu luarea în considerare a suferinței extreme a pacienților, precum și ameliorarea dramatică, unică și rapidă raportată numai cu Olanzapină în astfel de cazuri mixte,22,36,47 nu am amânat utilizarea Olanzapinei în detrimentul evaluării fiabilității test-retest.

Concluzie

SMDS a prezentat proprietăți psihometrice bune, cu o bună consistență internă, sensibilitate ridicată, specificitate, valoare predictivă pozitivă și valoare predictivă negativă. A demonstrat o structură cu doi factori; unul pentru mixitate fără agitație psihomotorie și altul pentru agitație psihomotorie.

În general, SMDS poate fi considerat un instrument util pentru măsurarea trăsăturilor mixte non-DSM în UP, așa cum a propus Koukopoulos. Recomandăm utilizarea de rutină a scalei noastre la toți pacienții aparent deprimați pentru a depista o posibilă mixitate relevantă din punct de vedere clinic. În plus, recomandăm efectuarea de studii suplimentare cu privire la ceea ce Koukopoulos a numit simptome excitatorii. Avem ipoteza că astfel de simptome excitatorii ar putea constitui o a treia polaritate sau, cel puțin, se încadrează într-un continuum între depresia inhibată/retardată și hipo/mania expansivă.

.