Dragă redactor,

Boala cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulară (GBM) reprezintă 20% din toate glomerulonefritele rapid progresive.1 Ocazional, a fost diagnosticată la pacienți cu funcții renale normale și acești pacienți au un prognostic renal favorabil. Aici, raportăm un pacient cu boală cu anticorpi anti-GBM care a prezentat proteinurie în interval nefrotic, funcție renală normală și lipsa simptomelor pulmonare. Contrar datelor anterioare din literatura de specialitate; el a dezvoltat o boală renală în stadiu terminal (ESRD) în decurs de trei ani, în ciuda tratamentului adecvat.

Un pacient de sex masculin de 23 de ani, student universitar nefumător, s-a prezentat cu un edem bilateral minim la nivelul extremităților inferioare, prezent de două săptămâni. El nu avea hematurie macroscopică, hemoptizie sau alte simptome pulmonare. Anamneza sa medicală anterioară a fost neremarcabilă. Evaluarea de laborator a evidențiat o proteinurie de 7200mg/zi cu funcții renale normale (creatinină serică: 1mg/dL). Nivelul albuminei serice a fost de 4g/dL. Analiza de urină a arătat o proteinurie 3+ cu hematurie microscopică. Anticorpii antinucleari și anti-ADN bicatenar, serologiile HIV, hepatita B și hepatita C au fost negative. Nivelurile de complement au fost normale. Ecografia renală a fost normală. Biopsia renală a fost în concordanță cu boala cu anticorpi anti-GBM cu colorație lineară difuză IgG de-a lungul GBM, proliferare endocapilară difuză și formare de semilună celulară/fibrocelulară în 40% din glomeruli (figura 1). Numeroși glomeruli au prezentat cicatrizare segmentară. De îndată ce diagnosticul a fost confirmat cu anticorpi anti-GBM pozitivi în ser, s-a început plasmafereza și tratamentul imunosupresor. Au fost efectuate 14 ședințe de plasmafereză până la dispariția anticorpilor. După trei zile de tratament intravenos cu metilprednisolon în puls (500mg/zi), a fost menținut cu prednisolon oral (început cu 1mg/kg/zi și diminuat lent) și perfuzii intravenoase lunare de 750mg de ciclofosfamidă. După douăsprezece tratamente intravenoase cu ciclofosfamidă, creatinina serică a fost de 1,3mg/dL, albumina a fost de 3,1g/dL și excreția de proteine în 24 de ore a fost de 4g/zi. Ulterior, a fost menținut pe o combinație de prednisolon în doză mică (5mg/zi) și azatioprină (100mg/zi). Cu toate acestea, sub acest tratament, funcțiile sale renale s-au deteriorat și a trebuit să se efectueze o a doua biopsie după 18 luni, când nivelul creatininei a crescut la 2mg/dL și proteinuria la 6g/zi. Deși anticorpii serici anti-GBM și ANCA au fost negativi la acel moment, examenul histomorfologic a demonstrat o boală activă în curs de desfășurare, cu semiluni, colorare imunofluorescentă liniară pentru IgG pe GBM și leziuni cronice semnificative (figura 2). Metilprednisolonul în puls, urmat de prednisolon oral, ciclosporină și micofenolat mofetil nu au putut preveni deteriorarea în continuare a funcțiilor renale. În plus, a suferit de o infecție herpes-zoster și a trebuit să se lupte cu un abces intracranian cauzat de actinomicete. Tratamentul imunosupresor a fost întrerupt și a fost început tratamentul regulat prin hemodializă în a 27-a lună de la primul diagnostic.

Acest pacient cu boală cu anticorpi anti-GBM a prezentat o proteinurie în interval nefrotic cu funcții renale normale. În ciuda funcției renale normale la prezentare, ESRD nu a putut fi prevenită cu tratament intensiv.

Primul punct interesant despre acest pacient este reprezentat de datele clinice și de laborator la momentul diagnosticului. El a avut o prezentare neobișnuită, cu o funcție renală normală și absența simptomelor pulmonare, iar indicația biopsiei renale a fost proteinuria din intervalul nefrotic. Sindromul nefrotic izolat nu este o caracteristică clasică a bolii cu anticorpi anti-GBM, deși poate însoți ocazional funcția renală perturbată. Cauza sindromului nefrotic la acești pacienți poate fi o glomerulopatie coexistentă, care este o glomerulonefrită membranoasă în majoritatea cazurilor.2 Boala cu modificări minime,3 nefropatia IgA4 sau glomerulonefrita membranoproliferativă5 pot fi, de asemenea, asociate cu boala cu anticorpi anti-GBM. Nu a existat nicio patologie glomerulară însoțitoare la acest pacient pe baza studiilor de microscopie optică și imunofluorescență. Deși microscopia electronică nu a putut fi efectuată, lipsa de răspuns a proteinuriei la steroid și ciclofosfamidă scade posibilitatea unei boli cu modificări minime însoțitoare.

Un alt punct interesant al acestui caz este evoluția progresivă a bolii în ciuda unei funcții renale normale la început. Se știe că prognosticul acestei boli este intim dependent de nivelul inițial al creatininei.6 Pacienții cu boală cu anticorpi anti-GBM cu funcție renală normală la prezentare au prezentat în mod uniform un prognostic renal bun.7 Acest pacient a avut o deteriorare progresivă a funcțiilor renale în ciuda tratamentului imunosupresor intensiv.

Prezentarea și evoluția neobișnuită la acest pacient sunt dificil de explicat. Au fost propuse mai multe ipoteze pentru prezentările atipice în boala cu anticorpi anti-GBM. Boala este caracterizată în mod clasic de autoanticorpi circulanți împotriva domeniului non-colagenic al lanțului alfa-3 al colagenului de tip IV.8 S-a sugerat că prezența anticorpilor împotriva domeniilor non-colagenice ale lanțurilor alfa-1 și alfa-4 ale colagenului de tip IV poate duce la prezentări diferite ale bolii cu anticorpi anti-GBM.9 Un alt mecanism posibil pentru a explica prezentarea atipică a bolii cu anticorpi anti-GBM este implicarea diferitelor subclase de IgG. S-a demonstrat că anticorpii anti-GBM sunt cel mai probabil IgG1 sau IgG4 și numai IgG1 pot activa complementul.10

În concluzie, boala cu anticorpi anti-GBM se poate prezenta cu funcții renale normale și proteinurie în intervalul nefrotic, iar tratamentul adecvat poate să nu prevină ESRD la acești pacienți.

.