Urticarie

Updated: Iulie 2019
Actualizat: Februarie 2014
Publicată inițial: Septembrie 2004

Allen P. Kaplan, MD
Medical University of South Carolina
Dept. de Medicină: Pulmonară 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Definiții

Urticaria este o umflătură eritematoasă tranzitorie a pielii, asociată cu mâncărime, care de obicei se rezolvă în 24 de ore. Este cauzată de degranularea celulelor care conțin histamină (mastocite) în dermul superficial.

Simptome

Lesiunile urticariene provoacă mâncărime, au un zvâc central alb care este înălțat și sunt înconjurate de un halou eritematos. Leziunile sunt de obicei rotunjite și circumscrise. În mod caracteristic, urticaria trebuie să se albească la presiune; în general, se rezolvă în 24 de ore și nu lasă cicatrici sau modificări reziduale ale pielii. Roșeața se datorează vaselor de sânge dilatate din straturile superficiale ale pielii care au răspuns la histamină și este apoi augmentată de un reflex neuronal local (reflex axonic) inițiat de aceleași fibre nervoase care mediază mâncărimea. Vârtejul se datorează scurgerii acestor vase și, pe măsură ce lichidul extravazează, comprimă vasele de dedesubt, astfel încât zona centrală pare clară.

Angioedemul însoțește adesea urticaria, deoarece umflarea rezultă din aceleași procese care cauzează urticaria, dar implică vasele de sânge mici (venule) din straturile mai profunde ale pielii.

Clasificare

Urticaria este frecvent clasificată în funcție de durată. Dacă urticaria este prezentă pentru mai puțin de șase săptămâni, procesul este considerat „acut”. Dacă urticaria persistă peste 6 săptămâni, este desemnată „cronică”. Cauzele și mecanismele de formare a urticariei sunt diferite în fiecare caz, la fel ca și prognosticul și abordările tratamentului.

Urticaria acută poate fi împărțită în două tipuri generale, în funcție de ritmul în care apare formarea urticariei și de durata de timp în care aceasta este evidentă. Un tip produce leziuni care durează 1-2 ore și este întâlnit de obicei în urticaria indusă fizic. Stimulul incitant este prezent doar pentru scurt timp și există o degranulare promptă a mastocitelor. Biopsia unor astfel de leziuni relevă un infiltrat celular redus sau inexistent. Al doilea tip produce un infiltrat celular proeminent, iar leziunile individuale pot dura până la 36 de ore. Acest tip se întâlnește cu reacții alimentare sau medicamentoase, urticarie de presiune întârziată, urticarie spontană cronică și vasculită urticariană.

Urticaria spontană cronică se caracterizează printr-un infiltrat mononuclear perivascular nonnecrotizant (limfocite T CD4 pozitive și monocite) cu o acumulare variabilă de eozinofile, neutrofile și mastocite. Pacienții cu vasculită și urticarie par a fi o subpopulație separată, la care cauza și patogeneza formării urticariei implică probabil complexe imune, activarea complementului, formarea de anafilatoxine, eliberarea de histamină și acumularea, activarea și degranularea neutrofilelor.

Cauze

Urticaria acută

Urticaria acută, care este o reacție alergică (mediată de IgE), este frecventă atât la copii, cât și la adulți. Acest tip de urticarie este un proces autolimitat care apare atunci când mastocitele din piele sunt activate, degranulează și secretă histamină, leucotriene, factorul de activare a plachetelor (PAF), enzime precum triptaza și chimaza, citokine și citokine chemotactice (chemokine). Atunci când un alergen (de exemplu, un aliment) la care persoana este alergică ajunge prin fluxul sanguin la mastocitele din piele, acesta se leagă de IgE, iar mastocitele se activează și degranulează. Printre alergenii care pot duce la urticarie acută se numără alimentele, medicamentele (în special antibioticele, cum ar fi penicilina) și veninul de albine, viespi, veste galbene, viespi, viespi sau furnici de foc. Practic, orice alergen care poate fi diseminat în tot corpul și la care există un răspuns IgE are potențialul de a provoca urticarie generalizată.

Dacă o reacție alergică provoacă urticarie sau umflături, aceasta este de obicei ingerată (alimente, medicament oral) sau injectată (medicamente, înțepături). Dacă un alergen poate pătrunde local în piele, se va dezvolta urticarie la locul de expunere. De exemplu, urticaria de contact poate apărea în urma expunerii la mănuși de latex dacă o cantitate suficientă de latex pătrunde prin piele.

Stimuli nespecifici

Urticaria acută poate rezulta din stimularea „nespecifică” a mastocitelor, atunci când există degranulare a mastocitelor în absența unui alergen definit. Un exemplu este expunerea la anumite medii de radiocontrast care modifică osmolalitatea mediului în care rezidă mastocitele și poate duce la degranulare. Pacienții care dezvoltă erupții urticariene acute pot avea și alte manifestări însoțitoare ale unei reacții anafilactice sistemice, cum ar fi respirație șuierătoare, edem laringian, crampe, diaree și hipotensiune arterială.

Boli virale acute la copii pot fi asociate cu erupții urticariene care durează câteva săptămâni și apoi dispar spontan. Aceasta însoțește de obicei simptomele rinitei virale, faringitei sau bronșitei. Atunci când acestor pacienți li se administrează un antibiotic, cauza urticariei devine mai puțin clară, deoarece o reacție medicamentoasă devine o posibilitate alternativă. Dacă s-au administrat penicilină sau antibiotice înrudite, merită să se efectueze teste cutanate pentru depistarea alergiei la penicilină și/sau cefalosporine, mai degrabă decât să se facă o presupunere nefondată că copilul este „alergic la penicilină”. Hepatita B, mononucleoza infecțioasă (virusul EB) și un număr mare de paraziți helmintici pot fi asociate cu urticarie la toate grupele de vârstă.

Codeina și alte medicamente derivate din opiacee pot determina degranularea mastocitelor prin stimularea receptorilor de opiacee. Urticaria și angioedemul pot rezulta din agenți care modifică metabolismul acidului arahidonic, cum ar fi aspirina și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Aceste răspunsuri la AINS au potențialul de a fi fulminante, cu urticarie și tumefacție generalizată.

Urticaria indusă

Urticaria și/sau tumefacția induse fizic au în comun proprietatea de a fi induse de factori de mediu, cum ar fi o schimbare de temperatură sau prin stimularea directă a pielii prin presiune, mângâiere, vibrații sau lumină. Aceste urticarii sunt trecătoare, adică durează mai puțin de două ore, singura excepție fiind urticaria de presiune întârziată. Stimululul are ca rezultat eliberarea de histamină de către mastocite și nu este urmat de nicio infiltrație celulară, adică nu există o componentă de fază târzie.

Urticaria fizică

Urticaria și/sau umflătura indusă fizic au proprietatea comună de a fi induse de factori de mediu, cum ar fi o schimbare de temperatură sau de stimularea directă a pielii prin presiune, mângâiere, vibrație sau lumină.

Tulburări dependente de frig

Urticaria idiopatică la rece se caracterizează prin apariția rapidă a pruritului, eritemului și umflăturii după expunerea la un stimul rece. Localizarea tumefacției este limitată la acele părți ale corpului care au fost expuse. Atunci când se suspectează, se poate efectua un test cu cub de gheață, în care un cub de gheață este plasat pe antebrațul subiectului timp de 4-5 minute. O reacție pozitivă duce la formarea unui stup în forma cubului de gheață în 10 minute după ce stimulul este îndepărtat. Evoluția în timp a acestei reacții (adică provocarea la frig urmată de formarea stupului pe măsură ce zona revine la temperatura corpului) demonstrează că a avut loc o reacție în două etape în care expunerea la frig este o condiție prealabilă, dar formarea stupului are loc de fapt pe măsură ce temperatura crește.

O propunere pentru a explica acest fenomen este că pacienții au un autoanticorp IgE la un antigen cutanat indus de frig. A fost raportat un transfer pasiv (PK-testing) în care serul pacientului a fost injectat în antebraț așa cum s-ar putea face la un test cutanat intradermic. După 48 de ore se face un test cu cub de gheață la fața locului, iar o mică erupție cutanată reprezintă un test pozitiv. Acest lucru se făcea în era pre-HIV. Fracționarea serurilor a arătat că IgE este anticorpul patogen și nu este o crioglobulină IgE, adică nu se agregă la frig. Astfel, sensibilizarea ar putea avea loc la rece, iar eliberarea de mediatori are loc pe măsură ce celulele se încălzesc. Studiile pentru a testa această ipoteză (adică pentru a identifica un antigen cutanat inductibil la frig) au fost până în prezent negative.

Urticaria la rece localizată, în care doar anumite zone ale corpului urticariază la contactul cu frigul, a fost raportată după condiții predispozante, cum ar fi leziunile provocate de frig; a fost, de asemenea, raportată la locurile de injecții intracutanate cu alergeni, imunoterapie cu ambrozie sau înțepături de insecte.

Urticaria sistemică la rece cedează formarea de urticarie generalizată severă rezultată în urma provocării sistemice la frig care apare pe părți acoperite sau descoperite ale corpului. Simptomele nu au legătură cu exercițiile fizice sau alte activități, iar testul cu cubul de gheață este negativ.

Dermatografia dependentă de frig demonstrează formarea proeminentă de stupi dacă pielea este zgâriată și apoi răcită.

Tulburări induse de exerciții fizice

Urticaria calorică colinergică sau generalizată se caracterizează prin apariția unor mici (1 mm) zvâcniri punctiforme înconjurate de o erupție eritematoasă proeminentă asociată cu exerciții fizice, dușuri fierbinți, transpirație și anxietate. În mod obișnuit, leziunile apar mai întâi în jurul gâtului și în partea superioară a toracelui; atunci când sunt privite de la distanță, urticaria poate să nu fie percepută, iar pacientul pare înroșit. Pruritul este o caracteristică proeminentă a reacției. Treptat, leziunile se răspândesc distal pentru a implica fața, spatele și extremitățile, iar cernotele cresc în dimensiune. La unii pacienți, urticaria devine confluentă și seamănă cu angioedemul. Deși neobișnuite, pot fi observate ocazional simptome de stimulare colinergică mai generalizată, cum ar fi lăcrimare, salivație și diaree. Acești diverși stimuli au în comun faptul că sunt mediați de fibrele nervoase colinergice. Glandele sudoripare sunt un paradox; ele sunt inervate de fibre simpatice care eliberează acetilcolină. Urticaria colinergică este singura formă de urticarie în care stimulii emoționali pot, la unii pacienți, să inițieze o reacție urticariană. Un studiu sugerează că o subpopulație de pacienți prezintă anticorpi IgE la un antigen din transpirație.

Anafilaxia indusă de efort a fost descrisă pentru prima dată la o serie de pacienți la care au apărut combinații de prurit, urticarie, angioedem, respirație șuierătoare și hipotensiune ca urmare a exercițiilor fizice. Urticaria observată în cazul anafilaxiei induse de efort sunt mari (10-15 mm), spre deosebire de leziunile punctiforme mici caracteristice urticariei colinergice. Au fost descrise subtipuri de anafilaxie indusă de efort care sunt legate de alimente. Într-unul dintre acestea, urticaria este observată numai dacă exercițiul fizic are loc în decurs de 5 ore după consumul unui aliment la care pacientul este alergic. Într-un al doilea subtip, urticaria apare dacă exercițiul fizic are loc în decurs de 5 ore după ce a mâncat, dar identitatea alimentului este irelevantă.

Alte forme de urticarie sau angioedem induse fizic

Celelalte forme de urticarie sau umflături induse fizic sunt, cu excepția dermatografismului, tulburări relativ rare.

Dermatografismul

Dermatografismul, capacitatea de a scrie pe piele, poate apărea ca o tulburare izolată care se prezintă adesea ca urticarie indusă de traumatisme. Poate fi diagnosticată prin observarea pielii după ce o mângâiem cu un apăsător de limbă sau cu o unghie sunt mai cantitativ utilizând un dermografometru în care nivelul de stimulare poate fi controlat. O linie albă secundară vasoconstricției reflexe este urmată de prurit, eritem și un zvâc liniar, așa cum se observă într-o reacție clasică de tip wheal-and-flare. Este adesea o constatare izolată cu o semnificație clinică redusă. Dar dermatografismul simptomatic poate fi foarte sever și debilitant. De asemenea, poate fi confundat cu urticaria cronică spontană dacă simptomele sunt în curs de desfășurare tot timpul. Ocazional, sensibilitatea este de așa natură încât frecarea hainelor de-a lungul pielii în timpul activităților de rutină determină formarea de stupi.

Urticaria/angioedemul indus de presiune

Urticaria indusă de presiune apare de obicei la 4-6 ore după ce a fost aplicată presiunea. Pacienții se pot plânge de umflături secundare presiunii cu o piele cu aspect normal (adică fără eritem sau urticarie infiltrativă superficială), astfel încât termenul de angioedem este mai adecvat. Altele sunt predominant urticariene și pot sau nu să fie asociate cu o umflătură semnificativă. Simptomele apar în legătură cu îmbrăcămintea strâmtă; mâinile se pot umfla la activități precum ciocănitul; umflarea picioarelor este frecventă după mersul pe jos la pacienții cu funcție cardiacă normală; iar umflarea feselor poate fi proeminentă după ce au stat jos câteva ore.

Urticaria solară

Urticaria solară este o tulburare rară în care o expunere scurtă la lumină determină apariția urticariei în 1-3 minute. În mod obișnuit, pruritul apare mai întâi, în aproximativ 30 de secunde, urmat de un edem limitat la zona expusă la lumină și înconjurat de o zonă eritematoasă proeminentă cauzată de un reflex axonal. Leziunile dispar de obicei în 1-3 ore. Șase subtipuri pot fi definite pe baza lungimii de undă a luminii care inițiază o reacție. Urticaria solară de tip I și, posibil, tipul IV sunt dependente de anticorpii IgE. Protporfiria ereditară este o urticarie fotosensibilă datorată protoporfirinei IX mutante

Urticaria acvagenică

Pacienții dezvoltă mici scuame după contactul cu apa, indiferent de temperatura acesteia.

Urticarie cronică spontană și angioedem (CSU)

CSU este diagnosticată atunci când urticaria este prezentă timp de mai mult de 6 săptămâni și când s-a stabilit că un episod aparent prelungit de urticarie nu este rezultatul unor episoade recurente de urticarie acută. De obicei, nu există un aliment sau un medicament identificabil care să o cauzeze și, având în vedere incidența găsirii unui alergen alimentar ca și cauză atunci când urticaria persistă mai mult de șase săptămâni, nu se recomandă testarea cutanată sau testul RAST pentru alergia alimentară. Leziunile pot foarte mult ca formă sau dimensiune, dar sunt aproximativ circulare. Se simt oarecum indurate (nu plate) și leziunile individuale durează 12-24 de ore. Această ultimă caracteristică o deosebește, de asemenea, de urticariile inductibile, cu excepția urticariei de presiune întârziată. Angioedemul este prezent și el în aproximativ 40% din cazuri și poate afecta buzele, limba, faringele, extremitățile, dar nu și laringele, iar asfixia nu reprezintă un risc. Rata de remisiune spontană este de 65% în decurs de 3 ani, 85% în decurs de 5 ani și 98% în decurs de 10 ani.

CSU nu este asociată cu atopia, adică există o incidență crescută a dermatitei atopice, rinitei alergice sau astmului în comparație cu incidența acestor afecțiuni în absența urticariei cronice, deși nivelul IgE al acestora, ca grup, este mai mare decât cel normal. Unii pacienți prezintă dermatografie, deși aceasta este, de obicei, de grad mai slab decât în cazul dermatografismului IgE-dependent descris anterior. Dermatografismul poate crește și descrește, iar urticaria poate varia de la severă la ușoară sau poate dispărea intermitent. Aceste persoane au un număr normal de globule albe și o viteză de sedimentare a eritrocitelor (VSG) și nu au nicio dovadă de boală sistemică. CSU nu pare a fi o reacție alergică în sensul clasic, chiar dacă anticorpul IgE poate fi implicat și nu este nevoie de un alergen extern pentru a iniția sau perpetua procesul. Se diferențiază de reacțiile cutanate induse de alergeni sau de urticaria indusă fizic (de exemplu, dermatografia sau urticaria la rece) prin faptul că studiile histologice relevă un infiltrat celular proeminent în jurul venulelor mici, cu un număr crescut de mastocite.

Asocierea cu boala tiroidiană autoimună

Pacienții cu CSU au o frecvență crescută a tiroiditei Hashimoto. A fost observată o asociere cu prezența anticorpilor împotriva tiroglobulinei sau a unui antigen derivat din microsomal (peroxidază), chiar dacă pacienții sunt eutiroidieni. Incidența autoanticorpilor tiroidieni la pacienții cu urticarie cronică este de aproximativ 24%. Funcția tiroidiană și anticorpii tiroidieni trebuie să fie verificate la toți pacienții cu urticarie cronică. Nu există date care să sugereze că oricare dintre acești anticorpi sunt patogeni în ceea ce privește formarea urticariei și se crede că acestea sunt evenimente autoimune asociate, paralele.

Autoalergia

Există o incidență crescută a anticorpilor IgE la autoalergeni care ar putea avea semnificație patogenică. Pe lângă anticorpii IgG la tiroperoxidază și la tiroglobulină, menționați mai sus, există și o incidență ridicată a anticorpilor IgE antiperioxidază. Cu toate acestea, pentru a avea o semnificație patogenă, ar trebui ca antigenul tiroidian să fie prezent în piele. Atunci când s-a efectuat un screening genetic pentru orice anticorp IgE care nu este prezent la martorii normali și care este direcționat către autoantigene, a fost identificat un număr foarte mare de anticorpi. Cel mai proeminent a fost IgE anti-interleukin 27. Interleukina 27 a fost totuși găsită în piele, dar este epidermică, iar epiderma este normală la CSU. Examinarea la pacienții cu dermatită atopică ar fi de un interes considerabil.

Tratament

Tratamentul urticariei acute și al angioedemului

Identificarea alergenilor cauzali, din anamneza clinică și testele de sânge sau testele cutanate pentru anticorpi IgE specifici, va permite individului cu urticarie și angioedem să evite alergenii patogeni. În cazul în care a fost implicată o reacție la medicamente, de exemplu, AINS sau antibiotice, medicul trebuie să identifice grupuri de medicamente alternative pentru tratamentele viitoare și, dacă este posibil, să efectueze teste cutanate cu antibiotice pentru a confirma sau infirma diagnosticul de alergie specifică la antibiotice. Atacurile acute de urticarie sau angioedem pot fi tratate cu antihistaminice H1. Tratamentul cu 1% mentol în cremă apoasă poate suprima pruritul. Deoarece se pot produce wheals acolo unde îmbrăcămintea strâmtă este în contact cu pielea, trebuie recomandate haine largi. Mâncărimea este mai gravă în condiții de căldură și se recomandă o temperatură răcoroasă, în special în dormitor. În cazul în care urticaria și angioedemul au apărut în timpul unei reacții de anafilaxie sistemică, pacientului trebuie să i se prescrie un autoinjector de epinefrină pe care să îl aibă asupra sa. Foarte adesea, un episod de urticarie apare fără nicio explicație sau semnificație clinică de durată și fără niciun risc de recurență. Pacienții care nu răspund la antihistaminice pot fi tratați cu o cură descrescătoare de corticosteroizi.

Urticaria indusă fizic

Dispoziții precum urticaria la rece, urticaria colinergică (căldură generalizată) și dermatografismul pot fi tratate cu antihistaminice precum cetirizina sau loratidina. Dacă este atât de severă încât reacția la acestea este insuficientă, se pot utiliza doze mai mari decât cele normale (de exemplu loratidină sau cetirizină 10 mg de până la 4 ori pe zi). În unele cazuri, atunci când este severă, se poate încerca un anumit medicament, de exemplu, ciproheptadina 4-8 mg, de 3-4 ori pe zi, pentru tratarea urticariei la rece sau hidroxizina 50 mg de patru ori pe zi pentru urticaria colinergică. Urticaria solară (urticaria indusă de lumină) se tratează cu antihistaminice și cu creme de protecție solară, dacă sensibilitatea este la lungimi de undă u.v.. Sensibilitatea la lungimile de undă ale luminii vizibile este deosebit de dificilă, deoarece simptomele pot apărea atât în interior, cât și în exterior. Urticaria de presiune întârziată este o excepție în care simptomele seamănă mai mult cu CSU (cu care este frecvent asociată) și răspunde slab la antihistaminice. Aceasta poate fi tratată cu omalizumab sau ciclosporină. Răspunde la corticosteroizi, dar nu se recomandă utilizarea cronică.

Urticaria cronică spontană

Antihistaminicele de primă generație nu mai sunt necesare, deoarece avem alternative excelente atunci când se întâlnește rezistența la antihistaminice. Adăugarea a 25-50 mg de hidroxamină sau difendiramină la culcare poate ajuta în cazul insomniei sau al pruritului rezidual, dacă urticaria este altfel controlată astfel încât agenții suplimentari nu sunt necesari. Antagoniștii receptorilor H-2 și antagoniștii leucotrienei nu mai sunt recomandați; nu există dovezi bune de eficacitate dincolo de efectul placebo.

Când răspunsul la antihistaminice este nesatisfăcător, agentul de elecție este Omalizumab administrat sub formă de injecție subcutanată de 150 mg sau 300 mg lunar. Instrumentul UAS-7 măsoară mâncărimea și urticaria pe o scară de la 0 la 3 și se înmulțește cu 7 zile/săptămână. Astfel, un scor de 42 este maxim (cel mai rău). Este un instrument util pentru urmărirea evoluției clinice a pacienților și a fost utilizat în trei studii de fază 3, cu peste 300 de pacienți fiecare. La pacienții refractari la antihistaminice și antagoniști ai leucotrienelor s-a observat o diminuare izbitoare a simptomelor, cu un scor săptămânal de 6 sau mai puțin la aproximativ 60-70% dintre pacienți și un control complet, adică un scor de zero, la 40-50%.

Figura – Scorul simptomelor care demonstrează răspunsul la 300 mg Omalizumab față de placebo în timpul unui studiu de 6 luni.

Când terapia a fost întreruptă după un studiu de 6 luni, simptomele au recidivat, iar studiile ulterioare sugerează că nici măcar 1 an nu este suficient pentru a putea opri medicamentul și a avea un număr semnificativ care să nu recidiveze. Știm însă că reluarea tratamentului cu omalizumab după ce a avut loc o recidivă duce din nou la un control excelent al bolii. Angioedemul sau simptomele de urticarie cu presiune întârziată răspund împreună cu urticaria.

Rata de răspuns sugerează două grupuri de pacienți. Există respondenți rapizi, adică cu o săptămână (adică o singură injecție), în timp ce alții prezintă o diminuare mai lentă și progresivă a simptomelor pe parcursul a 16 săptămâni, adică 4 injecții. Nivelurile de IgE scad spre zero la scurt timp după administrare, IgE legată (la mastocite și bazofile), pare să se disocieze în prezența omalizumabului, iar receptorul IgE este downreglementat. Oricare dintre acestea sau toate acestea pot duce la desensibilizarea mastocitelor contabilizând, în funcție de ce efect predomină, subiecții cu răspuns rapid și cei cu răspuns mai lent. Atunci când răspunsul pare a fi nesatisfăcător după cel puțin 4 doze, se poate crește în continuare la 450 mg sau chiar 600 mg sau se poate reduce intervalul unei doze de 300 mg la fiecare 2-3 săptămâni. Acest lucru se bazează parțial pe experiența de comercializare și nu a fost studiat în mod oficial. Deși sunt aprobate dozele de 150 până la 300 mg, toate studiile au demonstrat o eficacitate superioară la 300 mg.

Dacă antihistaminicele tratează 45% dintre pacienți, iar omalizumab are succes la restul de 55%, se estimează că ambele medicamente ar trebui să fie eficace la aproximativ 83% dintre pacienții cu CSU. Atunci când nu se observă un răspuns la omalizumab, următorul medicament de elecție este ciclosporina. O doză tipică pentru adulți este de 200 mg și se recomandă să nu se depășească 3,5 mg/kg. Din cauza posibilelor efecte secundare asupra funcției renale și a tensiunii arteriale; pacienții sunt verificați la fiecare 4-6 săptămâni pentru BUN, creatinină, proteine în urină și tensiune arterială. Medicamentul poate fi utilizat în siguranță și majoritatea pacienților nu prezintă efecte adverse. Dacă ciclosporina este întreruptă în cazul în care se întâlnește un efect advers asupra creatininei sau tensiunii arteriale, acesta se inversează de obicei în 3 săptămâni. Monitorizarea frecventă este esențială. Eficacitatea sa este, de asemenea, de cel puțin 70%, la fel ca și cea a omalizumabului și fusese anterior medicamentul de elecție pentru pacienții rezistenți la antihistaminice. Rata de succes estimată prin angajarea celor trei medicamente în succesiune, adică după eșecul antihistaminicelor și al omalizumabului, este de 93%.

În cazul în care se întâlnește un eșec cu toate cele trei medicamente, nu există studii care să recomande ce trebuie făcut. Agenții încercați anterior care nu s-a demonstrat în mod clar că au un efect asupra bolii dincolo de efectul placebo de 25-30% includ dapsona, sulfasalazina, hidroxiclorochina, gamaglobulina IV și metotrexatul. Tacrolimas se află în aceeași categorie de medicamente ca și ciclosporina și ar putea fi o alternativă. Corticosteroizii pot fi utilizați acut, dar nu cronic, pentru episoade deosebit de severe. Patruzeci mg/zi timp de 3 doze (opriți fără o scădere treptată) va trata angioedemul. O cură mai lungă care se micșorează cu 5 mg/zi (în total 10 zile) poate fi amelioratoare temporar, în timp ce se iau în considerare agenți alternativi. Un număr mic de pacienți (anecdotic) au răspuns la omalizumab și la doze mici de ciclosporină utilizate în asociere.

Vasculita urticariană poate fi tratată în mod similar, dar se pot încerca și alți agenți (care sunt de obicei mai puțin eficace pentru CSU), cum ar fi dapsona, hipoclorochina sau colchicina. Hidroxiclorochina poate fi deosebit de utilă pentru tratamentul sindromului de vasculită urticariană hipocomplementemică. Diferitele tipuri de vasculită urticariană reprezintă mai puțin de 1% din toate urticariile cronice. Este necesară confirmarea prin biopsie cutanată. Indiciile prezenței sale sunt febra, afectarea altor organe în afară de piele, peteșii și/sau pupura sau leziuni care cicatrizează sau care durează 36 de ore sau mai mult.